Миелопролиферативные заболевания

Нарушения деятельности стволовых клеток, характеризующиеся автономной пролиферацией одного или более ростков гемопоэза (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного) в костном мозге; результатом чего является избыточное количество клеток в периферической крови и, в некоторых случаях, печени и селезенке (экстрамедуллярный гемопоэз). Различают четыре типа нарушений.

Хронический миелоидный (гранулоцитарный) лейкоз (ХМЛ)

Характеризуется спленомегалией и лейкоцитозом (в типичных случаях число лейкоцитов равно 50 000–200 000) с широким спектром как предшественников гранулоцитов, так и зрелых гранулоцитов в крови. Сочетается с характерной хромосомной аномалией (Филадельфийская хромосома, а 9;22 транслокация). Различают две фазы заболевания — хроническая, относительно безболезненная, длится 2–3 года, впоследствии переходит в властную фазу, напоминающую острый лейкоз, обычно быстро завершающуюся летальным исходом.

Лечение. В хронической фазе терапия цитостатиками (бусульфан, гидроксимочевина) и (или) интерфероном может регулировать количество гранулоцитов, однако не является радикальной; трансплантация костного мозга излечивает некоторых больных.

Polycythemia vera

Polycythemia vera (истинная полицитемия) — нарушение, проявляющееся избыточным образованием эритроидных клеток и ведущее к повышению гемоглобина и гематокрита в крови. Чрезмерную продукцию лейкоцитов и тромбоцитов также наблюдают более чем у 1/2 больных. Увеличение эритроцитарной массы ведет к повышению объема и вязкости крови.

Клинические проявления зуд, плетора лица, ретинальная венозная гиперемия, ухудшение мозгового кровообращения (головная боль, шум в ушах, головокружение, расстройства зрения, транзиторные ишемические эпизоды). Характерно ускоренное развитие атеросклеротических и тромботических заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, поражение периферических сосудов; не характерны тромбоз мезентериальных и печеночных вен); кровотечения (носовые, из ЖКТ); спленомегалия У 75% больных.

Диагноз устанавливают, исключая вторичные причины увеличения эритроцитной массы (хроническая гипоксемия, избыток карбоксигемоглобина, эритропоэтинпродуцирующие опухоли).

Лечение. Цель — уменьшение эритроцитной массы до нормального уровня, обычно с помощью повторных флеботомий и радиотерапии. У 20% больных заболевание прогрессирует до миелофиброза, у 5% развивается лейкоз (чаще у больных, которых лечили алкилирующими препаратами; их длительное применение не рекомендуют).

Миелофиброз (миелоидная метаплазия)

Фиброз костного мозга и экстрамедуллярный гемопоэз (миелоидная метаплазия), поражающие селезенку и печень (спленомегалия во всех случаях; гепатомегалия — у половины больных).

Клинические проявления: увеличение частоты тромбозов, кровотечение не характерно.

Диагностика. Анемия с изменениями в мазках крови: атипичные эритроциты (клетки «падающей капли», другие пойкилоциты, ядерные эритроидные клетки, базофильная пунктация, гигантские формы тромбоцитов). Биопсия костного мозга служит определяющим тестом, фиброз костного мозга может быть зафиксирован при окрашивании на ретикулин. Может развиваться остеосклероз (повышение плотности кости). Вторичные причины миелофиброза, которые необходимо учитывать в дифференциальной диагностике, включают метастазы опухолей, туберкулез, болезнь Педжета, болезнь Гоше.

Лечение поддерживающее, средний период выживания составляет около 4 лет.

Эссенциальный тромбоцитоз (тромбоцитения)

Чрезмерная пролиферация мегакариоцитов, приводящая к тромбоцитозу; количество тромбоцитов более 800 000/мкл. Характерна вторичная (железодефицитная) анемия, развивающаяся в результате кровопотери.

Клинические проявления такие же, как при polycythemia vera: рецидивирующие кровотечения и тромбоз.

Диагноз. В мазке крови наблюдают увеличение количества тромбоцитов и аномальные их формы (гигантские тромбоциты), необходимо исключить вторичные причины тромбоцитоза

Лечение. Его цель — снижение количества тромбоцитов (алкилируюшие средства, гидроксимочевина, радиооблучение). Острое уменьшение количества тромбоцитов посредством тромбоцитафереза показано у больных с периодически возникающими тяжелыми кровотечениями. Применение антитромбоцитарных средств (аспирин, дипиридамол) показано больным с рецидивирующими тромбозами.

Миелодиспластические синдромы

Гетерогенная группа нарушений у лиц старше 50 лет, характеризующихся периферическими цитопениями (одного или более ростков гемопоэза) при наличии нормо- или гиперцеллюлярного костного мозга и диспластического созревания клеток костного мозга, одного или более ростков; у 2550% больных заболевание прогрессирует в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), синдромы часто относят к предлейкозу.

Лечение, после трансформации заболевания в острый лейкоз, редко бывает успешным, в противоположность лечению больных первичным ОМЛ.

Нейтропении наследственные — группа редких наследственных заболеваний с почти полным отсутствием в крови нейтрофилов, обнаруживаемым постоянно (постоянные нейтропении) или через равные промежутки времени (периодические нейтропении). Как правило, болезни наследуются рецессивно. Патогенез первичных механизмов нейтропении изучен плохо, инфекционные воспалительные процессы обусловлены нейтроленией.

Клиническая картина — склонность к инфекциям (как правило, стафилококковым), тяжелая альвеолярная пиорея с детства (обнаженные шейки зубов, их расшатывание и выпадение). При периодической форме болезни — лихорадка и инфекции строго периодичны и соответствуют дням нейтропении. В крови почти полностью отсутствуют нейтрофилы, повышено число эозинофилов и моноцитов. При периодической форме эти изменения продолжаются несколько дней, возникая через строго определенные отрезки времени. Анемии, тромбоцитопении нет. В костном мозге — обрыв созревания нейтрофилов на стадии промиелоцита (реже миелоцита), моноцитоз (у детей часто много промоноцитов), эозинофилия.

Лечение. Антибиотики при наличии инфекционных осложнений, непрерывная терапия альвеолярной пиореи.

Прогноз. Ликвидация инфекций позволяет сохранить жизнь больных детей; с годами тяжесть болезни ослабевает.

Профилактика. При периодической форме назначают антибиотики (например, оксациллин) перед кризом, что позволяет ослабить тяжесть инфекции.