Подагра, псевдоподагра и родственные заболевания

Употребление термина «подагра» охватывает спектр нарушений, которые могут включать (в их развернутом состоянии) пять кардинальных проявлений, возникающих изолированно или в комбинации:

1. Повышение концентрации уратов в сыворотке крови.
2. Повторные приступы артрита с наличием в синовиальной жидкости кристаллов солей мочевой кислоты и лейкоцитов.
3. Появление подагрических узлов, отложений мононатрия уратмоногидрата.
4. Заболевание почек с вовлечением интерстициальной ткани и кровеносных сосудов.
5. Мочекислый нефролитиаз.

Гиперурикемия возникает в результате избыточного образования, снижения экскреции мочевой кислоты или сочетания этих двух состояний. Мочевая кислота — конечный продукт распада пуриновых нуклеотидов; таким образом, продукция мочевой кислоты тесно связана с метаболизмом пуринов и внутриклеточной концентрацией 5фосфорибозил1пирофосфата (ФРПФ), который определяет скорость биосинтеза мочевой кислоты.

Первичная гиперурикемия развивается вследствие метаболических дефектов или как результат двух врожденных дефектов метаболизма: частичной недостаточности гипоксантинфосфорибозилтрансферазы (ГКФРТ) или повышенной активности ФРПФсинтетазы.

Вторичная гиперурикемия обусловлена увеличением скорости биосинтеза пуринов, гликогеновой болезнью I типа, миело — и лимфопролиферативными нарушениями, гемолитической анемией, талассемией, некоторыми гемоглобинопатиями, пернициозной анемией, инфекционным мононуклеозом и некоторыми карциномами. Уменьшение экскреции мочевой кислоты возникает вследствие почечных причин, лечения диуретиками, рядом других медикаментов, снижения объема и конкуренции органических кислот (при кетозе голодания, диабетическом кетоацидозе и лактатацидозе).

Острый подагрический артрит — результат высвобождения кристаллов мононатриевого урата в суставное пространство, фагоцитоза этих кристаллов лейкоцитами, привлечения фагоцитов в пространство сустава и воспаления сустава, индуцированного активацией калликреина и системы комплемента, а также выделением лизосомальных продуктов и других токсинов в синовиальную жидкость.

1. Бессимптомная гиперурикемия: почти у всех больных подагрой имеется гиперурикемия, но лишь у 5% больных с гиперурикемией развивается подагра.
2. Острый подагрический артрит: обычно резко болезненный моноартрит (возможен и полиартрит), сочетающийся с лихорадкой; подагра (приступ с локализацией боли в большом пальце ноги) в итоге развивается у 90% и может быть местом первого приступа у половины больных; приступ стихает самопроизвольно на протяжении нескольких дней или недель; в течение последующего межприступного периода больные не предъявляют жалоб; острый подагрический артрит диагностируют посредством выявления характерных кристаллов мононатрия урата в суставной жидкости с помощью поляризационной микроскопии.
3. Тофусы и хронический подагрический артрит: узелковые (подагрические) отложения мононатрия урата возникают после длительного существования нелеченной гиперурикемии; обычно поражены завиток ушной раковины и противозавиток, локтевая поверхность предплечья, пяточное сухожилие; эти проявления уменьшались при эффективной антигиперурикемической терапии.
4. Нефропатия: обусловлена отложением кристаллов мононатрия урата в почечном интерстиции или обструкцией собирательной системы и мочеточника кристаллами урата.
5. Нефролитиаз.

Количественное определение в моче мочевой кислоты.

Рентгенография брюшной полости, возможно экскреторная (внутривенная) пиелография.

Химический анализ почечных камней.

Рентгенография суставов и анализы синовиальной жидкости.

Подозрение на избыточное образование мочевой кислоты, может служить показанием к определению уровней ГКФРТ и ФРПФ в эритроцитах.

• Необходимость лечения бессимптомной гиперурикемии спорна; возможно, лечение не показано, пока у больных не развиваются симптомы заболевания; показания к лечению существуют у больных с отягощенной наследственностью по подагре, а также при заболевании почек, мочекаменной болезни или в случае выделения с мочой более 1100 мг мочевой кислоты в день.
• Лечение острого подагрического приступа: колхицин 0,6 мг внутрь каждый час до улучшения самочувствия больного, развития побочных эффектов со стороны ЖКТ или повышают дозу до максимальной (6 мг); либо применяют индометацин 75 мг внутрь, затем 50 мг каждые 6 ч.
• Профилактику проводят с помощью длительного приема колхицина (12 мг в день) или индометацина (25 мг внутрь 23 раза в день); устраняя способствующие факторы (алкоголь, пищевые продукты, богатые пуринами); применяют антигиперурикемическую терапию.
• Препараты, способствующие выведению мочевой кислоты: пробеницид (250–1500 мг внутрь 2 раза в день) или сульфинпиразон (50 мг внутрь 2 раза в день, доза может быть повышена до 800 мг в день в несколько приемов).
• Аллопуринол (300 мг внутрь ежедневно) уменьшает синтез мочевой кислоты, ингибируя ксантиноксидазу.

Заболевание, вызванное отложением пирофосфата кальция и характеризующееся острым и хроническим воспалительным процессом в суставах, обычно поражает больных старших возрастных групп. Наиболее типично поражение крупных суставов (например, коленных). Отложения кальция в суставной хрящ (хондрокальциноз) могут быть распознаны при рентгенологическом исследовании.

Заболевание, вызванное отложением пирофосфата кальция, может быть разделено на три категории: 1) наследственный тип; 2) форма, связанная с метаболическими нарушениями (гиперпаратиреоз, гемохроматоз, гипофосфатазия, гипомагниемия, гипотиреоз, подагра, охроноз, болезнь Вильсона и 3) идиопатическая форма, связанная главным образом со старением.

Существует мнение, что кристаллы не образуются в синовиальной жидкости, а попадают из суставного хряща в полость сустава, где, как при подагре, фагоцитируются нейтрофилами и вызывают характерную воспалительную реакцию.

Острая псевдоподагра развивается приблизительно у 25% больных с заболеванием, вызванным отложением кальция пирофосфата; наиболее часто поражены коленные суставы, но могут быть поражены и другие суставы; воспаленные суставы — гиперемированы, припухшие, теплые и болезненные при пальпации, большинство больных имеют проявления хондрокальциноза.

У меньшей части больных в процесс вовлечены многие суставы (псевдоревматоидное заболевание). Примерно у половины больных с заболеванием, вызванным отложением кальция пирофосфата, развивается хронический процесс с прогрессирующими дегенеративными изменениями во многих суставах. У них также встречаются рецидивирующие острые приступы болезни.

Устанавливают, выявляя кристаллы кальция пирофосфатдигидрата (в виде коротких, прямых прутьев, ромбоидов и кубоидов со слабоположительным двойным лучепреломлением) в синовиальной жидкости и обнаруживая хондрокальциноз на рентгенограмме сустава.

Индометацин или другие НПВС (см. выше); инъекции глюкокортикоидов в полость сустава; колхицин не всегда эффективен.

Кристаллиндуцированный артрит может быть обусловлен отложением кристаллов кальция гидроксиапатита; описаны главным образом случаи поражения коленных и плечевых суставов. Кристаллы гидроксиапатита могут сосуществовать с кристаллами пирофосфата и должны определяться с помощью электромагнитного или рентгенологического дифракционного исследования. Рентгенологическое изображение такое же, как при заболевании, вызванном отложением кальция пирофосфата. Лечение включает применение НПВС, повторные аспирации суставной жидкости и покой пораженного сустава.

Кристаллы СаО могут откладываться в суставах при первичном (редко) или вторичном оксалозе (осложнение терминальной стадии заболевания почек). Клинический синдром такой же, как при подагре, и заболевании, связанном с отложением кальция фосфатдигидрата. Лечение предельно эффективно.