Проф. Г. Кравчик. Эссенциальная спондилоартропатия как самостоятельное заболевание опорно-двигательного аппарата. Тель-Авив 2007

В медицинской литературе под понятием спондилоартропатий понимают группу воспалительно-дегенеративных заболеваний соединительной ткани, предположительно инфекционного происхождения, развивающуюся у генетически предрасположенных лиц и отличающуюся наличием в клинической картине поражения позвоночника, крестцово-подвздошных и периферических суставов.

В результате поведенных нами 20-летних наблюдений больных с патологией позвоночника и крупных суставов мы выделили заболевание, которое, с одной стороны, может быть отнесено к группе спондилоартропатий, но с другой стороны, существенно отличается от этой группы заболеваний. Мы назвали это заболевание «Эссенциальная спондилоартропатия».

На основании вышеизложенного мы считаем, что описываемое нами заболевание «эссенциальная спондилоартропатия» может быть отнесено к группе спондилоартропатий, но должно быть выделено в самостоятельное заболевание, подобно анкилозирующему спондилиту или реактивному и псориатическому артритам. Клиническая картина данного заболевания складывается из картины сакроилеита, спондилита, грыжи межпозвоночных дисков, симметричного остеоартрита крупных суставов, энтезиопатии и внесуставных поражений.

Всего мы смогли проанализировать данные о 101898 пациентах на протяжении 19 лет (с 1991 по 2010 годы). В эту группу включены пациенты, прошедшие только консервативное лечение. Среди 101898 больных анализируемой группы было 75608 женщин (74,2%), и 26290 мужчин (25,8%).

По возрасту мы распределили больных на четыре группы:

• А. Первая возрастная группа 15–25 лет — 8151 (8%).
• Б. Вторая возрастная группа 25–45 лет — 37703 (37%).
• В. Третья возрастная группа 45–65 лет — 44326 (43.5%).
• Г. Четвертая возрастная группа старше 65 лет — 11718 (11.5%).

Семейный анамнез нам удалось проследить в 11973 семьях состоящих из трех поколений (родители-дети, дяди-тети-племянники-племянницы, бабушки и дедушки). В этих семьях обследовано 25143 детей в возрасте старше 14 лет. Признаки заболевания выявлены у 21724(86,4%) из них, при этом девочек было 13990(64,4%) и мальчиков 7734(35,6%). При семейном обследовании диагноз спондилоартропатия у предков женского пола установлен у 7974(66,6%) пациентов, мужского у 1964(16,4%) и одновременно у лиц обоего пола у 2035 (17%). В семьях, где болеют только предки женского пола, обследовано 10107 детей и признаки заболевания отмечены у 8510 из них (84,2%). В семьях, где болеют только лица мужского пола обследовано 3520 детей и признаки заболевания отмечены у 1630 из них (46,3%). В семьях, где заболевание обнаружено одновременно у лиц обоего пола обследовано 11516 ребенка и признаки заболевания мы обнаружили у 9604детей (83,4%).

Приведенные данные позволяют говорить о наследственном характере заболевания, поражающего преимущественно женщин и передающегося в основном по женской линии Важно подчеркнуть, что в каждом последующем поколении признаки спондилоартропатии наблюдаются в более раннем возрасте и проявляются в более острой и агрессивной форме.

Спондилит — наиболее рано встречающееся и наиболее частое проявление этого заболевания. До начала применения в клинике таких методов диагностики как компьютерная томография (КТ) и сцинтиграфия (ПЭТ) мы разделяли спондилит на две группы: без рентгенологического подтверждения и с характерными изменениями на рентгенограммах (уменьшение межпозвоночных промежутков, наличие остеофитов и т.д.). Указанные выше методы объективного обследования (МРТ и ПЭТ) значительно расширили и углубили наше представление об этом заболевании и позволили нам выделить четыре стадии развития эссенциальной спондилоартропатии:

• 1 стадия — спондилит, не имеющий объективного подтверждения (ПЭТ и МРТ).
• 2 стадия — спондилит, подтвержденный данными ПЭТ.
• 3 стадия — дископатия, когда на МРТ выявляется различная патология межпозвоночных дисков, однако без грыжи дисков (за исключением грыж Шморля).
• 4 стадия — спондилит с характерными изменениями на рентгенограммах.

Всего проявления спондилита у пациентов с эссенциальной спондилоартропатией было выявлено у 41236 человек, из них в первой и второй возрастной группе у 25855, в третьей возрастной группе у 5616, и в четвертной возрастной группе у 9765 пациентов

Большую часть больных первой возрастной группы (7145 или 87,7%) составили в основном спортсмены, артисты танцевальных ансамблей, а так же молодые люди после больших физических нагрузок или психофизического напряжения, обратившиеся с жалобами на внезапно возникшие во время тренировок, соревнований, репетиций или выступлений сильные боли в различных областях спины, сопровождающиеся спазмом мускулатуры. Больные отмечали периодически возникающие головные боли, боли в области таза, особенно при длительном сидении и физических нагрузках, слабость, быструю утомляемость, раздражительность, плохой сон, отсутствие аппетита.

Больные второй возрастной группы, страдающие спондилитом (13094 или 34,7%) обращали внимание на боли в спине на протяжении длительного времени. Периодически нуждались в соблюдении постельного режима, часто прибегали к применению обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Неоднократно проходили лечение в физиотерапевтических клиниках и у мануальных терапевтов. В начале (первый год-два с момента начала заболевания) все указанные методы лечения приносили ощутимое и длительное (4–5 мес.) облегчение. В последующем эффективность лечебных мероприятий существенно снижалась. Сильными головными болями, на протяжении от 6 до 12 лет страдали 6334 пациента. У всех больных при обследовании отмечалась разница в уровне систолического артериального давления между правой и левой рукой. Рутинная рентгенография выявила признаки спондилита 3 степени — у 6511 пациентов второй возрастной группы (49,7%). Концентрация радионуклеида при сцинтиграфии обнаружена во всех трех отделах позвоночника у 9428 обследованных пациентов (71,9%). На основании этих исследований мы рекомендовали больным провести КТ или МРТ всех отделов позвоночного столба. Такое обследование выявило дископатию различной степени выраженности у 6922 человек(73,4%), причем у 2531 из них (36,5%) наблюдалась множественная дископатия (в двух и более межпозвоночных дисках)

В отдельную группу мы выделили 5651 (4,4%) больных второй возрастной группы с жалобами на загрудинные боли. Всех пациентов этой группы мы направляли на консультацию к врачам кардиологам. Ни у одного из этих больных патологии со стороны сердечнососудистой системы выявлено не было. Клинически на КТ или МРТ у всех была выявлена различной степени дископатия, вплоть до грыжи дисков в верхнегрудном отделе позвоночника, что и являлось причиной приступов у них сильных загрудинных болей.

Уже после 3–5 сеансов лечения боли стали возникать значительно реже, и были меньшей интенсивности, а после окончания терапии исчезли полностью. Иначе говоря, практически во всех этих случаях речь шла не о кардиалгии, а о межреберной невралгии, вызванной воспалительно-дегенеративными поражениями позвоночника.

В третьей возрастной группе диагноз спондилит был установлен у 5616 больных (12,7%). Клиническая картина характеризовалась постоянными болями в спине, невозможностью сидеть более 20–30 минут без перерыва, стоять продолжительное время, выполнять работу связанную даже с минимальными физическими нагрузками. Все это резко снижало работоспособность, ухудшало качество жизни, исключало возможность минимально активного отдыха и отражалось на психическом состоянии пациентов, вынуждая к приему антидепрессантов, обезболивающих и снотворных лекарств. Рутинное рентгенологическое обследование у всех пациентов описываемой группы выявило характерную рентгенологическую картину спондилита

Четвертую группу составили 9765 больных старше 65 лет. Пациентов этой группы отличает крайне тяжелая клиническая картина: в посторонней помощи нуждались 2129 (21,8%), ходят с трудом на костылях 596 (6,1%), передвигаются с помощью специальных приспособлений 1230 (12,6%). Все отмечали многолетнюю малоподвижность позвоночника во всех отделах. При рентгенографии позвоночника у всех больных отмечены выраженные патологические изменения: уменьшение высоты межпозвоночных пространств, остеофиты и т.д. При этом спондилит без других проявлений спондилоартропатии (грыжа межпозвоночных дисков и спинальный стеноз, остеоартроз и энтезиопатии осевого и периферического скелета) с возрастом наблюдается все реже: в первой и второй возрастной группе у 87.7%, во второй и третьей возрастной группе у 34.7% и в четвертной возрастной группе у 12.7%.

Приведенные данные позволяют утверждать, что спондилит является важной составной частью спондилоартропатии и с возрастом проходит динамику в сторону утяжеления клинической картины параллельно с тяжестью рентгенологических изменений.

Сакроилеит — тяжелое по клинической картине проявление спондилоартропатии. Мы наблюдали 2896 (2,8% от всех больных описываемой группы) пациентов с таким заболеванием. Основную группу составляли женщины 2504 (86,5%), возраст от 21 до 62 лет. Во всех случаях сакроилеит развивался на фоне спондилита.

Как правило, к нам больные обращались после первичной консультации хирургов, гинекологов, проктологов, урологов и дерматологов. Отсутствие патологии со стороны органов малого таза значительно облегчали решение проблемы дифференциальной диагностики. У всех больных на сцинтиграфии отмечена концентрация радиоактивных нуклеидов в позвоночном столбе (в основном в поясничной области) и крестцово-подвздошных сочленениях. На рутинных рентгенографиях позвоночника и таза определяются умеренно выраженные признаки спондилита у 954 (32,9%) и у всех больных в различной степени выраженного артроза крестцово-подвздошных сочленений. На КТ и МРТ поясничного отдела позвоночника у всех больных наблюдалась множественная дископатия, но без прорыва фиброзного кольца диска и образования его грыжи, а также артроз обеих крестцово-подвздошных сочленений.

Отличительными признаками при проведении дифференциального диагноза между сакроилеитом и грыжей межпозвоночных дисков являются: острое внезапное возникновение боли при грыже диска и двухсторонний характер поражения при сакроилеите, признаки нейрорадикулопатии при грыже диска, признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений при сакроилеите, вынужденная поза в постели при сакроилеите (описана выше).

Грыжа межпозвоночного диска — одно из наиболее тяжелых проявлений эссенциальной спондилоартропатии. Этот диагноз был установлен у 47248 больных (46,4%). В различных возрастных группах частота возникновения грыжи диска различна: в первой возрастной группе 9734 больных (9%), во второй 10436 (27,7%), в третей 24361 (55%) и в четвертой группе 11718.

Характерными местами локализации грыж межпозвоночных дисков являлись: шейный отдел позвоночника 13692(32%), грудной 6612 (12,9%), поясничный 21369 (44,3%) и одновременно в нескольких областях позвоночника у 5575 больных (10.8%).

Из общего числа больных с диагнозом грыжа межпозвоночных дисков, 6717 пациента (14,2%) перенесли операции в сроки от 4 месяцев до 9 лет до их обращения в нашу клинику. В сроки от 2 недель до 1,5 лет процедуру экстракции содержимого грыжевого мешка перенесли 3805 (8%). 11121 (23,6%) пациента отказались от предложенного оперативного вмешательства. 2410 больному (5,1%) было отказано в операции по состоянию здоровья (сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы, почек, сахарный диабет, ожирение и др.). Физиотерапию проходили непосредственно до обращения 38896 пациента (82,3%), из них кратковременное улучшение отметили 12019 (30,9%), остальные не почувствовали облегчение и даже отметили некоторое ухудшение в состоянии здоровья. Иглорефлексотерапию проходили 8255 пациента и определенный кратковременный положительный эффект отметили 5201 (63%). Из числа 36726 больных, не перенесших операцию или экстракцию содержимого грыжевого мешка, 8153 (22,2%) проходили лечение у мануальных терапевтов. Долгосрочного положительного эффекта не отмечено ни в одном случае.

Важно, на наш взгляд, отметить, что только 228 из 44322 (0,5%) больных с грыжей диска, находившихся под наблюдением, указали на травму (попытка поднять тяжесть, неловкое движение, удар) как на причину возникновения грыжи диска. У 15153 (34,2%) пациентов боли в спине, иррадиирущие в ногу, руку или в межреберную область возникли внезапно на фоне полного здоровья после длительного положения сидя (например многочасовое нахождение в кресле самолета или в автобусе, нахождение в неудобной позе, длительной работы с компьютером, чтения в положении лежа на боку и т.д.) В остальных случаях 28959 (65,3%) аналогичные боли возникали неоднократно в прошлом, но были менее интенсивные и проходили после нескольких дней покоя и приема обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Большинство больных этой группы неоднократно обращались за помощью к мануальным терапевтам и, как правило, чувствовали облегчение после нескольких сеансов лечения.

Анализ представленных материалов наблюдения позволил сделать вывод о том, что грыжа межпозвоночных дисков почти всегда (за исключением грыжи межпозвоночных дисков травматического генеза) возникает на фоне системного заболевания — спондилоартропатии — и рассматривать проблему грыжи межпозвоночных дисков следует в непосредственной связи с проблемой этого заболевания

Спинальный стеноз как одно из наиболее тяжелых проявлений грыжи межпозвоночных дисков, наблюдался нами у 19756 больных (19,3%). Причем, с возрастом увеличивается количество больных со спинальным стенозом: мы ни разу не наблюдали спинальный стеноз у больных в возрасте до 25 лет, за исключением случаев анатомически узкого спиномозгового канала. Спинальный стеноз не имеет отдельной четко выраженной клинической картины и выявляется только при производстве КТ или МРТ (предпочтительней последний вид обследования). Можно только отметить, что если в процессе лечения эффект наступает медленно и симптомы заболевания носят более упорный характер, есть основания подозревать у больного наличие спинального стеноза. Во второй возрастной группе он имел место у 236 больных(0,8%), в третьей — у 7712 (17,4%) и у всех пациентов четвертой возрастной группы

Остеоартроз поражает в основном суставы, испытывающие наибольшее давление веса (коленные, тазобедренные и голеностопные). В клинической картине проявления остеоартроза у впервые обратившихся пациентов первоначальными признаками являлись боли (глубинные, тупые, трудно локализуемые) в области суставов. Боли возникали после физических нагрузок (бег, особенно длительный или по пересеченной местности и по песку, длительное хождение по лестнице и т.д.) по утрам или после отдыха, а так же при изменении погоды. Боли проходили, как правило, через 10–15 минут. На этом этапе при клиническом обследовании какой-либо патологии со стороны суставов не определялось: амплитуда активных и пассивных движений была сохранена в полном объеме, не было болезненности при движениях. Обращала на себя внимание болезненность при пальпации мыщелков костей, формирующих сустав. Рентгенологическое обследование, в том числе и МРТ, также не выявили патологии. Однако сцинтиграфия обнаружила у этих больных концентрацию радиоактивных нуклидов в области эпифизов костей, формирующих сустав. Перечисленные клинические признаки, совместно с данными сцинтиграфии, позволяют определить это состояние как предартрозную стадию остеоартроза.

Всего остеоартроз мы наблюдали у 65590 из 101898 наблюдаемых нами пациентов (64,4%) Доартрозная стадия остеоартроза отмечена нами у 9199 обратившихся (14%). Поражение одного сустава наблюдалось только у больных с предартрозной стадией остеоартроза: у 183 из 9199 больных (2%).У всех остальных поражение суставов было симметричным, а у56044 из них — множественным (85,4%). Следует подчеркнуть, что стадия остеоартроза в различных суставах у одного и того же больного часто была различной. Этим обстоятельством мы и объясняем тот факт, что при ранней диагностике остеоартроза (доартрозная стадия) в отдельных случаях наблюдался моноартроз — поражение симметричного сустава еще не проявилось.

Артроз височно-нижнечелюстного сустава наблюдался нами у 347 больных (0,34%), причем только у больных в возрасте до 45 лет. Все больные на протяжении длительного времени безуспешно лечились у стоматологов. У всех больных этой группы наблюдались выраженные явления спондилита в шейном отделе позвоночника.

Из внесуставных поражений при спондилоартропатии у больных описываемой группы мы отметили: синусит, невралгию тройничного нерва, нейропатию и ангиопатию.

Синусит имел место у 7831 больного (7,6%). С возрастом частота развития этого заболевания возрастает. Так у больных в возрасте до 25 лет синусит отмечен у 2,4%, в возрасте до 45 лет у 6,2%, в возрасте до 65 лет у 10,8% и у больных старше 65 лет у 17,8%

Невралгия тройничного нерва наблюдалась у 218 больных описываемой группы (0,3%), причем только у больных третей и четвертой возрастных групп; у 52 больных третей (0,14%) и в 12 раз чаще у больных четвертой группы 166 (1,7%). У всех пациентов, страдавших синуситом и невралгией тройничного нерва, наблюдались выраженные изменения (дископатии и грыжи дисков) в шейном отделе позвоночника.

Нейрорадикулопатия, как осложнение грыжи межпозвоночных дисков, по данным ЭМГ и клиническим наблюдениям имела место у 64 из 734 (8,7%) больных первой возрастной группы, у 4215 из 10436 (17,3%) второй группы, у 14445 из 24361 (40,4%) третьей и у всех пациентов четвертой группы.

На этом фоне ангиопатия по данным клинических наблюдений, реовазографии и доплерографии имела место у 21 больного (0,07%) второй, у 2658 (7,2%) третьей и у всех больных четвертой возрастных групп. У больных в возрасте до 25 лет ангиопатию мы не наблюдали.

Энтезиопатия осевого и периферического скелета в обследованной нами группе больных проявлялась в таких заболеваниях как эпикондилит, пяточная шпора и карпальный туннельный синдром. Эпикондилит был диагностирован у 2345 (2,3%) и пяточная шпора у 2446 (2,4%) пациентов. Заболевания примерно в равной степени наблюдались у больных всех возрастных групп. У больных, страдающих пяточной шпорой, наблюдался сакроилеит или спондилит поясничного отдела позвоночника, у больных с эпикондилитом имел место спондилит.

1. Грыжа межпозвоночных дисков в большинстве является частным проявлением общего системного заболевания.
2. Заболевание это затрагивает межпозвоночные, крестцово-подвздошные и крупные суставы, что позволило нам обозначить его как Эссенциальная Спондилоартропатия. Кроме того, заболевание поражает также придаточные пазухи носа, места выходов веточек тройничного нерва и височно-нижнечелюстные суставы.
3. Заболевание носит четко выраженный семейный характер, что позволяет с большой долей вероятности предположить генетическую предрасположенность.
4. Заболевание значительно чаще поражает женщин и передается преимущественно по женской линии наследственности.
5. Симптомы заболевания появляются в молодом возрасте (примерно с 15 лет) и с возрастом тяжесть их возрастает.
6. На ранних этапах (в возрасте до 21 года) диагноз нередко может быть установлен только на основании клинической картины заболевания. В настоящее время объективные данные для диагностики этого заболевания неизвестны.
7. В более позднем периоде (старше 21 года) появляются объективно подтвержденные данными сцинтиграфии изменения в межпозвоночных суставах и межпозвоночных дисках (дископатия), крестцово-подвздошных сочленениях, придаточных пазухах носа, височно-нижнечелюстных суставах.
8. С возрастом на фоне дископатии по нашим наблюдениям у лиц не моложе 21 года возникают в начале единичные грыжи межпозвоночных дисков, а по мере взросления — множественные грыжи дисков различной величины и спинальный стеноз.
9. Поражение крупных суставов так же начинается в молодом возрасте (15–25 лет) и также проявляется только при клиническом обследовании, и на данном этапе нет возможности подтверждения диагноза объективными данными. С возрастом увеличивается тяжесть патологических изменений в суставах.

Автор: Лауреат Государственной премии МССР в области науки и техники профессор Григорий Кравчик, Тель-Авив 2007