Escherichia coli
Патогенез
Е. coli ведет к эндотоксиновому сепсису и энтериту в дополнение к гнойной инфекции. У сексуально активных женщин бактерия проникает в уретру и инфицирует мочевые пути.
Клинические проявления
Е. coli вызывает диарею у путешественников и детей младшего возраста, а также дизентерию. Shigаподобный токсин Е. соli 0157: Н7 — причина геморрагического колита и гемолитикоуремический синдром (ГУС); лихорадки при этом нет. Е. coli наиболее важный возбудитель цистита и пиелонефрита. Ее часто высевают из абсцессов брюшной полости. Обычные источники бактериемии: кишечник, желчевыводящие и мочевые пути. К1капсульный антиген вызывает менингит новорожденных. Пневмония, эндокардит и менингит у взрослых отмечаются редко.
Диагностика
Окраска по Граму неспецифична для Е. coli. Необходимо выделять возбудитель из стерильной в норме жидкости. Идентифицируется Е. coli 0157:H7 на агаре с сорбитом.
Лечение
При неосложненном цистите у здоровой небеременной женщины показано разовое назначение препарата, например, 4 таблеток котримоксазола (бисептола). Ампициллин 3 г внутривенно через 4 ч + гентамицин 1 мг/кг внутривенно через 8 ч, цефалоспорив или хинолон, например, ципрофлоксацин 500 мг внутрь через 12 ч — при выраженной инфекции. При абсцедировании и других глубоко расположенных инфекциях может потребоваться 2недельная или более длительная терапия.
Klebsiella, Enterobacter, Serratia
Этиология
Лактозообразующие клебсиеллы относятся к оппортунистическим и нозокомиальным возбудителям.
Клинические проявления
Клебсиеллы инфицируют мочевые пути, верхние и нижние дыхательные пути, желчевыводящие пути, хирургические раны, проникают в кровь. К. pneutotae (бацилла Фридлендера) вызывает лобарную пневмонию у алкоголиков, больных сахарным диабетом, больных ХОБЛ. Возможно образование каверн, абсцесса легкого и эмпиемы.
Диагностика
Клебсиеллы — короткие, толстые, с большой неокрашивающейся капсулой палочки. Важен их высев из биологических жидкостей.
Лечение
Применяют рлактамный антибиотик широкого спектра действия + аминогликозид, например, цефтриаксон 2 г внутривенно + гентамицин 1 мг/кг через 8 ч. Serratia обычно обладает устойчивостью. Enterobacter может продуцировать цефалоспориназу, инактивирующую 3е поколение цефалоспоринов. Следует использовать мезлоциллин 3 г внутривенно через 46 ч + гентамицин 35 мг/кг внутривенно в сутки или имипенем 1 г внутривенно через 68 ч.
Proteus, Morganella, Providencia
Этиология
Proteus, Morganella и Providencia из рода протея — подвижные микробы, не разлагающие лактозу.
Клинические проявления
P. mirabilis вызывает острую мочевую инфекцию у здоровых взрослых и хроническую инфекцию, ведущую к уреазной активности и струвитному нефролитиазу. Бактериемия сопровождается циститом в 75% случаев. У ослабленных больных, получающих антибиотики широкого спектра, оппортунистические патогены из рода протея вызывают хронический деструктивный отит, что ведет к синустромбозу, менингиту, абсцессам мозга, бактериемии, изъязвлению роговицы, инфицированию ран и ожоговой поверхности.
Диагностика
P. mirabilis растет на влажной среде с агаром. Необходимо изолировать культуру из биологических жидкостей.
Лечение
При неосложненном цистите применяют ампициллин 0,51 г внутривенно через 6 ч; при тяжелой инфекции — ампициллин 23 г внутривенно через 6 ч + генмицин 35 мг/кг в сутки внутривенно, в 3 инфузиях, или цефалоспорин 3го по коления, например, цефтриаксон 12 г внутривенно через 12 ч. Инфицированные камни необходимо удалить.
Pseudomonas
Этиология
Pseudomonas — повсеместно распространенные аэробные грамотрицательные бактерии. Большинство резервуаров Ps. aeruginosa связаны с влажной средой, Ps. cepacia является оппортунистическим патогеном, Ps.pseudomallei вызывает мелиоидоз, Ps. mallei — сап.
Патогенез
Ps. aeruginosa вызывает инфекцию при нарушении нормальных барьеров кожи и слизистых оболочек, иммунные реакции снижены, а нормальная флора устранена применением антибиотиков широкого спектра действия. Сап встречается у лиц, контактирующих с лошадьми.
Эпидемиология
Ps. aeruginosa вызывает госпитальную инфекцию. К ней предрасположены больные муковисцидозом, сахарным диабетом, получающих медикаменты внутривенно, с нейтропенией, ранами, ожогами и катетеризированными мочевыми путями. Ps. cepacia вызывает инфекцию в сходных обстоятельствах. Мелиоидоз эндемичен для ЮгоВосточной Азии.
Клинические проявления
Ps. aeruginosa вызывает пневмонию, бактериемию с гангренозной эктимой, эндокардит, синусит, «ухо пловца», злокачественный наружный отит при диабете, септический артрит, остеомиелит, инфекцию мочевых путей, пиодермию, инфекцию ожоговой поверхности и фолликулит, связанный с приемом горячих ванн. Мелиоидоз и сап протекают как острое или хроническое заболевание легких или других органов.
Диагностика
Ps. aeruginosa обнаруживают при окраске по Граму и методом культуры. Ее синезеленый пигмент и фруктовый запах специфичны. Ps.pseudomallei имеет форму биполярной булавки.
Лечение
Антипсевдомонадной активностью обладают: амингликозиды, цефалоспорины 3го поколения (цефтазидим и цефоперазон); пенициллины широкого спектра действия (мезлоциллин, пиперациллин, карбенициллин, тикарциллин); имипенем, азтреонам; хинолоны. Для получения синергичного эффекта применяют комбинированную терапию, например, рлактамные антибиотики + аминогликозиды: цефтазидим 12 г + гентамицин 1 мг/кг внутривенно через 8 ч. Показано хирургическое вмешательство для дренирования гнойной раны, полости, удаления некротизированных тканей, инфицированного инородного материала и ранней замены клапанов при левостороннем эндокардите. При обострении муковисцидоза хроническая легочная инфекция требует интенсивного применения антибиотиков, например, ципрофлоксацин 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки у взрослых. Для лечения болезни ушей у пловцов применяют местно неомицин и (или) полимиксин В по 3 капли 3 раза в день в течение 7 сут.
Legionella
Этиология
Легионеллы — аэробные грамотрицательные подвижные бактерии, они распространены повсеместно в водной среде. L.pneumophila вызывает большинство случаев инфекции; L. micdadei — 1% случаев.
Патогенез
Легионеллез возникает при вдыхании бактерий, распыленных в воздухе; от человека к человеку не передается.
Эпидемиология
Легионеллы вызывают 7% пневмоний, 1/4 атипичных пневмоний, 10% нозокомиальных пневмоний. У 1/2 взрослых находят серологические признаки перенесенной инфекции. Болезнь характерна для лиц с ослабленным иммунитетом. Легионеллезный эндокардит редок.
Клинические проявления
Для легионеллезной пневмонии характерны высокая лихорадка, непродуктивный кашель, симптомы со стороны ЖКТ, гипонатриемия в 50–70% случаев, нарушение сознания. При физикальном исследовании легких симптомы более скудны, чем при рентгенографии грудной клетки, при которой находят диффузные и пятнистые инфильтраты, захватывающие двусторонние сегментарные и лобарные зоны. Летальность составляет 15%. Понтиаксная лихорадка — заболевание, длящееся 25 дней, проявляющееся лихорадкой, миалгией, головной болью, слабостью, кашлем и насморком.
Диагностика
Легионелла растет на среде, содержащей древесный уголь, агар и экстракт дрожжей. Диагностически значим положительный культуральный ответ. I. micdadei лучше растет на подкисленной среде. Агоштинационный тест позволяет распознать 22 различных вида легионелл и 33 серогруппы. Чувствительность метода прямого флюоресцентного окрашивания легионелл составляет около 50%. Антитела сыворотки обнаруженные непрямым иммунофлюоресцентным методом, идентифицируют лишь серогруппу I (половину разновидностей инфекции). Диагностически значим 4кратный рост титра антител в течение 3 нед до разведения 1 : 128 или разовое обнаружение титра 1 :256.
Лечение
Применяют эритромицин в дозе 1 г через 6 ч внутривенно при тяжелой инфекции и в меньшей дозе при печеночной или почечной недостаточности для профилактики ототоксичности; по мере улучшения состояния дозу снижают до 2 г/сут внутрь. При нарушении иммунного статуса или выраженной тяжести течения добавляют рифампицин 600 мг 2 раза в день. Продолжительность не менее 3 нед для уменьшения вероятности рецидива. Альтернативой являются доксициклин, котримоксазол, кларитромицин или хинолоны. Терапия понтиакской лихорадки — поддерживающая. При эндокардите, обусловленном легионеллой, требуется замена клапана и курс антибактериальной терапии длительностью 312 мес.
Brucella
Эпидемиология
Заболевание относится к зоонозам и вызвано четырьмя видами бактерий рода Brucella: Br. melitensis (козья), Br. suis (свиная), Br. abortus (овечья), Br. canis (собачья). Человек заражается при контакте с тканями зараженных животных (работники скотобоен, мясники) или при употреблении молока и молочных продуктов.
Клинические проявления
Болезнь возникает после инкубационного периода в 7–21 день постепенно, с небольшой лихорадки, слабости, похудания, потливости и у 10–20% больных — спленомегалии. Могут также встречаться варианты локальной инфекции, включая остеомиелит (особенно поясничнокрестцового отдела), артрит, абсцесс селезенки, эпидидимоорхит, эндокардит. Бруцеллез может протекать и хронически с общим ухудшением состояния организма на протяжении более 1 года после начала заболевания.
Диагностика
Доказательно выделение возбудителя из крови (с применением специальной культуральной методики), костного мозга, лимфатических узлов или гранулемы. Культуры, подозрительные на Brucella, необходимо маркировать особо, предупреждая лабораторных работников о необходимости применять специальную технику и об опасности материала для персонала. В большинстве случаев диагностика осуществляется серологическим стандартным тестом (реакция агглютинации с бруцеллами в пробирке). Титр > 1:160 считается положительным, а четырехкратное повышение титра через 1–4 нед указывает на острую инфекцию. IgM выявляется уже в начале инфекции.
Лечение
Оптимально лечение тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки в течение 36 нед и трептомицином по 1 г через 12 ч в течение 2 нед. Если эту схему применить нельзя, назначают котримоксазол 480–2400 мг/сут в течение 4 нед. По мере успешного лечения инфекции уровень IgG падает.
Francisella (Туляремия)
Эпидемиология
Francisella tularensis передается при кожном контакте, ингаляциях или употреблении в пищу мяса многих видов животных. В США инфекция чаще всего передается при контакте с инфицированными дикими кроликами или при укусе клещей и оленьих мух. В США в год отмечается менее 200 случаев.
Клинические проявления
Туляремия проявляется различными клиническими синдромами, для большинства из них характерны лихорадка, озноб, головная боль, миалгия после 25дневного инкубационного периода. Язвенножелезистая туляремия (75–85% случаев) развивается после внедрения возбудителя в кожу, сначала это папула, которая превращается в язву с четко очерченными краями и некротизированным основанием. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Глазобубонная туляремия возникает после внедрения возбудителя в глаз, проявляется гнойным конъюнктивитом и регионарной лимфаденопатией. Легочная туляремия проявляется непродуктивным кашлем и двусторонней пятнистой инфильтрацией, она может осложнять другие формы болезни и характеризуется высокой летальностью. Тифоидная туляремия проявляется лихорадкой без кожных поражений или аденопатии.
Диагностика
Посевы обычно отрицательны и диагноз, как правило, устанавливают на основании серологических агглютинационных тестов. Четырехкратное повышение титра в течение 23 нед диагностически значимо в отношении острой инфекции. Однократный титр 1:160 или выше расценивают как сомнительный результат. Результаты окраски материала по Граму обычно отрицательны, хотя специальная окраска и РИФ могут быть эффективны. Выделение культуры сопряжено с высоким риском для лабораторного персонала. Эту работу следует проводить лишь в специальных учреждениях.
Лечение
Назначают стрептомицин в дозе 7,5–10 мг/кг внутримышечно через 12 ч в течение 7–10 дней. При выраженной инфекции — доза 15 мг/кг через 12 ч на протяжении первых 48–72 ч. Можно применять гентамицин в дозе 1,7 мг/кг внутримышечно через 8 ч. Хлорамфеникол и тетрациклин дают хороший непосредственный результат, но неэффективны при рецидиве. Лихорадка обычно снижается через 2 сут после начала терапии.
Yersinia pestis (Чума)
Эпидемиология
Yersinia pestis вызывает спорадические случаи заболевания у человека, передается при укусах блох, грызунов. В легочной форме чума может передаваться от человека к человеку.
Клинические проявления
Бубонная чума характеризуется болезненной лимфаденопатией (бубоны), лихорадкой, головной болью, обездвиженностью, болями и поражением органов брюшной полости после 2—7-дневного инкубационного периода. Укус насекомого обычно остается незамеченным, но небольшой струп может указать место внедрения возбудителя. Без лечения бубонная чума ведет к сепсису, снижению АД и смерти через 2–10 дней. Пневмония развивается в 10–20% случаев, она характеризуется мультилобулярным поражением и выделением Y. pestis с мокротой. Заболевание протекает стремительно, при отсутствии лечения смерть наступает через 2–6 сут.
Диагностика
Диагноз основан на результате окраски по Гимзе аспирата из бубона, в мазке обнаруживают биполярные формы, похожие на английские булавки. Результаты культуральных исследований через 48–72 ч обычно положительны. Серологические результаты также могут подтвердить диагноз.
Лечение
Назначают стрептомицин в дозе 7,5–15 мг/кг через 12 ч в течение 10 дней. Альтернативное лечение — тетрациклин в дозе 520 мг/кг через 6 ч. Больных легочной чумой необходимо строго изолировать, а контактным лицам следует провести курс тетрациклина по 250 мг внутрь 4 раза в сутки.
Bartonella (Бартонеллез)
Эпидемиология
Bartonella bacilliformis (риккетсиоподобный микроорганизм), вызывает лихорадку Оройя, а в хронической форме — поражение кожи, называемое перуанскими бородавками. Эти заболевания распространены почти исключительно в Андах на территории Перу, Эквадора и Колумбии.
Клинические проявления
Лихорадка Оройя характеризуется гипертермией, ознобом, слабостью, головной олью, нарушением сознания, болями в мышцах и суставах, которые могут начаться исподволь или остро через 3 нед после укуса песчаной мухи. Проникшие в кровь бартонеллы размножаются, проникают в эритроциты, которые разрушаются в селезенке и печени больного, в результате развивается выраженная анемия. Красные или фиолетовые повреждения кожи (бородавки) могут развиться в фазе выздоровления от болезни.
Лечение
Лечение лихорадки Оройя проводят хлорамфениколом.
Другие грамотрицательные бактерии, связанные с повреждениями, наносимыми животными:
Rochalimaea henselae
Клинические проявления
Болезнь кошачьей царапины возникает в результате первичного поражения кожи после укуса или царапины кошкой. Часто повреждение кожи (папула или пустула) возникает через 2–5 сут после повреждения. Через 1–2 нед развивается регионарная болезненная лимфаденопатия, она сохраняется на протяжении 3–6 нед или дольше. У здоровых лиц диссеминация инфекции происходит редко и вызывает менингоэнцефалит, остеомиелит или гепатит. R. henselae служит главной причиной болезни кошачьей царапины, другим ее возбудителем может быть Afipiafeliis (близкий по свойствам микроб).
Болезнь у лиц со сниженным иммунитетом
У больных иммунодефицитом с R. henselae связаны 4 клинических синдрома, в том числе ВИЧ-ассоциированные: кожный бактериальный ангиоматоз, диссеминированный бактериальный ангиоматоз, бациллярный пурпурный гепатит и хроническая бактериемия. Повреждения кожи при бациллярном ангиоматозе представляют собой красные или фиолетовые узелки или папулы, напоминающие образования при саркоме Капоши. Диссеминированный бактериальный ангиоматоз может поражать печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы и (или) ЦНС. Диссеминация проявляется постоянной лихорадкой, болями в животе, похуданием, слабостью. При поражении печени или селезенки возникает бактериальный пурпурный гепатит, он сопровождается болью в животе и узловатыми поражениями, выявляемыми при КТ или МРТ.
Диагностика
R. henselae может быть выявлена в тканях с помощью серебряного красителя WarthinStarry. Дополнительно у лиц с иммунодефицитом бактерии могут быть выделены культурально из крови или других тканей, для чего требуется длительное время.
Лечение
Болезнь кошачьей царапины может завершиться спонтанным выздоровлением. Кожный бактериальный ангиоматоз обычно хорошо реагирует на эритромицин в дозе 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин в дозе 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 нед. Диссеминированный процесс первоначально лечат внутривенным введением эритромицина или норфлоксацина с последующим длительным приемом внутрь в дозе 400 мг 2 раза в сутки.
Pasteurella multocida
Эта мелкая грамотрицательная коккобацилла попадает в организм человека при укусах или царапинах, наносимых, в частности, кошками и собаками. Инфекция характеризуется быстрым развитием воспаления и гнойным отделяемым. Высок риск инфицирования глубоких тканей, включая остеомиелит, воспаление сухожильных влагалищ или септический артрит. Лечение пенициллином в таблетках внутрь в дозе 500 мг через 6 ч, больным с аллергией на пенициллин — тетрациклин 500 мг внутрь через б ч.
Capnocytophaga canimorsus
Эта грамотрицательная палочка (ранее называемая DF2) вызывает септицемию после укуса собакой, особенно у алкоголиков со сниженным иммунитетом или у больных с аспленией. Симптоматика: лихорадка, иногда с менингитом или эндокардитом. У больных с аспленией могут возникнуть ДВС-синдром, гангрена, кровоизлияние в надпочечники, в легкие и молниеносный сепсис. Распознать бактерию можно, окрашивая по Граму или Райту лейкоцитарную пленку больных с аспленией. Бактерии чувствительны к пенициллину, тетрациклину, клиндамицину и эритромицину.
Erysipelothrix rhusiopathiae
Этот грамотрицательный микроб вызывает у человека инфекцию после повреждения кожи при чистке рыбы, панцирных или при контакте повреждения с землей. Группа риска — работники рыбного хозяйства, фермеры, ветеринары. Инфекция проявляется появлением на коже фиолетово окрашенных, болезненных, зудящих участков спустя 14 дня после травмы. Далее возникают медленно распространяющаяся эритематозная сыпь, зудящие везикулы, папулы. Способная к самопроизвольному заживлению, эта инфекция может диссеминировать или вызывать эндокардит. Лечение: бензилпенициллин в таблетках 500 мг внутрь 4 раза в сутки или эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки.
