Хроническая почечная недостаточность (ХПН) отражает перманентную утрату функции почек, что проявляется уремией. В отличие от ОПН, часто завершающейся выздоровлением, ХПН — необратимый процесс, который может вести к формированию порочного круга с прогрессирующей потерей оставшихся нефронов.
Этиология хронической почечной недостаточности
Типичные причины ХПН — диабетическая нефропатия (28%), АГ (24%), гломерулонефрит (21%) и поликистоз почек.
Специфические причины уремического синдрома не известны. В дополнение к недостаточной экскреции почками растворенных веществ и продуктов метаболизма ХПНвызывает потерю метаболической и эндокринной функций, присущих здоровой почке. Вероятно, токсины, вызывающие этот синдром, возникают при распаде белков и аминокислот. Избыток мочевины в крови приводит, в частности, к недомоганию, анорексии и рвоте. Другие азотсодержащие компоненты и гуанидинянтарная кислота определяют дисфункцию тромбоцитов. Более крупные компоненты («средние молекулы») вызывают уремическую нефропатию. Ряд полипептидных гормонов, включая паратиреоидный гормон (ПТГ), циркулируют в высокой концентрации в крови при ХПН и обусловливают уремический синдром.
Последствия хронической почечной недостаточности
Последствия ХПН и уремия неблагоприятно влияют на клеточные функции и метаболизм, а также на объем и состав жидкостей организма. Нарушения мембранного транспорта могут нарушить функцию эритроцитов и скелетной мускулатуры. Нарушение белкового питания, неадекватное поступление пищи и гипертриглицеридемия типичны для больных ХПН, хотя содержание холестерина в крови остается нормальным. С прогрессирующей гибелью нефронов концентрационная способность больной почки ухудшается, что ведет к изостенурии, а также полиурии и никтурии. Таким образом, ограничение жидкости опасно, так как внепочечная потеря жидкости может вызвать истощение внеклеточного объема.
В ранней стадии ХПН баланс Na+ поддерживается повышением фракционной экскреции Na+, обусловленной поражением перитубулярных факторов и осмотического диуреза, вызванного сохранением растворенных веществ. В поздней стадии оставшиеся нефроны не могут обеспечить выведение нормальных количеств Na+, поэтому Na+ пищи задерживается, что ведет к АГ, гиперволемии с ЗСН и отекам. Гипонатриемия может быть вызвана чрезмерным потреблением воды, нарушением способности почек к разведению или ограничением потребления Na+. В крови нет изменений в уровнях рН, НСО3~ или Рсо (или эти изменения невелики) до тех пор, пока степень клубочковой фильтрации не уменьшится на 50% от нормы. В результате развивается метаболический ацидоз, в частности, вызванный снижением экскреции кислых продуктов обмена белков. Однако положительный баланс Н* ведет только к легкому непрогрессирующему метаболическому ацидозу. При умеренной почечной недостаточности задержка хлоридов ведет к гиперхлоремическому ацидозу (ацидоз с нормальным анионным промежутком). Задержка сульфата, фосфата и других неизмеряемых анионов при тяжелой ХПНприводит к этому виду ацидоза.
С прогрессированием поражения почек баланс фосфатов достигается снижением фракционной реабсорбции фосфатов, вызываемой повышенной секрецией паратиреоидного гормона (паратгормона); это обусловлено снижением Са2+ в сыворотке крови, в сочетании с задержкой фосфата по мере снижения СКФ. Повышенная концентрация паратгормона определяет изменения в костях, почечную остеодистрофию. Другие нарушения вызывают костные изменения, включая скелетную резистентность к паратгормону и уменьшение циркулирующих 1,25(OH)2D.
Гиперфосфатемия и гипокальциемия развиваются при снижении СКФ до 25% от нормы. Спектр нарушений, характерных для уремии, представлен в табл. 1001.
Признаки и симптомы в типичных случаях появляются поздно, когда СКФ составляет < 25% от нормы.
Таблица 1001 Последствия хронической почечной недостаточности
- Объем или состав жидкостей тела Na+ задержка или истощение, Гипонатриемия, Гиперкалиемия, Метаболический ацидоз, Гиперфосфатемия, Гипокальциемия, Гипермагнезиемия, Гиперурикемия.
- Кардиопульмональные ЗСН, Артериальная гипертензия, Перикардит, Ускорение развития атеросклероза, Пневмонит, Плеврит.
- Гематологические Анемия, Неполноценный гемостаз, Изменения лейкоцитов.
- Нервномышечные Энцефалопатия, Периферическая невропатия, Диализная деменция, Диализное нарушение равновесия.
- Желудочно-кишечные Анорексия, тошнота, рвота, Гастроэнтерит, Пептическая язва, Асцит, Дивертикулез, Вирусный гепатит.
- Эндокринные Вторичный гиперпаратиреоз, Нарушения баланса витамина D, Нарушение толерантности к глюкозе, Аменорея, Нарушения функции яичек, Импотенция.
- Кожные Зуд, Кровоподтеки (экхимозы), Гиперпигментация.
Электролитные нарушения включают гиперкалиемию в результате избыточного приема К+, антикалийуретических препаратов, развития ацидоза или олигурии. Гипермагниемия является фактором риска у больных, получающих магнийсодержащие антациды или слабительные.
В дополнение к ЗСН, отек легких может быть обусловлен повышением капиллярной проницаемости в отсутствие перегрузки объемом. Обе формы реагируют на диализ. Перикардит может быть обусловлен самой уремией или другими системными заболеваниями. У больных, получающих диализ, ускоряется атеросклероз. Нормохромная нормоцитарная анемия — результат уменьшения эритропоэза, укорочения жизни эритроцитов и, в некоторых случаях, кровопотери. Удлинение времени кровотечения, низкая активность III тромбоцитарного фактора, легкая тромбоцитопения и нарушения функции тромбоцитов могут вызывать геморрагические осложнения; самое типичное из них — кровотечение из ЖКТ. Дефекты гемостаза реагируют на эффективный диализ. Может быть полезен криопреципитат. Нарушены различные функции лейкоцитов.
Характерны энцефалопатия и периферическая невропатия, они уменьшаются после диализа. желудочно-кишечные симптомы включают анорексию, тошноту и рвоту, особенно по утрам. Мелкие язвы слизистой оболочки, пептические язвы и дивертикулит могут служить причиной кровотечения из ЖКТ. Толерантность к глюкозе снижается, благодаря резистентности к инсулину. Встречаются аменорея, нарушение функции яичек и импотенция.
Кожными проявлениями ХПН служат: уремический прурит, экхимоз, желтая гиперпигментация вследствие задержки урохромов, а также изменение цвета кожи, вызванное гемохроматозом.