Боль — наиболее частый симптом болезни. Лечение зависит от выяснения ее причин, облегчающих, пусковых и усиливающих факторов.

Организация болевых путей

Болевые (ноцицептивные) чувствительные рецепторы в коже и внутренних органах активируют нервные окончания биполярных нейронов спинальных дорсальных корешков или черепных первичных ганглиев. После синапса в спинном или продолговатом мозге перекрещенные восходящие нервные пути достигают таламуса и проецируются в коре. Непрямая полисинаптическая афферентная система соединяется со стволовой ретикулярной формацией и передает информацию интраламинарным и медиальным таламическим ядрам и лимбической системе. Передача боли регулируется на уровне дорсальных рогов через нисходящие бульбоспинальные пути, содержащие серотонин, норадреналин и некоторые нейропептиды.

Биологически активные вещества, снижающие восприятие боли, могут также уменьшать тканевое воспаление (глюкокортикоиды, НПВС, ингибиторы синтеза простагландинов), препятствовать передаче боли (наркотики) или увеличивать нисходящую модуляцию (трициклические антидепрессанты). Противосудорожные средства (фенитоин, карбамазепин) способны изменять патологическую болевую чувствительность неврогенного происхождения, например, при демиелинизации периферических нервов.

Оценка

Боль может быть соматического (кожа, глубокие ткани, суставы, мышцы) или невропатического (повреждение нервов, спинномозговых проводящих путей или таламуса) происхождения. Характеристики обоих вариантов представлены в табл. 11.

Таблица 11 Сравнительная характеристика соматической и невропатической боли

Соматическая боль

  • Болевой раздражитель очевиден.
  • Боль обычно четко локализована, висцеральная боль может иррадиировать.
  • Напоминает другую соматическую боль, перенесенную ранее.
  • Уменьшается под влиянием противовоспалительных и наркотических средств.

Невропатическая боль

  • Нет очевидного болевого стимула.
  • Часто нечетко локализуется.
  • Необычная, непохожая на соматическую боль.
  • Боль частично облегчается наркотиками.
  • Сенсорные признаки невропатической боли можно описать следующими терминами.

Невралгия: боль, распространяющаяся по единичному нерву (например невролгия тройничного нерва).
Дизестезия: спонтанное ощущение постоянной или жгучей боли.
Гипералгезия или гиперестезия: усиленная реакция на болевой стимул или прикосновение.
Аллодиния: восприятие неболевого стимула как болезненного, например, вибрация вызывает болезненное ощущение.
Гипоалгезия: сниженная болевая чувствительность.
Аналгезия: отсутствие болевой чувствительности.
Каузалгия: сильная длительная жгучая боль с нечеткими границами, сопровождающаяся расстройством функций симпатической нервной системы (нарушение потоотделения, а также кожи, сосудов, волос — симпатическая дистрофия) после повреждения периферического нерва.

Лечение

Острая соматическая боль. Обычно хорошо поддается лечению ненаркотическими анальгетиками. Наркотические анальгетики необходимы для устранения очень выраженной боли.

Невропатическая боль. Часто хроническая, лечение весьма затруднительно. Следующие препараты в сочетании с анализом факторов, усиливающих боль (депрессия, «невроз»), могут быть эффективными:

  1. Антиконвульсанты: у больных с невропатической болью и невыраженной симпатической дисфункцией; при диабетической невралгии тройничного нерва (болевой тик).
  2. Симпатолитики: у больных с каузалгией и симпатической дистрофией можно применить хирургическую или химическую симпатэктомию
  3. Трициклические антидепрессанты: фармакологическое действие снижает активность моноаминовых нейротрансмиттеров путем торможения от них повторной информации. Применяются в лечении хронической боли, постгерпетической невралгии, атипичной боли с локализацией на лице, хронической боли в поясничном отделе.

Наркотические анальгетики: рекомендуемые дозы и интервалы между введением

Название Парентеральная доза, мг Доза внутрь, мг Примечание
Кодеин 3060 через 4 ч 3060 через 4 ч Часто тошнота
Оксикодон 5–10 через 46 ч Сочетается с парацетамолом, аспирином
Морфин 10 каждые 4 ч 60 каждые 4 ч
Морфин (продленного действия) 60–180 23 раза в сутки Медленное высвобождение
Гидроморфон 12 через 4 ч 24 через 4 ч Действует короче чем морфина сульфат
Леворфанол 2 через 68 ч 4 через 68 ч Действует дольше чем морфина сульфат, хорошо всасывается при приеме внутрь
Метадон 10 через 68 ч 20 через 68 ч Отсроченный седативный эффект благодаря длительному периоду полураспада
Меперидин 75–100 через 34 ч 300 через 4 ч Слабо всасывается при приеме внутрь, нормеперидин — токсичный метаболит
Буторфанол 12 через 4 ч Интраназально
Фентанил Накожный пластырь

Хроническая боль

Диагностика часто затруднительна, больные могут испытывать эмоциональное смятение. Психотерапия в специализированном многопрофильном центре по лечению боли может дать эффект.

Некоторые факторы могут вызвать, сохранить и усилить хроническую боль:

  1. Патологическое состояние, трудно поддающееся лечению (артрит, рак, мигрень, диабетическая невропатия).
  2. Нервные факторы, вызванные соматическим заболеванием, сохраняющиеся после выздоровления (повреждение чувствительных или симпатических нервов).
  3. Психологические факторы.

Следует обратить особое внимание на анамнез заболевания и сопутствующую депрессию. Многие депрессивные больные склонны к суицидным действиям.

Лечение хронической боли

После оценки состояния больного следует предложить ему четкий план лечения, включающий конкретные и реалистичные задачи: добиться полноценного ночного сна, обрести способность ходить за покупками, возобновить работу. Для улучшения качества жизни больного может потребоваться комплексный подход: советы, медикаменты, физиотерапия, блокада периферических нервов и даже хирургическое вмешательство. Части больных понадобится госпитализация, другим поможет медикаментозное лечение.

Источник: Справочник Харрисона по внутренним болезням.