Гонококковые инфекции
Этиология
Гонорея — инфекция цилиндрического и переходного эпителия, вызывается Neisseriagonorrhoeae, парными грамотрицательными кокками.
Эпидемиология
В США гонорея является наиболее распространенным заболеванием, передающимся контактным путем. Его частота снизилась с максимального уровня 473 случая на 100 000 населения в 1975 г. до 277 случаев на 100 000 в 1990 г. Заболеваемость гонореей и ее распространенность зависят от возраста, пола, сексуальной ориентации, расы, социальноэкономических условий, супружеского статуса, области проживания (сельская местность или город) и образовательного уровня. Наиболее высока заболеваемость среди мужчин, но среди больных преобладают женщины. Обычно распространяется носителями, у которых отсутствуют существенные симптомы болезни.
Клинические проявления
Мужчины. После контакта уретрит развивается через 27 сут, возникают гнойные выделения из уретры (90–95%), дизурия, эритема наружного отверстия мочеиспускательного канала. В эру антибиотиков осложнения (эпидидимит, простатит, паховый лимфаденит, обусловленный N. gonorrhoeae) являются редкостью. У мужчингомосексуалистов гонорея прямой кишки проявляется аноректальной болью, зудом, тенезмами и слизистогнойными, часто с кровью, выделениями из кишки. Гонорея глотки у мужчин и женщин часто протекает бессимптомно.
Женщины. Острая неосложненная гонорея часто вызывает дизурию, увеличение отделяемого из влагалища в результате экссудативного эндоцервицита, количественные и качественные нарушения менструальной функции и дискомфорт в аноректальной области. Распространение инфекции с эндоцервикальной зоны на маточные трубы происходит сразу после начала или в ходе очередной менструации, по крайней мере, у 15% больных, что вызывает острый эндометрит, а затем острый сальпингит — главные осложнения гонореи. Распространение инфекции на верхние отделы живота может вызвать перигепатит (синдром ФитцаХьюКуртиса) с право- или двусторонней болью в верхних квадрантах живота, болезненностью при пальпации, а иногда шумом трения печени. Острое одностороннее воспаление бартолиновых желез влагалища часто связано с гонореей. Бессимптомная гонококковая инфекция у женщин поражает (в порядке снижения частоты) эндоцервикальную зону, уретру, анус, глотку.
Хламидиальная инфекция
Инфекция половых путей, вызванная Chlamidia trachomatls
Эпидемиология
Число известных случаев инфекции половых путей, вызванных С. trachomatis, продолжает расти и достигает в среднем 34 млн. случаев в год. Одновременное инфицирование С. trachomatis отмечается у 30–50% женщин с цервикальной гонореей и у 25% гетеросексуальных мужчин с гонококковым уретритом.
Клинические проявления:
- а) Негонококковый и постгонококковый уретрит. Эти Диагнозы относятся, соответственно, к больным с симптоматикой уретрита, у которых нет гонококковой инфекции, и к тем, у кого симптомы появляются спустя 23 нед после лечения гонококковой инфекции однократным назначением препарата. Ь. trachomatis вызывает 2550% случаев уретрита у мужчингетеросексуалов, для гомосексуалистов это менее значимо.
- Эпидимит С. trachomatis — главная причина эпидидимита у гетеросексуаловмужчин моложе 35 лет в США (70% случаев). Мужчины предъявляют жалобы на одностороннюю боль в области мошонки, лихорадку, боль при пальпации придатка яичка или его отек. Следует исключить возможность заворота яичка.
- Синдром Рейтера. Симптомы, составляющие синдром: конъюнктивит, уретрит (а также цервицит у женщин), артрит, характерные слизистогнойные выделения. С. trachomatis выделяют из уретры у 70% мужчин с синдромом Рейтера и сопутствующим уретритом.
- Проктит. Эта инфекция отмечается прежде всего у мужчингомосексуалистов (пассивных), практикующих анальные половые сношения, или у женщин. Больные жалуются на умеренно выраженную боль в прямой кишке, слизистые выделения, тенезмы и спорадические кровотечения.
- Слизистогнойный цервицит. Воспаление цилиндрического и поверхностного эпителия в цервикальном канале у женщин — наиболее частый синдром при болезнях, передаваемых половым путем. Слизистогнойный цервицит может быть предвестником воспалительного заболевания таза, он чаще всего вызывается С. trachomatis и иногда N. gonorrhoeae.
Диагностика
Золотой стандарт диагностики — выделение С. trachomatis из клеточной культуры. Поскольку возбудитель проникает внутрь клетки, материал для культуральных исследований должен включать эпителиальные клетки. Также применяются методы антигенной диагностики и гибридизации нуклеиновых кислот.
Лечение
Доксициклин (100 мг 2 раза в сутки внутрь) или тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки внутрь) в течение 7 дней при неосложненной инфекции половых путей или 14 дней при осложненной инфекции (эпидидимит). Азитромицин (1 г внутрь однократно) эффективен при неосложненной хламидиальной инфекции и целесообразен, когда дальнейшее наблюдение мало вероятно. Офлоксацин (300 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней) также эффективен. Все эти препараты весьма дороги. Беременным назначают основание эритромицина (500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 10–14 дней). Должны быть выявлены сексуальные партнеры, лечение которых проводят независимо от наличия симптомов.
Паховый лимфогрануломатоз
Этиология
Инфекция, передаваемая половым путем, вызываемая Lсеровариантами С. trachomatis.
Клинические проявления
Первичное поражение гениталий отмечается менее чем у 1/3 гетеросексуальных мужчин с паховым лимфогранулематозом и еще реже у женщин. Поражение обычно невелико, безболезненно и в течение нескольких дней заживает без образования рубца. У женщин и мужчингомосексуалистов инфекция, первично расположенная в анальной области или в прямой кишке, обычно развивается после анального полового акта. Вслед за этим возникает воспаление регионарных лимфатических узлов. Паховый синдром — наиболее типичное проявление заболевания у гетеросексуальных мужчин и характеризуется болезненной паховой аденопатией, начинающейся через 26 нед после полового контакта. В 2/3 случаев аденопатия односторонняя. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся напряженными, флюктуируют и нагнаиваются. Воспаление распространяется на покрывающую их кожу с формированием гнойных свищей. У гомосексуалистов специфический проктит проявляется аноректальной болью, слизистогнойными и кровянистыми выделениями из прямой кишки и тенезмами. Другие симптомы, сопровождающие регионарную лимфаденопатию: лихорадка, озноб, головная боль, менингизм, анорексия, миалгия, артралгия. Системные осложнения редки и проявляются артритом со стерильным выпотом, асептическим менингитом, менингоэнцефалитом, конъюнктивитом, гепатитом и узловатой эритемой.
Диагностика
Штаммы хламидий, вызывающих паховый лимфогранулематоз, могут быть выделены из лимфатических узлов или прямой кишки, гораздо реже из уретры или цервикального канала. В диагностике пахового лимфогранулематоза серологическое исследование более эффективно, чем при других проявлениях инфекции С. trachomatis.
Лечение
Содержимое бубонов с флюктуацией следует аспирировать через участки неизмененной кожи. Рекомендуется лечение тетрациклином (500 мг 4 раза в день внутрь) как минимум в течение 14 дней.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
Этиология
Первые эпизоды острых ВЗОМТ обычно вызваны патогенной флорой из цервикального канала (при передаче инфекции половым путем), конкретно — N. gonorrhoeae и (или) С. trachomatis. Эти возбудители реже выявляются при повторных эпизодах острого ВЗОМТ и у больных с внутриматочными спиралями.
Эпидемиология
Число случаев ВЗОМТ в США уменьшилось по сравнению с серединой 70х годов. К факторам риска относят молодой возраст, сальпингит, недавний вагинальный душ, а также применение внутриматочных спиралей.
Клинические проявления
Нетуберкулезный сальпингит. Симптоматика определяется фазой развития инфекционного процесса, поэтому клиническая картина колеблется от цервицита (дизурия или поллакиурия вследствие уретрита) или проктита (боль в аноректальной области, тенезмы, выделения из прямой кишки или . кровотечение) до эндометрита (боль в средних отделах живота, кровотечение из влагалища), сальпингита (двусторонние боли в нижних отделах живота и в тазу) и перитонита (тошнота, рвота и усиливающаяся боль при пальпации живота). Аномальное маточное кровотечение предшествует болям в животе или сочетается с ними у 40% женщин с ВЗОМТ; симптомы уретрита отмечены у 20% больных. Гонококковая и хламидиальная инфекции сопровождаются проктитом достаточно часто. При исследовании в зеркалах слизистогнойный цервицит отмечен у большинства больных с любой из перечисленных инфекций. Бимануальное исследование выявляет болезненность при смещении шейки, в области основания матки и при пальпации придатков. Появление симптоматики сальпингита, обусловленного хламидиальной или гонококковой инфекцией, совпадает с менструациями. ВЗОМТ на фоне внутриматочных спиралей относительно безболезненны.
- Туберкулезный сальпингит. В отличие от нетуберкулезного, его чаще обнаруживают у женщин более старшего возраста, в 50% случаев после наступления менопаУЗЫ. Обычные симптомы: патологическое вагинальное кровотечение, боли и бесплодие.
- Першепатит. Симптомы появляются у 3–10% больных с острым ВЗОМТ и включают боль в верхних отделах живота и болезненность при пальпации правого верхнего квадранта. Перигепатит (синдром ФитцаХьюКуртиса) ранее связывали исключительно с гонококковыми ВЗОМТ, но теперь доказано, что его причиной может быть и хламидиальный сальпингит.
- Периаппендицит. Аппендикулярный серозит без вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки кишки может развиться как осложнение гонококкового или хламидиального сальпингита.
Диагностика
Лапароскопия — наиболее специфичный метод диагностики острого сальпингита и позволяет получить материал для культуральных исследований, что может быть использовано для бактериологической диагностики. Обнаружение гранулем при биопсии эндометрия подтверждает диагноз туберкулезного сальпингита
Лечение
В стационаре наиболее часто применяются две схемы терапии:
- доксициклин (100 мг 2 раза в сутки внутривенно) + цефокситин (2 г через 6 ч внутривенно) или цефотетан (2 г через 12 ч внутривенно);
- клиндамицин (900 мг через 8 ч после нагрузочной дозы 2 мг/кг внутривенно).
Парентеральное введение лекарств продолжают еще 48 ч после исчезновения симптомов болезни, после чего назначают доксициклин (100 мг 2 раза в сутки внутрь), чтобы завершить 14дневный курс. При амбулаторной схеме лечения комбинируют однократное введение цефтриаксона (250 мг внутримышечно) с последующим назначением доксициклина (100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней). Альтернативный вариант амбулаторного лечения, применяющийся пока недостаточно широко, включает офлоксацин (400 мг 2 раза в сутки внутрь) + метронидазол (500 мг 2 раза в сутки внутрь) или клиндамицин (450 мг 4 раза в сутки внутрь) на протяжении 14 дней. Необходимо выявлять и лечить сексуальных партнеров.
Сифилис
Этиология
Сифилис — хроническая системная инфекция, вызываемая спирохетой Treponema pallidium.
Эпидемиология
Почти все случаи заболевания вызваны сексуальным контактом с зараженным партнером, более редкие варианты инфицирования: несексуальные контакты, внутриутробное заражение, заражение при гемотрансфузии. Число зарегистрированных случаев сифилиса в год в США возросло между 1986 и 1990 г. на 97% (до 134–225). Группа высокого риска заболеваемости сифилисом идентична группе с высоким риском заболеваемости ВИЧ-инфекцией. С 1977 по 1982 г. наиболее высокая частота раннего сифилиса в США отмечена у гомо- и бисексуальных мужчин. В связи с изменениями в сексуальной практике, вызванными СПИДом, сейчас группой наибольшего риска по сифилису являются черные гетеросексуальные мужчины и женщины, преимущественно проживающие в городах. Распространенность врожденного сифилиса определяется числом женщин, зараженных этой инфекцией.
Клинические проявления
Инфекция характеризуется чередованием эпизодов активного развития заболевания и периодов латентного течения. Условно течение сифилиса разделяют на стадии.
Первичный сифилис. Первичный сифилис в типичном случае выглядит как шанкр — безболезненная папула, которая эрозируется и уплотняется. Шанкр располагается на половом члене у гетеросексуальных мужчин, на шейке матки или половых губах у женщин, часто в прямой кишке, во рту или на наружных гениталиях у гомосексуалистов. У женщин и мужчингомосексуалистов шанкр может быть незаметен. Спустя 1 нед после появления шанкра у больного возникает двусторонняя паховая аденопатия с твердыми безболезненными узлами без нагноения. Шанкр обычно подвергается заживлению в течение 4–6 нед, лимфаденопатия персистирует месяцами.
Вторичный сифилис. Проявления вторичного сифилиса варьируют довольно широко, они включают очаги на коже, лимфаденопатию и общие симптомы. Сначала кожная сыпь выглядит как бледнорозовые или красноватые макулы, которые могут быть не замечены, затем они сменяются папулами, в дальнейшем напоминающие пустулы. Часто они расположены на ладонях и подошвах. В участках тела с повышенной потливостью папулы увеличиваются, образуя грязные, розовые или серобелые очаги, так называемые широкие кондиломы, которые очень заразны. В эпизодах обострения вторичного сифилиса доминируют именно эти проявления. Слизистые бляшки, представляющие собой поверхностные слизистые эрозии, отмечены у 10–15% больных. Общие проявления могут предшествовать или сопутствовать другим признакам заболевания и включают ангину (15–30%), лихорадку (5–8%), похудание (2–20%), плохое самочувствие (2–5%), анорексию (2–10%), головную боль (10%), менингизм (5%). Острый менингит отмечен лишь у 12% больных, но содержание белка или лейкоцитоз в ликворе повышены у 30% и более больных. К нехарактерным осложнениям вторичного сифилиса относятся гепатит, нефропатия, расстройства ЖКТ, артрит, периостит и иридоциклит.
Латентный сифилис. Диагноз латентного сифилиса ставят, если у больного обнаружен положительный результат исследования на специфические антитела при отсутствии физикальных данных и нормальном ликворе. Ранний латентный сифилис охватывает период в течение одного года после заражения, поздний латентный сифилис — свыше года после заражения.
Поздний сифилис (третичный). Нейросифилис. Начало нейросифилиса включает следующие клинические варианты: менингеальный сифилис (через 2–20 мес после заражения, обычно в течение первого года), менингососудистый сифилис (в среднем спустя 7 лет), генерализованный парез (спустя 20 лет) и tabes dorsalis. Симптомы менингеального сифилиса: головная боль, тошнота, рвота, напряжение мышц шеи, парез черепных нервов, судороги и изменение психического статуса. Менингососудистый сифилис характеризуется симптоматикой инсульта в бассейне средней мозговой артерии, чему часто предшествуют головная боль, головокружение, бессонница и психопатологические феномены. Общий парез включает изменение личности, эффективность, гиперрефлексию, глазные симптомы, нарушения восприятия, изменение речи и интеллекта. Сухотка спинного мозга (tabes dorsalis) проявляется как атаксическая «широкая» походка и пошатывание, больной при ходьбе сначала ступает на пятки; парестезии, дизурия, импотенция, арефлексия, потеря ощущения положения тела, глубокие боли, нарушения ощущения температуры, что отражает процессы демиелинизации задних столбов спинного мозга. Суставы Шарко (трофическая дегенерация суставов) могут быть следствием потери болевой чувствительности. Синдром Аргайлла Робертсона (при генерализованном парезе и спинной сухотке) включает уменьшение и изменение формы зрачка с сохранением его реакции на аккомодацию и отсутствием реакции на свет.
Сифилис сердечнососудистой системы. Симптомы появляются спустя 10–40 лет после инфицирования. Осложнения со стороны сердечнососудистой системы включают сифилитический аортит, аортальную регургитацию, мешотчатую аневризму (в частности, в восходящем и поперечном отделах дуги аорты), стеноз устьев коронарных артерий. Сифилитическая аневризма аорты расслаивается редко.
Гуммы — наиболее частые проявления позднего доброкачественного сифилиса (гумма или гранулематозное воспаление с центральным некрозом) располагаются на коже, в костях, в ротовой полости, в верхних дыхательных путях, гортани, в печени и желудке.
Диагностика
Для установления диагноза главными являются серологические тесты, направленные на обнаружение трепонемных и нетрепонемных факторов. Нетрепонемные тесты включают реакцию Вассермана и осадочные пробы и используются для первоначального скрининга. Результаты их становятся отрицательными по мере лечения. Трепонемные тесты используют для подтверждения диагноза сифилиса (положительные) или для подтверждения истинности ложноположительного результата нетрепонемного теста (отрицательные). Эти тесты (флюоресцентный тест абсорбции трепонемных антител, микрогемагглютинационный тест бледных трепонем, тест иммобилизации трепонем) остаются положительными даже после лечения. Исследование в темном поле применяют для оценки кожных поражений. Результат расценивают как отрицательный, когда в течение трех дней подряд получены отрицательные результаты. Для применения в условиях врачебного офиса разработаны прямые иммунофлюоресцентные методы, а также варианты иммуноферментного анализа (ELISA) на основе моноклональных антител.
Больных с неврологическими симптомами и нелеченным сифилисом неизвестной давности или, если срок болезни больше 1 года, обследуют на нейросифилис. Так же поступают с больными, у которых нетрепонемные серологические тесты остаются положительными свыше 1 года. Необходимо исследовать ликвор, наиболее частыми признаками служат плейоцитоз и повышенное содержание белка. Положительный результат реакции Вассермана и осадочных проб с ликвором диагностически значим, но слабо специфичен. Есть данные, что у ВИЧ-инфицированных больных сифилисом в большем проценте случаев наблюдается картина нейросифилиса. Некоторые медицинские учреждения рекомендуют оценивать состояние ликвора у всех ВИЧ-инфицированных больных сифилисом. Больным с ВИЧ-инфекцией серологические тесты на сифилис проводят обязательно в плановом порядке. Соответственно, больным с недавно установленным диагнозом сифилиса необходимо рекомендовать обследование на ВИЧ-инфекцию.
Гербетические инфекции (Herpes simplex)
Клинические проявления
Лихорадка, головная боль, недомогание, одновременно местная боль, зуд, дизурия, выделения из влагалища и уретры, болезненная паховая лимфаденопатия — все это характеризует первичную инфекцию половых путей вирусом простого герпеса (ВПГ-). Местные проявления: везикулы, пустулы или болезненные эритематозные изъязвления. Более чем у 80% женщин при первом эпизоде инфекции поражена шейка матки или уретра. Рецидив инфекции в течение 12 мес отмечается у 90% больных с ВПГ-2 и у 55% больных с ВПГ-1. Оба варианта ВПГ- могут поражать прямую кишку и перианальную область.
Диагностика
Диагноз ставят клинически или делают соскобы основания везикул и окрашивают их по Романовскому-Гимзе (препарат Tzanck), чтобы обнаружить многоядерные гигантские клетки. Окончательный диагноз ставится после выделения вируса на культуре тканей.
Мягкий шанкр
Эпидемиология
Изъязвление половых путей, вызываемое Haemophilus ducreyi, распространено во всем мире, чаще встречается в тропических странах; в США частота инфекции снижается.
Клинические проявления
Инфекция ведет к появлению в половых путях множественных язв с подрытыми краями без индурации. Язвы всегда болезненны. Более чем у ’/2 больных язвы сопровождаются односторонней паховой лимфаденопатией. Нагноившиеся узлы могут вскрываться с образованием паховых нагноившихся язв.
Диагностика
Для культуральных исследований необходимо брать образцы материала с основания и краев язвы. Положительные результаты культуральных исследований отмечаются реже при аспирации содержимого паховых бубонов.
Лечение
Эффективен эритромицин (500 мг 4 раза в день внутрь в течение 7 дней). Меньше опыт применения двух альтернативных методик: цефтриаксон (250 мг внутримышечнооднократная доза) и допа (бисептол) по 1 таблетке (480 мг) 2 раза в сутки внутрь в течение 5–7 дней.
Венерическая гранулема (Донованоз)
Эпидемиология
Донованоз как причина пахового изъязвления в США встречается редко.
Клинические проявления
В большинстве случаев симптомы возникают в течение 30 дней после полового контакта. Сперва образуются папулы, они изъязвляются и превращаются в безболезненную, несколько приподнятую над окружающими тканями, зону рыхлой грануляционной ткани мягистокрасного цвета. С присоединением вторичной анаэробной инфекции возникает локальная боль, выделяется зловонный экссудат. Заболевание протекает хронически; часто проходят месяцы, прежде чем удастся подобрать адекватное лечение. Обычно поражена паховая область; в результате диффузного внутрикожного и подкожного отека возникают «псевдобубоны», называемые так, поскольку регионарные лимфатические узлы вовлечены в процесс незначительно.
Диагностика
Диагноз устанавливают при исследовании мазковотпечатков, приготовленных из материала, полученного пункционной биопсией грануляционной ткани с периферии очага поражения.
Лечение
Обычно применяют внутрь тетрациклин (2 г/сут), эритромицин (500 мг 4 раза в сутки) или бисептол (480 мг, 2 раза в сутки). Лечение продолжают до полного исчезновения проявлений заболевания.
Папилловирус человека (ПВЧ)
Папилломавирусы человека относятся к семейству паповавирусов (Papovaviridae) и не имеют оболочки. Данное семейство вирусов поражает клетки эпителия кожи и слизистых оболочек.
Клинические проявления
Инфекция протекает бессимптомно, вызывает образование бородавок или связана е различными доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы, или венерические бородавки) передаются половым путем, инкубационный период 16 мес, они образуются на коже и поверхности слизистых оболочек наружных гениталий и перианальной области. Папиломавирусы человека часто сочетаются с дисплазией и карциномой шейки матки, а также с плоскоклеточной карциномой и дисплазией полового члена, влагалища, анальной области и вульвы. ПВЧ 6го и 11го типов наиболее часто ведут к образованию остроконечных кондилом, а типы 16 и 18 чаще обнаруживаются при дисплазии и карциноме половых путей.
Диагностика
Отчетливо видимые бородавки гениталий несложно идентифицировать клинически. Для оценки поражения влагалища и шейки матки обязательна кольпоскопия. При исследовании мазковсоскобов со слизистой оболочки шейки матки по методу Папаниколау обнаруживают цитологические признаки ПВЧ; при персистирующих или атипичных признаках проводят гистологическое исследование биоптатов.
Лечение
Безопасных и эффективных методов лечения заболевания нет, в то же время оно может исчезнуть спонтанно. Применяются: криохирургия, аппликация едких веществ, электрокоагуляция, удаление хирургическое и лазерное. Местно применяют антиметаболиты, например, 5фторурацил. В США получены лицензии на методы с введением аинтерферона в зону поражения.
