Микобактерии различаются поверхностными липидами, обусловливающими их кислотоустойчивость. Существует более 30 представителей рода Mycobacterium, большинство из них непатогенно для человека. М. tuberculosis и тесно связанная с ней М. bovis вызывают туберкулез (Т), М. leprae — лепру; М. отит и другие атипичные микобактерии вызывают редко встречающиеся у человека заболевания.
Туберкулез
Эпидемиология
В США в 1991 г. всего было зафиксировано 26 283 случая туберкулеза. Динамика заболеваемости имела тенденцию к снижению, но затем изменила свой характер — в последующие 5 лет число случаев возросло на 15%. В США туберкулез становится болезнью пожилых горожан с низким уровнем жизни, представителей национальных меньшинств, иммигрантов из стран, где туберкулез эндемичен, больных ВИЧ-инфекцией. По всему земному шару зарегистрировано 30 млн. случаев активного туберкулеза и ежегодно 10 млн. новых случаев. Примерно 3 млн. больных туберкулезом умирают каждый год. М. tuberculosis передается от человека к человеку через дыхательные пути. Контагиозность коррелирует с числом микробов в выделяемой мокроте, длительностью легочного процесса и выраженностью кашля.
Патогенез
Проникая в легкие в виде капель аэрозоля, микобактерии туберкулеза поглощаются макрофагами и транспортируются в регионарные лимфатические узлы, где их дальнейшее распространение сдерживается. Микобактерии могут также попасть в циркулирующую кровь и диссеминировать. В легких, лимфатических узлах и местах диссеминации очаги поражения подвергаются заживлению под воздействием макрофагов и гистиоцитов и организуются в гранулемы. Микобактерии сохраняют жизнеспособность внутри макрофагов, но дальше не распространяются; их реактивация может произойти позже. В то время, как микобактерии продолжают размножаться внутриклеточно в течение 28 нед после контакта с больным, в ослабленном организме развивается клеточная реакция гиперчувствительности, интенсивность которой можно количественно оценить по реакции на туберкулин (кожный тест) — очищенный протеиновый дериват (PPD).
Клинические проявления
Инфицирование М. tuberculosis не дает симптомов, само заболевание сопровождается четкой клинической картиной. Туберкулез разделяют на: легочный, первичный, реактивированный и внелегочный.
Первичный туберкулез. Эта стадия не имеет симптомов или проявляется неспецифической пневмонией, затрагивающей нижние и средние отделы легких и лимфаденопатией в области корней легких. Она может прогрессировать в клинически значимое заболевание.
Туберкулезная реактивация. Это хроническая изнурительная болезнь с общими симптомами (похудание, лихорадка, ночная потливость), которые выражены больше, чем симптоматика со стороны дыхательной системы.
Туберкулез легких. Процесс туберкулезной реактивации локализуется в апикальных задних сегментах верхних долей и в верхних сегментах нижних долей легких. Начало заболевания, как правило, незаметное. Симптомы: хронический кашель с одышкой, негнойной мокротой. Кровохарканье отмечается часто, но редко бывает массивным и особенно выражено при образовании каверн.
Внелегочный туберкулез. Выпотпной плеврит. Начало плевральных болей в груди часто внезапное, плевральный выпот, возникающий вследствие переноса микобактерий из периферического очага, обычно обилен и односторонний. Такое течение характерно для юных больных на фоне отсутствия туберкулеза легких. В США туберкулезный плеврит отмечается у многих больных старше 35 лет, в уз случаев он сопровождается туберкулезом легких. Выпот экссудативный, с содержанием белка более 30 г/л; среди клеток доминируют лимфоциты, клетки мезотелия редки. У трети больных туберкулиновая проба отрицательна. Полное извлечение выпота не требуется. В отличие от туберкулезного плеврита бронхоплевральный свищ и туберкулезная эмпиема возникают в результате разрыва легочной ткани, что требует дренирования плевральной полости.
Перикардит. Полость перикарда обычно обсеменяется из инфицированных лимфатических узлов, реже это происходит в результате распространения плеврита. У больного отмечаются лихорадка и перикардиальные боли, может выслушиваться шум трения перикарда. Возможно развитие тампонады сердца. Выпот экссудативный; к поздним осложнением относится хронический констриктивный перикардит.
Перитонит. Брюшная полость обсеменяется гематогенно, лимфогенно или из мочеполовых путей; течение постепенное; выпот носит экссудативный характер.
Ларингит и эндобронхит. Туберкулезный процесс возникает в результате обсеменения слизистой оболочки гортани и бронхиального дерева при выделении инфицированной мокроты. Поражение гортани происходит при выраженном туберкулезе легких. Главный симптом — осиплость; кашель с выделением крови — ведущее проявление туберкулезного бронхита. Оба заболевания высоко контагиозны.
Аденит. Скрофулюс (туберкулезная золотуха) — хроническое туберкулезное воспаление шейных лимфатических узлов, чаще всего в переднем треугольнике шеи, чуть медиальнее ветви нижней челюсти. Узлы эластичны и безболезненны, заболевание развивается постепенно. У детей моложе 5 лет скрофулюс часто вызывается атипичными микобактериями М. scrofulaceum и М. intracellulare.
Скелет. Поражение костей и суставов нередко при туберкулезе. Наиболее частым костным поражением является болезнь Потта, туберкулез позвоночника. Процесс обычно локализуется в среднегрудных позвонках. Часто возникают паравертебральные «холодные абсцессы». Дренирование не обязательно. При отсутствии неврологической симптоматики возможно химиотерапевтическое лечение.
Мочеполовая система. В процесс может быть вовлечен любой участок мочеполовой системы мужчин и женщин. Туберкулез почки проявляется пиурией и гематурией на фоне отрицательного бактериального посева. Могут возникать полости в паренхиме почек и стриктура мочеточника. У женщин туберкулезный сальпингит ведет к бесплодию. У мужчин процесс обычно поражает предстательную железу, семенные пузырьки и придатки яичка.
Менингит. Туберкулезный менингит чаще встречается у детей как раннее проявление обсеменения организма при первичном заражении. Менингит проявляется поражением черепных нервов, что связано с распространением инфекции по основанию мозга. В ликворе находят лимфоцитоз, повышение содержания белка и снижение содержания сахара.
Органы зрения. Наиболее часты хореоретинит и увеит. При милиарном туберкулезе на сосудистой оболочке глаза часто выявляют туберкулезные бугорки.
Пищеварительный тракт. При тяжелом кавернозном туберкулезе легких проглоченные микобактерии могут достигать терминальных отделов тонкой и слепой кишки. Проявлением заболевания служат хроническая диарея и образование свищей.
Надпочечники. При длительном течении туберкулеза легких вовлечение в процесс коры надпочечников может сопровождаться снижением их функциональной активности. Обсеменение надпочечников встречается часто, но четкая симптоматика имеется далеко не всегда.
Кожа. Вульгарная волчанка — гранулематозное заболевание кожи, встречается редко.
Милиарный туберкулез. Возникает при гематогенном распространении инфекции и проявляется лихорадкой, часто в сочетании с анемией. Симптоматика обычно предшествует появлению рентгенологических признаков на 4–6 нед. На рентгенограмме выявляют мелкие, однообразные, светлые узелки, рассеянные по поверхности обоих легких. При получении биоптатов трансбронхиально и из печени результаты, как правило, положительны; исследование костного мозга дает положительный результат у 2/3 больных; туберкулиновая проба часто отрицательна.
Туберкулез у больного с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является главной оппортунистической инфекцией у больных с ВИЧ-инфекцией. У больных с туберкулезом в анамнезе, если они заражаются ВИЧ, риск повторного развития туберкулеза составляет 5–10% в год. Туберкулез развивается у 50% больных с ВИЧ-инфекцией, если они контактируют с больными туберкулезом, часто это происходит на протяжении месяцев. Внелегочные формы туберкулеза развиваются примерно у 1/2 больных с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. Туберкулез легких с атипичными рентгенологическими симптомами отмечен у 1/2 этих больных.
Диагностика
Диагноз ставят при обнаружении кислотоустойчивых бактерий в мокроте, тканях или биологических жидкостях. Целесообразно применять окрашивание флюоресцентным аураминродамином. Первичное выделение культуры может потребовать 4–8 нед. Радиометрические методы позволяют выявить возбудитель через 1–2 нед, но требуется дополнительное время для его идентификации. При исследовании биологических жидкостей (плевральная, перикардиальная, перитонеальная), где количество микобактерий невелико, именно биопсия повышает вероятность их обнаружения. Для сокращения сроков диагностики применяют новые технологии, такие как полимеразная цепная реакция и жидкостная хроматография. Рентгенография грудной клетки остается важным диагностическим методом.
Таблица 591 Лечение туберкулеза
| Схема терапии (дозы для взрослых) | Примечание |
|---|---|
| Изониазид 300 мг и рифампицин 600 мг/сут в течение 9–12 мес | Эффективная схема при отсутствии устойчивости к терапии |
| Изониазид 300 мг и этамбутол 15 мг/кг в сутки в течение 12–18 мес | Наименее токсичная и эффективная схема для больных с минимальной симптоматикой |
Изониазид 300 мг, рифампицин 600 мг, пиразинамид 2 г со стрептомицином 1 г или без него, или этамбутол 15 мг/кг в сутки в течение 2 мес, в дальнейшем любое из следующих сочетаний препаратов:
|
Первоначальная интенсивная схема для короткого курса при подозрении на резистентность к терапии, короткие курсы терапии эффективны только при тесном контакте с больным |
| Изониазид 300 мг и рифампицин 600 мг/сут в течение 1 мес, вслед за чем изониазид 900 мг и рифампицин 600 мг 2 раза в неделю в течение 8 мес | Недорого Эффективность доказана амбулаторной терапией в Арканзасе. Сравнение с другими схемами не проведено |
С изменениями из Daniel T.M., гл. 130, стр.716 в РВБХ13.
Очаг Гона
Очаг Гона — это кальцифицированный узел в периферических отделах легкого в сочетании с кальцифицированным лимфатическим узлом в воротах легкого. Туберкулиновая проба позволяет определить наличие в организме туберкулезной инфекции. Ее следует считать положительной если:
- отмечена реакция любой интенсивности у больного с ВИЧ-инфекцией;
- папула > 5 мм у вероятно инфицированного субъекта, например, при бытовом контакте;
- папула > 10 мм у субъекта с высоким риском развития туберкулеза;
- папула > 15 мм у субъекта из группы с небольшим риском развития туберкулеза.
Лечение (см. табл. 591)
Симптоматического улучшения у большинства больных можно добиться через 2–3 нед, но свойства мокроты изменяются только через 2 мес. Резистентность микобактерий к лекарственным средствам представляет проблему, она возникает при неадекватности предыдущего режима лечения (или подхода к больному) и устойчивости возбудителя к препаратам. В США, особенно в НьюЙорке, все чаще отмечаются случаи выявления полирезистентных штаммов, устойчивых одновременно к изониазиду и рифампицину. При подозрении на резистентность первоначально применяют одновременно четыре препарата: изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид. После определения чувствительности один из этих препаратов можно отменить. Профилактическое введение изониазида рекомендуется: 1) больным с иммунодефицитом, при ВИЧ-инфекции или при положительной туберкулиновой пробе, 2) при бытовом контакте с больными активным туберкулезом, 3) у лиц с виражем кожных реакций в течение 1 года, 4) больным моложе 35 лет с положительной туберкулиновой пробой, 5) пациентам с туберкулезом в анамнезе или с рентгенологическими симптомами (неактивное заболевание), не получавших лечения, 6) больным с положительной туберкулиновой пробой или болезнью Ходжкина, силикозом, длительно получавшим стероиды, или почечной недостаточностью. Профилактическая доза изониазида 300 мг/сут внутрь в течение 6–12 мес, при ВИЧ-инфекции в течение 12 мес.
Лепра
Этиология
Лепра (проказа, болезнь Гансена), вызываемая М. leprae, — хроническая гранулематозная инфекция, поражающая кожу и периферические нервы.
Эпидемиология
В мире 10–20 млн. людей страдают лепрой, в основном в тропических странах. Заболевание может начаться в любом возрасте, но чаще в детстве. Передается от человека к человеку в большинстве случаев. Инкубация 35 лет.
Клинические проявления
В зависимости от вида иммунной реакции организма на М. leprae отмечается широкий спектр клинических и гистологических проявлений заболевания. Существуют два «полюса» этих проявлений: туберкулоидная и лепроматозная форма болезни.
Ранняя, или неопределенная форма. Поражение кожи незначительно, в виде одной или нескольких макул или папул с гиперпигментацией. Больной замечает только пятно на коже с зоной анестезии или парестезии. На ранних этапах чувствительность может быть сохранена.
Туберкулоидная форма. Признак заболевания — одно или несколько пятен с депигментацией, четко отграниченные от здоровой кожи, площадь которых увеличивается; для пораженной зоны характерна полная анестезия, утрата потовых желез и волосяных фолликулов. В процесс быстро вовлекаются нервы, их стволы поддаются пальпации. В картине болезни может преобладать неврит. Число бактерий, участвующих в процессе, невелико и их обнаружение затруднительно.
Лепроматозная форма. Поражение кожи ярко выражено и носит симметричный характер. Индивидуальные проявления варьируют и включают макулы, узелки, папулы и бляшки — все формы с размытыми краями. Число микробов велико, их обнаруживают даже в окружающих внешне здоровых тканях. Прежде всего поражаются лицо, уши, кисти, локти, ягодицы и колени. Обычные ранние симптомы: нарушение проходимости носовых ходов, носовое кровотечение и обструкция бронхов. Реже вовлечены в процесс крупные нервные стволы, для выраженного поражения характерна распространенная гипестезия.
Пограничная лепра. Эта форма болезни лежит между туберкулоидной и лепроматозной и подразделяется на пограничнотуберкулоидную, пограничную (или диморфную) и пограничнолепроматозную. Повреждения кожи увеличиваются в числе и по гетерогенности, но уменьшаются в размерах по мере достижения лепроматозного «полюса». При пограничной форме чаще, чем при туберкулоидной в процесс вовлекаются периферические нервные стволы. Гистологически при пограничной лепре гранулемы изменяются: при пограничнотуберкулоидной доминируют эпителиоидные клетки, а при пограничнолепроматозной — макрофаги. Микобактерии в большом количестве обнаруживают при пограничной, пограничнолепроматозной и «чисто» лепроматозной форме болезни, называемой также «мультибациллярной лепрой». А при туберкулоидной, пограничнотуберкулоидной и промежуточной лепре бактерий в тканях мало, поэтому эти варианты болезни носят название «малобациллярной лепры».
Диагноз
Диагноз устанавливают, обнаружив кислотоустойчивые микобактерии в мазках из мест соскоба или иссечения кожных очагов, после подтверждения данными биопсии кожи; результаты интерпретирует гистолог, специализирующийся по лепре.
Лечение
Дополнительно к лечению больных привлекают ортопеда, офтальмолога, физиотерапевта. Препараты выбора: дапсон, рифампицин, клофазимин. Первоначально дапсон использовали для монотерапии, но возникла устойчивость микобактерии. В настоящее время рекомендуется использовать одновременно несколько препаратов. Доза дапсона 50–100 мг/сут внутрь, рифампицина 600 мг/сут внутрь, клофазимина 50–200 мг/сут внутрь. Последний препарат нельзя применять при беременности. Оптимальная длительность лечения неизвестна, минимальная составляет 2 года. Миноциклин, офлоксацин, кларитромицин, фузидин, ампициллинклавуланат и бродимоприн активны против М. leprae in vitro; в настоящее время проводятся их клинические испытания.
Другие инфекции
Этиология
Нетуберкулезные микобактерии распространены повсеместно в почве.
Эпидемиология
Передача инфекции от человека к человеку происходит редко. Нетуберкулезные микобактерии, в частности комплекс М. avium (МАК), в эру ВИЧ-инфекции приобрели особое значение.
Клинические проявления
Комплекс Mycobacterium avium. Легкие — наиболее важный очаг поражения этим комплексом. Колонизация инфекции происходит широко. Пациенты с высоким риском проявления легочной инфекции — это больные с исходным поражением легких, с заболеваниями сосудов и соединительной ткани, пожилые люди. Клиника сходна с туберкулезом. В США МАК — наиболее частая причина лимфаденита шеи у детей. Описаны инфекции кожи, скелетной мускулатуры, мочеполовой сферы, а также менингит, язвы ЖКТ, панникулит, перикардит и отомастоидит как следствие М АКинфекции. Диссеминированная М АКинфекция широко встречается у больных СПИДом (у 10–30% — перед смертью, у 50% на аутопсии). Наиболее частые симптомы — похудание и лихорадка. При поражении ЖКТ отмечается водная диарея или боли в животе. Характерна гепатоспленомегалия. При лабораторных исследованиях — цитопения, повышение активности ЩФ при поражении печени; при КТ органов брюшной полости находят увеличение печени и селезенки, утолщение стенки тонкой кишки или выраженную внутрибрюшную лимфаденопатию. Паренхиматозная легочная патология нехарактерна.
M.fortuitum, M. chelonae и другие с быстрым ростом. Эти микробы могут быть выращены за 1–5 нед, но при последующем субкультивировании для их роста требуется 1–3 мес. Клинически наиболее значимы М. fortuitum и М. chelonae.
M. smegmatis имеет значение, но также входит в состав нормальной мочеполовой флоры. M.fortuitum часто связана с посттравматической и послеоперационной инфекцией кожи и мягких тканей. M. chelonae вызывает преимущественно инфекцию легких и диссеминацию процесса. Образование каверн нехарактерно. Другие варианты: инфицирование катетера в перитонеальной полости и в сосудах, инфекция шунтов, медиастинит, эндокардит с поражением клапанов.
M. haemophilum. Этот требовательный, медленно растущий микроб вызывает узелковое поражение кожи у больных с иммунодефицитом.
M. kansasii. Наиболее часто этот возбудитель поражает легкие и напоминает туберкулез, но протекает легче. Гематогенное распространение инфекции отмечено у больных с волосатоклеточным лейкозом, онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, после пересадки костного мозга и почек.
M. marinum. Инфицируются люди, работа которых связана с водой: плавание, работа с емкостями, заполненными рыбой. Микробы проникают через поврежденную кожу и образуют узелки, далее распространяются по лимфатическим путям, образуя очаги или изъязвления.
M. scrofulaceum вызывает аденит в подчелюстной области, распространенность его в США падает.
M. szulgai редко вызывает легочную инфекцию, сходную с туберкулезом, обнаружен в некоторых случаях аденита, остеомиелита и поражений кожи.
M. ulcerans. Данный возбудитель вызывает образование язв Buruli или Baimsdale на разгибательной поверхности конечностей. Отмечается в тропиках, чаще в Австралии и Африке.
M. xenopi — редкая причина кавернозной формы поражения легких. M. xenopi может вызвать инфекцию трансплантированного сустава и встречается при диссеминированных процессах у больных ВИЧ-инфекцией.
Диагноз
Диагноз определяют при культивировании возбудителя, обычно полученного из биоптата. Важно обнаружить гранулематозные разрастания. Характеристики роста весьма варьируют среди разных штаммов нетуберкулезных микобактерий. При МАКинфекции у больных с ВИЧ-инфекцией микроорганизмы могут быть выделены из крови, а также из печени, костного мозга, кишечника (при наличии симптомов расстройства ЖКТ).
Лечение
Лечение проводят с учетом чувствительности возбудителей, которая различается у разных микробов. Может потребоваться хирургическая обработка раны, особенно при возбудителях, резистентных к терапии. При МАК-инфекции устойчивость возбудителя к препаратам создает трудности в лечении. У больных с ВИЧ- и МАК-инфекцией нет четкой связи между лечением и улучшением состояния больного, и поэтому лечение больных с яркой симптоматикой проводят по схеме. Препараты: этамбутол, рифампицин, рифабутин, ципрофлоксацин, клофазимин, стрептомицин, амикацин. Эффективны новые макролиды: кларитромицин и азитромицин. M. chelonae более резистентна к лекарствам, чем M. fortuitum, но обычно чувствительна к цефокситину и амикацину. Другие применяемые препараты: эритромицин, доксициклин, миноциклин, ципрофлоксацин, офлоксацин, имипенем, сульфаниламиды и рифабутин. M. kansasii хорошо поддается лечению: рифампицин обычно используют в комбинации с этамбутолом и изониазидом. M. marinum реагирует на рифампицин и этамбутол; также с успехом применяются: тетрациклин, миноциклин, котримоксазол (бисептол). M. scrofulaceum высоко устойчива к лекарствам, поэтому эти больные нуждаются в хирургическом вмешательстве.
