Неинвазивное лечение воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника и межпозвоночных дисков методом экстракорпорадьной сфокусированной ударно-волновой терапии (F-SWT)

В ортопедической и травматологической практике встречается ряд патологий, терапевтическое лечение которых затруднено из-за низкой эффективности традиционной консервативной терапии. К таким патологиям, в частности, относятся остеохондроз, остеопороз, спондилит, болезнь Бехтерева, дископатии и пр.

В настоящее время имеются решения лечения подобных заболеваний, в основном, традиционными методами — системное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и иммуномодуляторов, кортикостероидов, физиотерапия, мануальная терапия. Недостатками известных способов лечения являются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, надпочечников, поражение костного мозга, а также наличие рубцовых и дистрофических изменений в пораженных тканях

Так, длительный приём нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак, Мовалис, Вольтарен и пр.) приводит к повреждению слизистой оболочки желудка вследствие выраженного раздражающего действия НПВС, в тяжёлых случаях приводящего к кровотечению из верхних отделов ЖКТ и даже к прободению. Приём гормональных глюкокортикоидных препаратов (Кортизона, Преднизолона, Дексаметазона и др.) сопровождается выраженными изменениями функции надпочечников и гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, вплоть до развития синдрома Кушинга, увеличением артериального и внутриглазного давления, повышенным риском развития сахарного диабета и остеопороза. При местном применении кортикостероидов развиваются дистрофические изменения мышечной ткани, вплоть до жирового перерождения и последующего некроза с образованием рубцов. Приём цитостатиков (АЗТ, препаратов золота) приводит к угнетению функций костного мозга и дистрофическим изменениям вилочковой железы, а также снижению иммунитета.

Предлагаемый способ лечения методом экстракорпорадьной сфокусированной ударно-волновой терапии (F-SWT) достигается при реализации способа лечения воспалительно-дегенеративных патологий позвоночника и межпозвоночных дисков, который проводится в два основных этапа:

На первом этапе лечения проводят, по меньшей мере, один курс комплексной терапии, направленной на подавление воспалительной реакции поражённого участка позвоночника и купирование болевого синдрома. Комплексная терапия на первом этапе лечения включает микроволновое прогревание мышечно-связочного аппарата в пораженной области, лекарственный ионофорез, электромиостимуляцию пораженного нерва интерферентными токами, и лекарственную противовоспалительную терапию.

Микроволновое прогревание — представляет собой электромагнитное излучение между радиоволнами и инфракрасными волнами, т.е. при длине волны между 1м и 1см при частоте от 300MГц до 30 ГГц. В медицине используется три частоты и соответственно три длины микроволн: 2450 МГц (12.245 см), 915 МГц (32.79 см) и 433.9 МГц (69.14 см). В Европе используют все три частоты микроволновой терапии, в США — только первые две. Электромагнитное поле СВЧ подводится к тканям с помощью специальных излучателей направленного действия, которые представляют собой диэлектрические антенны. Излучатели используются по контактной и дистанционной методике воздействия. Энергия микроволн поглощается главным образом молекулами воды, диэлектрическая их проницаемость в связи с этим невелика. При воздействии микроволн сантиметрового диапазона диполи воды успевают повернуться полностью за одну перемену знака полярности. Поглощение их энергии происходит, прежде всего, в тканях, богатых водой. Значительна степень отражения их поверхностью кожи, учесть которую при дозировке процедуры не представляется возможным. В зависимости от толщины подкожного жирового слоя и особенностей расположения излучателя отражается от 25 до 75% энергии микроволн, в среднем около 40%. Значительно отражение их от границ раздела других тканей: кожа — подкожная клетчатка, подкожная клетчатка — мышцы. При этом возможно формирование так называемых «стоячих» волн в тканях. Они образуются при отражении волны от границы двух сред и наложении отраженной на очередную падающую волну. Такой процесс происходит многократно в одном и том же месте. По законам физики «стоячая» волна формируется в том случае, если расстояние между границами двух сред составляет более четверти длины волны. Эта ситуация может возникнуть при толщине подкожного жирового слоя более 2 см. Микроволны дециметрового диапазона примерно в 2 раза менее интенсивно отражаются поверхностью кожи. Они в меньшей степени, чем волны сантиметрового диапазона, поглощаются водой, поскольку явления резонанса диполей воды при этой частоте электромагнитного поля менее выражены. Энергия этих волн по мере проникновения в глубину тканей затухает в два раза медленнее по сравнению с сантиметровыми волнами. Прогрев тканей при СВЧ-терапии происходит на глубину 3 см. При образовании «стоячих» волн происходит значительное локальное повышение температуры ткани вплоть до ожога. Этот перегрев ткани сопровождается ощущением распирания, жжения, ломящих болей, что требует немедленного уменьшения дозы воздействия или прекращения процедуры. Неконтролируемый перегрев может возникнуть при воздействии на резко отечную ткань. Физиологическим эффектом воздействия микроволновой терапии на живой организм являются: повышение метаболической активности всех клеток, снижение вязкости во всех жидкостях, увеличение растяжимости коллагена, увеличение кровотока, эффективное воздействие на нервную систему. Терапевтический эффект действия микроволнового излучения проявляется как обезболивающий (за счет непосредственного воздействия на болевые ворота, ускоренного удаления раздражающих факторов и за счет повышения кровотока, снижения спазма мускулатуры, седативного эффекта), снижение или полное прекращение мышечного спазма благодаря прямому воздействию на веретенообразные мышечные структуры, ускорение выздоровления благодаря повышению метаболической активности, что оказывает влияние на посттравматический процесс и на течение хронического инфекционного процесса, размягчению коллагеновых тканей, рубцовых тканей и других фиброзов, лечению мышечной ткани благодаря повышению внутримышечного кровотока. С осцилляторным эффектом связано противовоспалительное действие микроволн, антиаллергический эффект, положительное влияние на иммуногенез. Несмотря на то, что действие микроволн распространяется на небольшой объем тканей, могут наблюдаться общие реакции. Они реализуются главным образом через усиление функции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: снижение артериального давления, урежение числа сердечных сокращений, замедление внутрижелудочковой проводимости в сердце. Наблюдается стимуляция синтеза некоторых простагландинов. С тепловым эффектом микроволн связаны антиспастическое болеутоляющее действие, интенсификация крово- и лимфообращения в тканях, интенсификация обмена веществ. Следует помнить, что осцилляторный и тепловой эффекты неразделимы и проявляются одновременно.

Электрофорез лекарственных веществ (лекарственный электрофорез) — это метод введения в организм лекарственных веществ в частности, гомеопатическими препаратами (Дискус композитум, Траумель, Плацента композитум) посредством постоянного электрического тока через кожные покровы или слизистые оболочки. При этом имеется сочетанное воздействие постоянным электрическим током и лекарственным веществом, в связи с чем данный метод относят к электрофармакологическому методу лечения. Лекарственный ионофорез основан на сочетании физиологического действия гальванического тока в сочетании с лекарственными средствами. В целом этот механизм можно представить следующим образом: болевые ворота производят эффект на А-дельта (быстрые) и С (медленные) болевые волокна в задних рогах спинного мозга в результате стимуляции механорецепторов (А-бета) волокон высокочастотным низкоинтенсивным электрическим током и в сочетании с выбранными медикаментами производят морфиноподобный эффект на С-волокна системы для продукции энцефалина межнервной стимуляцией А-дельта волокон болевых рецепторов, в результате чего изменяется ионный баланс вокруг клеток, ускоряется заживление кожных ран и костей, восстанавливается фиброзная ткань, повышается клеточный метаболизм и восстанавливается потенциал клеточных мембран, увеличивается микроциркуляция. Лекарственный электрофорез не сводится к простой суммации эффектов гальванического тока и лекарственного вещества. В результате их взаимодействия усиливается влияние каждого из указанных факторов, в результате этого наблюдается качественно новое воздействие. Ответная реакция зависит в первую очередь от фармакологических свойств лекарственного вещества. При поверхностно расположенных патологических процессах методом электрофореза можно создать достаточно высокую концентрацию лекарства непосредственно в очаге поражения, не насыщая им организм. Скорость движения лекарства через кожу в электрическом поле постоянного тока составляет около 1 см в час. Следовательно, за время процедуры лекарственное вещество проникает на небольшую глубину, образуя депо в коже, частично в подкожной клетчатке. Метод лекарственного электрофореза имеет ряд особенностей и достоинств по сравнению с другими способами введения лекарств: 1) дает возможность создать в патологическом очаге, расположенном поверхностно, высокую концентрацию лекарства, осуществить локальное воздействие; 2) лекарственные вещества, введенные этим способом, реже вызывают побочные реакции по сравнению с введенными энтерально и парэнтерально; 3) метод лечения безболезненный, не вызывает деформации кожи нарушений в ней микроциркуляции, отсутствует раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; 4) вводятся ионы или отдельные ингредиенты лекарственных веществ, на лечебное действие которых рассчитывают; 5)Лекарства в ионной форме проявляют свою максимальную активность; 6) Лекарственные вещества действуют на фоне изменений тканей, вызванных гальваническим током. В этих условиях эффект их более выражен, проявляется при концентрациях, которые при других способах введения мало действенны. Некоторые лекарственные вещества электрически нейтральны, имеют малую электрофоретическую подвижность, теряют свою активность под действием электрического тока. При выборе лекарств для электрофореза следует руководствоваться специальным перечнем лекарственных веществ, разрешенных к применению этим методом. В перечне указаны рекомендуемые концентрации, активный ион, полярность электрода, с которого он вводится. Вещества, имеющие сложный и разнообразный ионный состав, вводятся биполярно. Лекарственные вещества, не растворимые в воде и спирте, вводят на среде ДМСО (диметилсульфоксид, димексид), которая является универсальным растворителем. Для электрофореза ферментов (лидаза, ронидаза, трипсин, химотрипсин) применяются буферные растворы. В настоящее время используют небольшие концентрации лекарственных веществ, в основном до 5%. Постоянный электрический ток подводят к тканям с помощью электродов, накладываемых на кожу. Значительная величина сопротивления кожи приводит к тому, что почти все напряжение, подводимое к электродам, приходится на кожу. На этом участке кожи появляется ощущение ползания мурашек, легкое жжение, что связано с раздражением чувствительных нервных окончаний. Под электродами появляется гиперемия кожи, отек с набуханием всех ее слоев. Эти изменения ни в коей мере не связаны с тепловым воздействием. Механизм образования гиперемии нервно-рефлекторный. Раздражение чувствительных нервных окончаний вызывает рефлекторные реакции, имеющие местный сегментарный характер. Следствием их является расширение сосудов. Степень выраженности ответной реакции зависит от насыщенности данного участка кожи рецепторами. С соответствующих кожных зон можно воздействовать на внутренние органы через вегетативные нервные волокна и спинальные центры, вызывая в них рефлекторным путем такие же изменения, как и в коже: увеличение проницаемости мембран, интенсификацию диффузии и осмоса. Интенсивность обменных процессов в зоне воздействия увеличивается.

Электростимуляция — метод воздействия электрическим током на нервно-мышечный аппарат. При проведении электростимуляции используется постоянный по направлению импульсный электрический ток низкого напряжения (60–80 В) и малой силы (до 50 мА), импульсы различные по форме и продолжительности. Вследствие быстрого нарастания силы тока процессы диффузии и осмоса не успевают компенсировать нарушения ионной концентрации в тканях. Эти нарушения значительнее, чем при воздействии гальваническим током той же силы. Основные физиологические реакции и лечебное действие: Наблюдается выраженное раздражающее действие импульсного электрического тока. Ответная реакция на это раздражение — сокращение мышечного волокна. В момент замыкания цепи сокращение мышцы под катодом наступает при меньшей силе тока, нежели под анодом. Здоровая мышца дает при этом живые молниеносные сокращения. Возбуждение деятельности мышцы импульсным электрическим током препятствует прогрессированию реакций перерождения, сохраняет мышцу к периоду реиннервации. При электростимуляции ускоряется также и восстановление поврежденного нервного волокна. Во время проведения процедуры электростимуляции два или более электродов закрепляют на проксимальном (ближнем) или дистальном (дальнем) участках выбранной мышцы. Для достижения наилучшего проведения тока в зоне контакта электрода с кожей рекомендуется использовать специальный токопроводящий гель или самоклеющиеся электроды. Затем включается аппарат и усиливается сила проходящего тока до появления у пациента «чувства мурашек» в зоне терапии (обычно это происходит при значениях 15–20 мА). В процессе лечения может понадобиться усиление тока в два и более раз, что связано с привыканием организма к раздражению электрическим током. Процедура электростимуляции мышц дозируется: 1) по силе электрического тока (до 50 мА); 2) по форме, частоте и продолжительности импульсов; 3) по длительности процедуры (от 5 до 25 минут);4) по кратности проведения процедур (ежедневно или через день); 5) по количеству процедур на курс лечения (от 10 до 25). Ограничения в количестве процедур могут быть связаны с раздражающим действием электрического тока на кожу.

Местная и/или общая лекарственная противовоспалительная терапия заключается в проведении паравертебральной блокады поражённого отдела позвоночника. Местную противовоспалительную терапию назначают с целью ограничения воздействия лекарственного вещества на определённом пораженном участке, например при локализации воспаления в одном отделе позвоночника (шейном, грудном или пояснично-крестцовом). В качестве анальгетиков используют, в основном, Лидокаин 2%, а в качестве гомеопатических препаратов — Дискус композитум в количестве 2,2 мл от 3 до 10 инъекций, Траумель в количестве 2,2 мл от 3 до 10 инъекций, Плацента композитум в количестве 2,2 мл от 3 до 10 инъекций. В случае генерализованного воспаления, а также поражения более одного отдела позвоночника или в случае остро выраженного воспалительного процесса назначают общую противовоспалительную терапию: внутримышечное введениее нестероидных противовоспалительных препаратов НПВС (Вольтарен 75мг) два-три раза в неделю. В исключительных случаях можно рекомендовать назначение малых доз кортикостероидов (Дипроспан 5мг), доза которых для лечения шейного отдела позвоночника составит по 0.25–0.5 мг в составе паравертебральных блокад с условием, что суммарное количество введенного вещества не превысит 3мг в неделю и не более 10 мг в месяц. При лечении грудного отдела позвоночника дозу медикаментов увеличивают на 25–30% по сравнению с описанной выше терапией шейного отдела, а при лечении поясничного отдела доза увеличивается ещё на 10–15%.

Успешность проведения первого этапа лечения определяется результатами повторных рентгеновских снимков в двух проекциях, на которых определяется динамика изменения воспалительно-дегенеративных процессов. В некоторых случаях может потребоваться магниторезонансная томография (МРТ).

На втором этапе лечения применяется, по меньшей мере, один сеанс сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии, направленной непосредственно на область патологического очага в позвоночнике. Количество сеансов зависит от выраженности воспалительно-дегенеративных процессов и анамнеза заболевания, колеблясь от 4–5 в лёгких случаях (неосложненная дорсопатия, спондилит одного отдела позвоночника, остеохондроз) до 30 и более сеансов ( выраженный остеопороз, наследственная спондилоартропатия, анкилозирующий спондилоартрит). Примеры зависимости количества процедур от конкретных заболеваний приведены ниже.

Применяемый на втором этапе лечения метод сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии (метод) основан на кратковременном (0,1–0,3 секунды) приложении к области заболевания высокоэнергетической сфокусированной низкочастотной ударной звуковой волны. Для выполнения процедур необходимо использовать литотрепторы с энергией сфокусированного излучения от 50 бар и выше, например Minilith SL1 фирмы STORZ MEDICAL. Метод F-SWT кардинально улучшает местное кровообращение, разрыхляет кальциевые отложения и фиброзные очаги, являющиеся причиной воспаления и болевого синдрома. Одним из важнейших эффектов ударной волны является стимуляция развития нового микрососудистого русла в проблемной области. Теоретические аспекты F-SWT основаны на создании ударной волны с большой плотностью потока, который фокусируется на ограниченной целевой области. Это должно гарантировать, что ударные волны разовьют полную энергию исключительно в выбранном для терапии участке без причинения ущерба окружающим тканям организма. Гипербарический эффект F-SWT основан на способности акустической вибрации образовывать микрополости в тканях в результате перехода жидкости в газ и выходе его наружу. Стабилизация микроциркуляции вокруг полостей: F-SWT производит микромассаж, что очень важно при лечении отека. В острой стадии воспалительного процесса ударные волны способствует удалению гистамина из тканей и препятствует образованию других факторов риска в клетках, что связано с повышением диффузии ионов кальция через клеточную мембрану. Итогом этого процесса является снижение интенсивности воспаления в тканях. В стадии грануляции воспалительного процесса стимулируется образование фибробластов для новой сосудистой сети, а также коллагеновой системы и новой капиллярной сети. Таким образом, различные эффекты, произведённые на ткань, могут привести, например, к обратимой деформации клеточных мембран в результате механического воздействия ударных волн или стимулировать процесс заживления благодаря интенсификации метаболического процесса, что используется в случаях, наблюдаемых в ортопедической практике при лечении воспалительно-дегенеративных изменений позвоночника и межпозвоночных дисков. Параметрами, определяющими успешность экстракорпоральной терапии, в основном, являются энергия и плотность потока энергии. Эти параметры зависят от выраженности воспалительно-дегенеративных процессов, анамнеза заболевания и подбираются для каждого пациента индивидуально. Механическая или акустическая энергия ударной волны определяется амплитудой давления и её продолжительностью, акустическими свойствами среды (плотность и акустическая скорость) и пространственным распространением ударной волны. Чтобы достичь заметного эффекта в тканях, энергия ударной волны должна быть сосредоточена на точно ограниченной целевой области, где она превысит пороговые значения и произведёт терапевтическое воздействие. Считается, что ударные волны эффективны, если давление достигает 50 Бар (5 мПа) и больше. Этой зоне соответствует, так называемый, 5 мПа фокус. При этом принимается во внимание только позитивная составляющая амплитуды ударной волны, а негативным компонентом (волною растяжения) пренебрегают. Экстракорпоральную ударно-волновую терапию проводят при пороговом значении энергии, выбранном из диапазона 4–8 мПа. Как показали проведенные исследования, для достижения терапевтического эффекта при лечении шейного отдела позвоночника оптимальным является достижение порогового значения энергии в фокусе грыжи диска 4–5 мПа, для грудного отдела позвоночника пороговое значение увеличивается до 5–6 мПа, а для пояснично-крестцового отдела до 7–8 мПа. Плотность потока энергии устанавливается настройками аппарата во время проведения сеанса F-SWT, а частота импульсов (от 4 до 10 Гц) определяется врачом в зависимости от динамики эффективности проводимой терапии. В случае если пациент начинает испытывать болезненные ощущения даже при правильно сфокусированном потоке ударных волн, необходимо уменьшить их энергию на 1.0 мПа. Также можно понизить частоту импульсов на 1–2 Гц. Как показывает практика, в большинстве случаев этого вполне достаточно при относительно небольшом понижении эффективности терапии. Для достижения максимального эффекта проникновения волны в ткани организма желательно пользоваться гелевыми проводниками, например токопроводящим гелем для ультразвуковой терапии/диагностики. При этом головку излучателя F-SWT плотно прижимают к поверхности тела, медленно перемещая по поверхности таким образом, чтобы фокус излучения всегда оставался сосредоточенным в области пораженного отдела позвоночника.

Как уже было сказано выше, курс F-SWT состоит из значительного количества сеансов, от 3–5 до 30 и более. Абсолютно необходимо выполнять контрольные рентгенограммы в двух проекциях подвергающегося лечению отдела позвоночника каждые 15–20 сеансов для управления процессом регенерации. Завершение второго этапа также может сопровождаться МРТ исследованием.

Также после второго этапа дополнительно может быть проведен третий этап, который является заключительным и служит для закрепления полученного результата, а также для восстановления поражённых нервных сплетений за счет комплекса, включающего электромиостимуляцию, массаж и физические упражнения. Как показывает опыт, количество закрепляющих процедур на третьем этапе может составлять 3–5 сеансов. На третьем этапе лечения дополнительно могут быть введены внутримышечно витамины группы В и/или интраневральные инъекции гомеопатических препаратов, например Невралго 1,0 и Цель 2,0 по 1 мл 2–3 раза в неделю.

В нижеприведенной таблице сравниваются традиционные методы лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника и межпозвоночных дисков (системное назначение нестероидных противоспалительных средств, кортикостероидов, иммуносупрессоров, физиотерапия, мануальная терапия) с патентуемым методом сочетанной сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии:

^* По статистическим данным, полученным «Pain Clinic Unique methods of medical treatment» (Клиника комплексного лечения и реабилитации пациентов с болевым синдромом)

Таким образом, преимуществом метода сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии, по сравнению с традиционной терапией, является его высокая эффективность, отсутствие рубцовых и дистрофических изменений в пораженных тканях, отсутствие осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, костного мозга и надпочечников, длительный период ремиссии.

Данные выводы были сделаны по результатам 15-летнего опыта ведения более чем 30000 пациентов с различными воспалительно-дегенеративными поражениями позвоночника и межпозвоночных дисков.

Материалы: «Результаты применения сфокусированной ударно-волновой терапии при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата» M. Kravchik, Тель-Авив