I. Заболевания печени
А. Печеночная энцефалопатия
1. Общие сведения. Печеночная энцефалопатия — острое обратимое нарушение мозговых функций, возникающее вследствие портально-системного сброса крови. Она проявляется угнетением сознания, астериксисом и замедлением электрической активности на ЭЭГ. Важную роль в ее патогенезе играет, вероятно, гипераммониемия.
2. Лечение
а. Устранение провоцирующих факторов
1) При печеночной энцефалопатии или ее угрозе противопоказаны транквилизаторы и анальгетики.
2) Проводят коррекцию электролитных нарушений.
а) Гипокалиемия и алкалоз усиливают продукцию аммиака в почках и способствуют развитию или усугублению печеночной энцефалопатии; эти нарушения необходимо быстро корректировать. Калийвыводящие диуретики при печеночной энцефалопатии и ее угрозе противопоказаны.
б) Для предотвращения преренальной ОПН и обеспечения нормальной перфузии печени важно поддерживать ОЦК.
в) Гипонатриемию, нередко сопровождающую печеночную энцефалопатию, следует корректировать осторожно, поскольку слишком быстрое увеличение концентрации натрия может вызвать центральный понтинный миелинолиз
3) Печеночную энцефалопатию часто провоцируют инфекции. Лихорадка или другие общие проявления могут отсутствовать. Поэтому необходим тщательный поиск скрытой инфекции, особенно перитонита.
4) Печеночную энцефалопатию могут спровоцировать острые воспалительные процессы (например, панкреатит) и травмы (в том числе полостные операции).
б. Поддерживающие мероприятия
1) При коме устанавливают постоянный мочевой катетер, обеспечивают уход за кожей и поддержание водного баланса.
2) При глубокой коме для обеспечения проходимости дыхательных путей проводят интубацию.
3) В зависимости от состояния больного кормят либо вводят питательные вещества через назогастральный зонд или парентерально.
в. Ограничение белка
1) Сразу же после установления диагноза назначают безбелковую диету вплоть до существенного улучшения неврологического статуса.
а) Чтобы предотвратить распад белков, нужно обеспечить достаточное поступление калорий. 1500 мл 10% глюкозы содержат 600 ккал. При зондовом питании вводят смесь 10% или 20% глюкозы и липидных препаратов в количестве, обеспечивающем 1500–2000 ккал/сут (для взрослых).
б) При печеночной энцефалопатии противопоказаны стандартные гипералиментарные смеси, содержащие аминокислоты. Эффективность специальных аминокислотных смесей или альфа-кетопредшественников незаменимых аминокислот не доказана.
2) Для выведения пищевого белка, остающегося в кишечнике, назначают слабительные (при необходимости — через зонд): 200 мл обычного раствора цитрата магния или 50 г сорбитола в 200 мл воды.
3) При желудочно-кишечном кровотечении в кишечник поступает большое количество белка, что может спровоцировать печеночную энцефалопатию.
а) Необходимо как можно быстрее остановить кровотечение, однако следует учитывать, что при тяжелых заболеваниях печени хирургическая летальность высока.
б) Постоянно отсасывают кровь из желудка через назогастральный зонд.
в) Назначают очистительную клизму, затем слабительные. До остановки кровотечения дают повторные дозы сорбитола (50 г в 200 мл воды) — так, чтобы стул был не реже чем каждые 4 ч.
4) Вводят достаточное количество витаминов (суточная доза фолиевой кислоты должна составлять 1 мг, витамина K — 10 мг), в том числе с помощью поливитаминных препаратов.
5) После улучшения состояния содержание белка в рационе доводят до 20 г. Далее прием белка увеличивают на 10 г каждые 2–3 сут, пока не будет достигнута максимальная переносимая доза белка. В амбулаторных условиях практически невозможно поддерживать потребление белка ниже 50 г/сут.
г. Уменьшение всасывания аммиака в кишечнике. Микрофлора толстой кишки вырабатывает значительное количество азотистых веществ.
1) Неомицин (антибиотик, плохо всасывающийся из ЖКТ) уменьшает количество бактерий в кишечнике. Доза для взрослых — по 1 г 4 раза в сутки, при необходимости через клизму. При длительном приеме возможно ототоксическое и нефротоксическое действие. Прочие осложнения: колит, бурный рост Candidaspp.и нарушения всасывания в кишечнике.
2) Лактулозу (синтетический дисахарид, не подвергающийся распаду в верхних отделах ЖКТ) назначают по 30–50 мл (0,65 г/мл) 3 раза в сутки внутрь (при необходимости — через зонд или клизму). Лактулоза закисляет содержимое кишечника и уменьшает всасывание аммиака. Ее можно применять длительно; она показана при непереносимости неомицина. Иногда при неэффективности лактулозы помогает неомицин, реже бывает наоборот.
д. Флумазенил (блокатор бензодиазепиновых рецепторов), 1–3 мгв/в, может ненадолго уменьшать некоторые неврологические проявления печеночной энцефалопатии.
е. Долговременная эффективность леводофы не доказана, поэтому ее не рекомендуют.
ж. Контроль за эффективностью терапии
1) Клиническое наблюдение
а) Выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии:
i) Стадия 1 (прекома) — легкая оглушенность без астериксиса и изменений на ЭЭГ.
ii) Стадия 2 (приближающаяся кома) — дезориентация, сонливость, астериксис, иногда легкое замедление активности на ЭЭГ.
iii) Стадия 3. Больной большую часть времени спит, пробуждается в состоянии оглушенности; астериксис, замедление электрической активности на ЭЭГ.
iv) Стадия 4 (кома). Больной реагирует только на боль; мышечная гипотония, выраженное замедление электрической активности на ЭЭГ.
б) На 1 стадии энцефалопатии чувствительными показателями состояния являются почерк и тесты на конструктивный праксис (например, способность нарисовать часы или составить звезду из спичек).
2) Уровень аммиака в крови тесно коррелирует с клиническим состоянием. Наиболее показательна концентрация аммиака в артериальной крови, однако у многих больных с печеночной энцефалопатией нельзя производить повторные пункции артерий из-за нарушения свертываемости крови.
3) На поздних стадиях печеночной энцефалопатии с клиническим состоянием хорошо коррелируют степень замедления активности на ЭЭГ, а также нарушения зрительных вызванных потенциалов.
4) Концентрация глутамина вСМЖ коррелирует с выраженностью печеночной энцефалопатии. Однако повторные диагностические люмбальные пункции нецелесообразны.
з. Профилактическое лечение
1) Ограничение белка до минимального уровня (обычно 50 г/сут). Добавление витаминов: фолиевой кислоты, витамина K, поливитаминных препаратов.
2) Дефекация должна быть не реже 1 раза в сутки.
3) Длительному применению неомицина препятствует его токсичность, однако прием по 500 мг 2–4 раза в сутки на протяжении нескольких недель или даже месяцев обычно переносится хорошо. Во время лечения нужно тщательно следить за слухом и функцией почек. Лактулоза (по 10–30 мл 3 раза в сутки) безопаснее неомицина и в большинстве случаев не уступает ему по эффективности. Однако многие не переносят ее вкус.
4) В качестве крайней меры прибегают к хирургическому выключению ободочной кишки. При этой операции высоки риск осложнений и летальность.
Б. Хроническая гепатоцеребральная дегенерация
1. Общие сведения. Основные проявления — деменция, дизартрия, мозжечковая атаксия, тремор, спастический парапарез и хореоатетоз. Заболевание часто сочетается с повторными приступами печеночной энцефалопатии.
2. Лечение
а. Эффективного лечения нет. Профилактика сводится к терапии заболевания печени. Возможно (но не доказано), что предупреждение обострений печеночной энцефалопатии может приостановить нарастание неврологических нарушений.
б. При хореоатетозе показаны нейролептики. Психические расстройства иногда уменьшаются при ограничении потребления белка.
в. Некоторый эффект оказывает стимулятор дофаминовых рецепторов бромокриптин. Его назначают внутрь, вначале в дозе 2,5 мг/сут в 3–4 приема. Каждые 3 сут дозу повышают на 2,5 мг, пока она достигнет 15 мг/сут или не появятся симптомы интоксикации. Препарат влияет в основном на психические функции.
В. Острая печеночная недостаточность вызывает тяжелые неврологические нарушения. Если функция печени не восстанавливается, наступает кома и смерть. Попытки снизить концентрацию аммиака в крови, ограничивая белок и вводя неомицин или лактулозу, обычно не влияют на исход. При остром некрозе печени основную опасность для жизни может представлять повышениеВЧД, которое снижают с помощью маннитола . Кроме того, ухудшению состояния способствует гипогликемия, которую следует немедленно скорректировать в/в введением глюкозы.
Г. Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное нарушением обмена меди. Оно приводит к циррозу печени и энцефалопатии. Наиболее характерные неврологические проявления: двигательные расстройства, тремор и изменения личности.
Д. Синдром Рейе
1. Общие сведения
а. Этиология и эпидемиология. Синдром Рейе — все реже встречающееся системное заболевание, поражающее почти исключительно детей от 2 до 12 лет. Оно возникает при вирусных инфекциях, главным образом при гриппе B или ветряной оспе. Иногда возникновению синдрома Рейе способствует применение салицилатов. Поэтому при инфекционных заболеваниях у детей в качестве жаропонижающего средства рекомендуют использовать не аспирин, а парацетамол или ибупрофен.
б. Течение. Развитию синдрома Рейе обычно предшествует вирусная инфекция. В типичном случае на фоне исчезновения симптомов вирусного заболевания остро возникают рвота и сонливость. Вслед за этим развивается возбуждение или делирий, которые уже через несколько часов могут перейти в кому. В легких случаях глубокого угнетения сознания не происходит, в тяжелых наступает смерть от отека мозга.
в. Клинические стадии
1) Стадия 1. Сонливость и рвота; гипервентиляция — не всегда.
2) Стадия 2. Делирий, гипервентиляция.
3) Стадия 3. Делирий регрессирует, нарастает сонливость, переходящая в кому; зрачки расширены, но реагируют на свет; декортикационная ригидность (сгибание рук и разгибание ног).
4) Стадия 4. Кома; зрачки не реагируют на свет; децеребрационная ригидность (разгибание как рук, так и ног).
5) Стадия 5. Смерть мозга.
г. Лабораторные данные
1) Биохимические показатели функции печени
а) Активность АсАТ и АлАТ в сыворотке повышена более чем в 3–4 раза.
б) Уровень билирубина нормальный или слегка повышен.
в) ПВ умеренно увеличено.
г) Концентрация аммиака в крови резко повышена (до 1000 мкг%) на ранних стадиях заболевания, но затем снижается до нормальных величин, даже если кома нарастает.
2) СМЖ
а) Количество клеток и белок — в пределах нормы.
б) При развитии комы и отека мозгаВЧДувеличивается.
3) У детей до 5 лет часто развивается гипогликемия.
4) Кислотно-щелочное равновесие
а) Часто возникает респираторный алкалоз.
б) В тяжелых случаях развивается метаболический ацидоз с повышенными анионным интервалом и уровнем лактата.
5) Мышечные ферменты. Активность КФК возрастает, преимущественно за счет мышечного (MM) и сердечного (MB) изоферментов. Увеличивается и активность альдолазы.
2. Диагностика
а. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторных данных.
б. Биопсия печени показана лишь в сомнительных случаях. Патогномоничный признак — микровезикулярная жировая инфильтрация.
в. Дифференциальный диагноз проводят с отравлением салицилатами, печеночной энцефалопатией другого генеза, инфекционными поражениями ЦНС, а у грудных детей — с врожденными нарушениями обмена аминокислот, органических кислот и карнитина.
г. Поскольку в настоящее время синдром Рейе встречается крайне редко, всех больных с характерной для этого синдрома симптоматикой обследуют на предмет врожденных нарушений обмена (например, по схеме Green с соавт. (J. Pediatr., 113:156, 1988). Такие нарушения следует в первую очередь заподозрить:
1) у детей до 3 лет, особенно при задержке физического или психического развития;
2) у детей любого возраста, перенесших приступы, напоминающие синдром Рейе;
3) при наличии сходного заболевания у членов семьи;
4) у детей, перенесших эпизоды внезапной клинической смерти, или при наличии случаев внезапной смерти детей в семье;
5) при лактацидозе неясного генеза.
д. Врожденные нарушения обмена, способные имитировать синдром Рейе:
1) Нарушения окисления жирных кислот (прежде всего недостаточность ацил-КоА-дегидрогеназы среднецепочечных жирных кислот).
2) Органические ацидурии.
3) Нарушения цикла мочевины.
4) Дефицит карнитина.
5) Нарушения обмена пирувата.
6) Недостаточность глицеролкиназы.
7) Нарушения метаболизма фруктозы.
3. Обследование
а. Исследования при поступлении:
1) Глюкоза плазмы.
2) Общий анализ крови.
3) Креатинин сыворотки илиАМК.
4) Анализ мочи.
5) Электролиты сыворотки, в том числе кальций и фосфор.
6) Газовый состав иpHартериальной крови.
7) Биохимические показатели функции печени (включая АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочную фосфатазу, общий и прямой билирубин, общий белок и альбумин).
8) ПВ.
9) Аммиак крови.
10) Концентрация салицилатов в крови и токсикологическое исследование крови и мочи (если на основании анамнеза нельзя исключить отравление).
11) Люмбальная пункция (лучше как можно раньше — до повышения ВЧД).
12) У всех детей (особенно до 2 лет или при наличии сходных приступов в анамнезе) — аминокислотный профиль сыворотки и мочи, а также органические кислоты в моче.
б. При подтверждении диагноза каждые 4–8 ч на протяжении первых 3 сут определяют гемоглобин, глюкозу плазмы иПВ. Не реже 1 раза в сутки определяют концентрацию электролитов в сыворотке и аммиака в крови, АсАТ. Газовый состав артериальной крови — по показаниям.
в. Результаты вирусологических исследований обычно не влияют на лечение.
4. Лечение
а. Поддержание жизненно важных функций
1) Проводят мониторинг основных физиологических показателей и профилактику осложнений комы. Больного переводят в реанимационное отделение.
2) При сопоре или коме проходимость дыхательных путей обеспечивают с помощью эндотрахеальной трубки с манжеткой. Может потребоваться ИВЛ; pa O2 поддерживают на более высоком уровне, чем обычно (больше 100 мм рт. ст.), поскольку при синдроме Рейе имеются нарушения митохондриального дыхания.
3) Температуру тела поддерживают ниже 37°C с помощью влажных укутываний. Салицилаты противопоказаны.
б. Лечение гипогликемии
1) Уровень глюкозы в плазме определяют до инфузии растворов и далее поддерживают в пределах 150–200 мг%, регулярно проводя повторные определения.
2) Детям до 5-летнего возраста и всем больным в коме при поступлении вводят 50% глюкозу (1–2 мг/кг).
3) Проводят постоянную инфузию растворов, содержащих глюкозу (например, 0,45% NaCl с 10% глюкозы).
4) В некоторых клиниках с целью предотвратить мобилизацию свободных жирных кислот к раствору глюкозы добавляют инсулин из расчета 1 МЕ инсулина на 10 г глюкозы. Эффективность инсулина не доказана; к тому же при синдроме Рейе в крови резко повышается уровень эндогенного инсулина. Если инсулин все же назначают, то к раствору во избежание абсорбции гормона стенками инфузионной трубки добавляют альбумин. Возможно такжев/вструйное введение инсулина каждые 4 ч под контролем уровня глюкозы в плазме, который определяют с помощью тест-полосок перед введением инсулина и через 30 мин после него.
в. Лечение осложнений, обусловленных нарушением функции печени
1) Гипопротромбинемия может вызвать кровотечения и требует энергичной терапии. Используют витамин K (по 10 мг в/м несколько раз в сутки, иногда даже каждые 6 ч). Если при этом ПВ все же превышает норму более чем на 2 с, назначают свежезамороженную плазму.
2) Гипераммониемию лечат так же, как и при печеночной энцефалопатии.
а) В первые 72 ч заболевания введение белка противопоказано.
б) При желудочно-кишечных кровотечениях кровь из ЖКТу даляют с помощью промывания желудка и слабительных.
в) Спустя примерно 72 ч уровень аммиака обычно возвращается к норме, независимо от состояния.
г. Лечение отека мозга
1) Суточное количество жидкости ограничивают 1200 мл/м2. Измеряют диурез; не реже 1 раза в сутки определяют удельный вес мочи, содержание электролитов в крови и осмоляльность сыворотки.
2) Начиная с третьей стадии заболевания, а также при быстром ухудшении состояния показан мониторинг ВЧД. Обычно его проводят в первые 2–4 сут заболевания, когда наиболее высок риск тяжелого отека мозга. Одновременно с помощью артериального катетера проводят мониторингАД. Чрезвычайно важно поддерживать мозговое перфузионное давление (среднее АД минус среднее ВЧД) выше 50 мм рт. ст.
3) При остром повышении ВЧД нередко эффективна контролируемая гипервентиляция.pa CO2 удерживают на уровне 30 мм рт. ст., а при повышении ВЧД pa CO2 уменьшают до 25 мм рт. ст. Гипервентиляцию начинают при первых признаках повышения ВЧД и продолжают вплоть до его снижения. Миорелаксация с помощью панкурония (0,1–0,2 мг/кгв/в) также способствует снижению pa CO2 и ВЧД. При проведении миорелаксации следят за появлением эпилептической активности путем непрерывной регистрации ЭЭГ.
4) Если гипервентиляция неэффективна, вводят маннитол (0,25 мг/кгв/вв течение 20 мин), при необходимости его назначают повторно. Чтобы предотвратить рикошетное повышение ВЧД, осмоляльность сыворотки удерживают в пределах 300–320 мосмоль/кг.
5) При безуспешности всех перечисленных мер, начиная с четвертой стадии (то есть с появления децеребрационной ригидности), вызывают барбитуратную кому с помощью пентобарбитала
6) Эффективность кортикостероидов не доказана, однако во многих клиниках при отеке мозга применяют высокие дозы дексаметазона.
д. Противосудорожная терапия
1) Профилактическая противосудорожная терапия всегда показана при выраженном угнетении сознания.
а) Фенитоин предпочтительнее фенобарбитала, поскольку в высоких дозах меньше угнетает сознание и дыхание.
б) Дозы. Начинают с насыщающей дозы — 15 мг/к гв/в или внутрь. При в/в введении следует соблюдать меры предосторожности (см. гл. 6, п. V.Б.4.а). Поддерживающая доза — 5 мг/кг/сут в/в или внутрь. Противосудорожную терапию продолжают до полного восстановления сознания.
2) Лечение эпилептических припадков проводят по обычной схеме
е. Применялись гемодиализ, перитонеальный диализ и обменное переливание крови. Эффективность ни одного из этих методов не доказана.
5. Прогноз
а. Вероятность выживания при синдроме Рейе снижается пропорционально степени угнетения сознания. При коме смертность колеблется от 10 до 80%.
б. Надежный прогностический признак — максимальная концентрация аммиака в крови. Если она не превышает 300 мкг%, вероятность выживания составляет почти 100%.
II. Эндокринные заболевания
Неврологические расстройства сопровождают (а иногда бывают основным проявлением) практически любые эндокринные нарушения. В большинстве случаев лечение сводится к коррекции эндокринного заболевания. Исключение составляют тиреотоксикоз и феохромоцитома, при которых наряду с радикальным лечением применяют соответственно бета- или альфа-адреноблокаторы для лечения вегетативных нарушений.
III. Почечная недостаточность
А. Уремическая энцефалопатия
1. Общие сведения. Уремическая энцефалопатия проявляется симптомами, характерными для любых метаболических энцефалопатий. Типичны общемозговые расстройства, начинающиеся с нарушения концентрации внимания и легких изменений личности и прогрессирующие до оглушенности, сонливости, сопора и комы. На стадии явных нарушений высших корковых функций появляется астериксис, который часто служит предвестником комы. На фоне сопора и комы могут возникать большие эпилептические припадки.
2. Диагностика
а. На ЭЭГ в ранней стадии отмечаются медленные низкоамплитудные колебания, позднее развиваются пароксизмы генерализованной медленной активности.
б. СМЖ нормальна, возможно лишь небольшое повышение белка.
в. Чем быстрее прогрессирует почечная недостаточность, тем тяжелее (при одном и том же уровнеАМКи креатинина) протекает энцефалопатия.
3. Лечение
а. Лечение основного заболевания.
б. Нарастающее угнетение сознания или появление астериксиса — показание к гемодиализу.
Б. Эпилептические припадки
1. Этиология. Большие эпилептические припадки при почечной недостаточности могут быть обусловлены:
а. Уремической энцефалопатией.
б. Гипонатриемией с водной интоксикацией.
в. Гипокальциемией.
г. Гипомагниемией.
д. Гипертонической энцефалопатией.
е. Гипоосмолярным диализным синдромом.
2. Лечение
а. Коррекция метаболических расстройств.
б. Возникновение эпилептических припадков на фоне уремической энцефалопатии — показание к гемодиализу.
в. Если после коррекции нарушений метаболизма (в том числе путем гемодиализа) припадки продолжаются, то назначают противосудорожные средства; поскольку же они, как правило, метаболизируются в печени, дозы даже для больных на гемодиализе обычные. Однако нужны дополнительные меры предосторожности.
1) Доза фенитоина при почечной недостаточности не требует коррекции, однако его всасывание в кишечнике становится непредсказуемым. Поэтому следует тщательно следить за признаками токсического действия. Можно ориентироваться на уровень фенитоина в плазме, но при почечной недостаточности повышается процент свободного фенитоина (не связанного с белками), и терапевтическая концентрация фенитоина в плазме в этих условиях может составлять 5–10 мкг/мл. Целесообразно определять концентрацию свободного фенитоина в плазме или его концентрацию в слюне (уровень, соответствующий терапевтической концентрации — 1–2 мкг/мл). При почечной недостаточности фенитоин может метаболизироваться быстрее, поэтому препарат лучше назначать 3 раза в сутки.
2) Дозы фенобарбитала при почечной недостаточности снижают. Для точного подбора дозы необходимо регулярно определять уровень препарата в крови. После гемодиализа иногда возникает необходимость в дополнительном приеме.
3) Диазепам (до 10 мг в/в) или лоразепам (2–4 мг в/в) используют для быстрого купирования припадков при угрозе жизни или эпилептическом статусе. Бензодиазепины оказывают лишь кратковременное действие (20–30 мин), и за это время следует предпринять меры, дающие более длительный эффект
4) Дозы вальпроевой кислоты обычные. Она особенно эффективна при генерализованных миоклонических и тонико-клонических припадках. Терапевтическая концентрация в плазме при почечной недостаточности несколько снижена, однако точно не установлена.
5) Карбамазепин при почечной недостаточности применяют в обычных дозах, терапевтический диапазон в плазме не меняется (4–12 мкг/мл).
6) Дозы этосуксимида обычные, терапевтический диапазон в плазме не меняется (40–100 мкг/мл). Поскольку препарат выводится при гемодиализе, после этой процедуры необходим дополнительный прием.
г. При проведении гемодиализа или в течение 8 ч после него могут возникать припадки, обусловленные гипоосмолярным диализным синдромом.
1) Риск припадков снижается при уменьшении скорости и продолжительности гемодиализа и увеличении частоты сеансов.
2) При проведении гемодиализа показана профилактическая противосудорожная терапия. Взрослым обычно назначают фенитоин по 100 мг 3 раза в сутки.
В. Уремическая нейропатия
1. Общие сведения. Уремия вызывает дистальную сенсомоторную нейропатию, поражающую вначале ноги, затем руки. Нейропатия часто сопровождается болью и ощущением жжения в стопах и нередко приводит к инвалидизации.
2. Лечение
а. Единственный эффективный способ лечения — борьба с основным заболеванием. После трансплантации почки проявления нейропатии, как правило, уменьшаются. Хронический гемодиализ гораздо менее эффективен.
б. По некоторым данным, карбамазепин (400–600 мг/сут в несколько приемов внутрь) ослабляет боли при уремической нейропатии. Можно также попробовать клоназепам, сначала по 0,5 мг внутрь 3 раза в сутки, затем постепенно увеличивая дозу на 0,5 мг/сут каждые 2–3 сут до достижения эффекта либо до появления побочных эффектов. Максимальная доза — 20 мг/сут.
в. Витамины неэффективны.
Г. Неврологические осложнения гемодиализа
1. Эпилептические припадки и гипоосмолярный диализный синдром — см. п. III.Б.
2. Субдуральная гематома
а. У больных на хроническом гемодиализе выше риск субдуральных кровоизлияний. Возможно, это связано с применением антикоагулянтов, быстрыми колебаниями объема мозга, артериальной гипертонией и незаметными травмами головы. У таких больных субдуральные гематомы часто бывают двусторонними.
б. При субдуральной гематоме показана операция. Из-за опасности возникающих при гемодиализе осмотических сдвигов и перераспределения жидкости откладывать хирургическое лечение и ограничиваться наблюдением нельзя. В послеоперационном периоде больных переводят на перитонеальный диализ, чтобы предотвратить быстрые осмотические сдвиги и избежать применения антикоагулянтов.
3. Головная боль
а. Гемодиализ может провоцировать приступы мигрени. Лечение: алкалоиды спорыньи в обычных дозах
б. Гипоосмолярный диализный синдром может быть причиной головной боли во время гемодиализа или в течение 8 ч после него. Лечение: алкалоиды спорыньи.
в. Постоянная головная боль может указывать на субдуральную гематому.
4. Дефицит витаминов. Всем больным на хроническом гемодиализе дополнительно назначают поливитамины, в том числе фолиевую кислоту, тиамин и пантотенат кальция.
5. Диализная деменция (прогрессирующая диализная энцефалопатия)
а. Общие сведения. У части больных на гемодиализе развивается подострая деменция. Частота этого осложнения, по данным различных клиник, широко варьирует, что указывает на роль токсических веществ (скорее всего, алюминия), присутствующих в местной воде. Синдром неуклонно прогрессирует и приводит к смерти.
б. Лечение
1) Бензодиазепины (диазепам или клоназепам) могут приводить к некоторому улучшению.
2) У части больных состояние стабилизируется после трансплантации почки.
3) Данные о роли алюминия в патогенезе диализной деменции противоречивы. В районах с высоким содержанием алюминия в водопроводной воде отмечены случаи эффекта от применения деионизатора, позволяющего удерживать концентрацию алюминия в диализате ниже 10 мкг%. Некоторые рекомендуют отказаться от применения алюминийсодержащих препаратов, которые обычно используют при гемодиализе для профилактики остеодистрофии.
6. Мышечные спазмы, возникающие во время или сразу после сеанса гемодиализа, могут сопровождаться сильными болями. По некоторым данным, эффективный и безопасный способ их профилактики — хинина сульфат, 320 мг внутрь в начале каждого сеанса.
Д. Неврологические осложнения трансплантации почки
1. Инфекции ЦНС
2. ОпухолиЦНС, в том числе первичная лимфома
3. Нейротоксическое действие циклоспорина. У 15–20% больных, принимающих циклоспорин, возникает постуральный тремор, который обычно не требует лечения. У небольшой части развивается энцефалопатия в сочетании с поражением мозжечка и спинного мозга. На КТ и МРТ или на аутопсии иногда обнаруживают лейкоэнцефалопатию. При отмене или уменьшении дозы циклоспорина этот синдром обычно подвергается обратному развитию. Прием циклоспорина иногда сопровождается припадками, обусловленными гипомагниемией и обычно исчезающими при уменьшении дозы препарата.
IV. Заболевания легких
Как гиперкапния, так и гипоксемия могут приводить к энцефалопатии. Лечение должно быть направлено на основное заболевание.
V. Гипонатриемия
А. Общие сведения. Натрий — основной внеклеточный катион, вносящий главный вклад в осмотическое давление внеклеточной жидкости, в том числе плазмы. Поэтому гипонатриемия и гипоосмоляльность, как правило, сочетаются. Исключением является псевдогипонатриемия (при гиперлипопротеидемии и гиперпротеинемии) или значительно повышенное содержание в крови других осмотически активных веществ, что вызывает гипонатриемию при нормальной или даже повышенной осмоляльности сыворотки (например, гипергликемия или введение осмотических средств, таких, как маннитол или глицерин).
1. Если не вводятся осмотически активные вещества, то осмоляльность сыворотки можно определить по формуле: осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг) = 2 ґ ([Na+] + [K+]) +АМК/3 + глюкоза плазмы/18, где [Na+] и [K+] — концентрации натрия и калия в сыворотке, в мэкв/л;АМКи глюкоза плазмы — в мг%.
2. Гипоосмолярное состояние может протекать бессимптомно, однако нередко оно вызывает метаболическую энцефалопатию, проявляющуюся спутанностью сознания и возбуждением, а в тяжелых случаях — сонливостью, припадками, комой. Возможны психоз с галлюцинациями и астериксис.
3. Симптомы обычно появляются после падения концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мэкв/л. Припадки возникают, как правило, при концентрации ниже 115 мэкв/л. Чем быстрее развивается гипонатриемия, тем тяжелее ее проявления.
Б. Этиология
1. Гипонатриемия за счет потери натрия
а. Почечные потери натрия
1) Сольтеряющая нефропатия.
2) Прием диуретиков.
3) Надпочечниковая недостаточность.
б. Мозговой сольтеряющий синдром (после субарахноидального кровоизлияния или черепно-мозговой травмы).
2. Гипонатриемия за счет задержки воды
а. Синдром гиперсекреции АДГ
б. Употребление больших количеств пива.
в. Введение гипотонических растворов при олигурической почечной недостаточности.
г. Состояния, сопровождающиеся отеками.
1) Цирроз печени.
2) Сердечная недостаточность.
д. Нервная полидипсия.
е. Гипотиреоз.
3. Перераспределение воды
а. Гипергликемия.
б. Введение осмотических средств (маннитола, глицерина).
в. Надпочечниковая недостаточность.
г. Эссенциальная гипонатриемия.
4. Псевдогипонатриемия
а. Гиперлипопротеидемия.
б. Гиперпротеинемия.
В. Лечение
1. Острая гипонатриемия опасна и требует активного лечения. С другой стороны, слишком быстрая коррекция гипонатриемии, особенно хронической, может приводить к центральному понтинному миелинолизу. Оптимальная скорость коррекции в различных клинических ситуациях точно не определена, однако существует ряд правил.
2. Хроническая гипонатриемия часто протекает бессимптомно и удивительно хорошо переносится. Ее корректируют со скоростью не более 5 мэкв/л/сут, главным образом путем ограничения жидкости.
3. При хронической гипонатриемии, проявляющейся эпилептическими припадками, концентрацию натрия в сыворотке повышают до 120 мэкв/л со скоростью не более 12 мэкв/л/сут. Далее коррекцию проводят медленнее.
4. При острой гипонатриемии независимо от наличия или отсутствия симптомов концентрацию натрия в сыворотке повышают до 120 мэкв/л со скоростью 12 мэкв/л/сут. Далее коррекцию осуществляют со скоростью не более 6 мэкв/л/сут.
5. Во всех случаях необходимо следить, чтобы осмоляльность сыворотки не превысила норму.
Г. Особые ситуации
1. Гипонатриемия разведения возникает, когда больным со сниженным ОЦК (а следовательно, и сильной жаждой) не ограничивают питье. Это одно из распространенных ятрогенных состояний, особенно часто встречающееся у женщин в послеоперационном периоде.
а. Характерные признаки: гиповолемия на фоне низкой концентрации натрия в моче.
б. Лечение: одновременное восполнение ОЦК и дефицита натрия. Это вызывает водный диурез, приводящий к нормализации концентрации натрия в сыворотке. В легких случаях достаточно повысить содержание натрия в диете или уменьшить дозу диуретиков.В/ввведение физиологического раствора показано только при клинических симптомах гипонатриемии или при концентрации натрия в сыворотке ниже 120 мэкв/л.
2. Задержка воды
а. При олигурической почечной недостаточности, гипотиреозе и, очень редко, при нервной полидипсии может происходить непропорциональная (относительно натрия) задержка воды.
1) В большинстве случае лечение заключается в ограничении жидкости до величины, определяемой расчетными обязательными потерями (у взрослых с нормальной температурой тела — 800 мл/сут). Ограничение следует выдерживать до нормализации концентрации натрия.
2) В редких случаях при появлении симптомов тяжелой водной интоксикации показано введение гипертонического солевого раствора (3% NaCl) с тем, чтобы повысить содержание натрия в сыворотке до уровня, превышающего 125 мэкв/л. Раствор рекомендуют вводить под контролем ЦВД. При появлении признаков гиперволемии назначают фуросемид.
б. Синдром гиперсекреции АДГ («синдром неадекватной секреции АДГ»). Гипонатриемия при синдроме гиперсекреции АДГ связана как с задержкой воды, так и с потерей натрия. Обычно наблюдается нормоволемия или легкая гиперволемия (без отеков).
1) Этиология
а) Овсяноклеточный рак легких и другие злокачественные опухоли с эктопической секрецией АДГ.
б) Заболевания ЦНС: инсульты, черепно-мозговая травма, инфекции, опухоли, острая перемежающаяся порфирия, гидроцефалия.
в) Заболевания легких: туберкулез, пневмония, абсцесс легких,ХОЗЛ.
г) Побочные эффекты лекарственных средств: трициклических антидепрессантов и карбамазепина — частая причина у пожилых; хлорпропамида, винкристина, циклофосфамида, фенотиазинов, барбитуратов, клофибрата, парацетамола.
д) Синдром Гийена-Барре.
е) Неизвестной этиологии.
2) Диагностика основывается на следующих признаках.
а) Гипонатриемия и гипоосмоляльность сыворотки.
б) Потеря натрия через почки. На фоне нормального потребления натрия его концентрация в моче при синдроме гиперсекреции АДГ, как правило, превышает 25 мэкв/л. Иногда, при ограниченном потреблении натрия, концентрация натрия в моче может быть ниже.
в) Осмоляльность мочи непропорционально высока для данного уровня осмоляльности сыворотки.
г) Отсутствие гиповолемии.
д) Нормальная функция почек.
е) Нормальная функция надпочечников.
3) Лечение
а) В бессимптомных и легких случаях лечение сводится к ограничению воды. Суточное потребление жидкости ограничивают объемом, равным расчетным обязательным потерям, вплоть до нормализации концентрации натрия в сыворотке. После этого потребление жидкости доводят до средней суточной потребности.
б) При тяжелой гипонатриемии концентрацию натрия в сыворотке повышают до 120 мэкв/л в течение 12–24 ч.
i) Вводят катетер для регистрации ЦВД и начинают инфузию 3% NaCl со скоростью примерно 100 мл/ч.
ii) При повышении ЦВД, указывающем на гиперволемию, для предотвращения сердечной недостаточности вводят в/в 1 мг/кг фуросемида.
iii) Ежечасно определяют концентрацию натрия и калия в сыворотке и калия в моче. Для восполнения потери калия, вызванной фуросемидом, к инфузионному раствору добавляют хлорид калия.
в) По возможности устраняют причину синдрома гиперсекреции АДГ (отменяют вызывающие этот синдром лекарственные средства, удаляют опухоль, лечат инфекции).
4) Хронический синдром гиперсекреции АДГ
а) Лечение: ограничение жидкости. Однако из-за сильной жажды оно плохо переносится, и поэтому применяют различные способы, позволяющие применять менее жесткие ограничения.
б) Потребление воды можно повысить, увеличив содержание натрия в рационе, однако при заболеваниях сердца или почек это может привести к сердечной недостаточности.
в) Лития карбонат достаточно эффективен, однако дает выраженные побочные эффекты.
г) Демеклоциклин (300 мг внутрь 3 раза в сутки) вызывает частичный нефрогенный несахарный диабет и тем самым позволяет несколько увеличить потребление жидкости.
д) Фенитоин тормозит высвобождениеАДГвЦНС, однако на практике при синдроме гиперсекреции АДГ центрального происхождения он оказался неэффективен.
е) Имеются сообщения о положительном эффекте фуросемида (40 мг внутрь ежедневно).
ж) Эффективна мочевина (30 мг 1 раз в сутки внутрь), однако ее нельзя использовать при язвенной болезни.
в. После субарахноидального кровоизлияния у многих развивается гипонатриемия, часто с гиповолемией. Причина остается неясной. Поскольку у некоторых больных отмечался усиленный натрийурез, был предложен термин «мозговой сольтеряющий синдром». В других случаях гипонатриемия после субарахноидального кровоизлияния может быть связана с синдромом гиперсекреции АДГ. Какова бы ни была причина гипонатриемии, ограничение жидкости у больных с субарахноидальным кровоизлиянием опасно, и поэтому для коррекции гипонатриемии и восполненияОЦКвводят физиологический раствор.
VI. Острая перемежающаяся порфирия
А. Общие сведения. Острая перемежающаяся порфирия — аутосомно-доминантное нарушение порфиринового обмена, проявляющееся повторными приступами болей в животе и неврологическими расстройствами. В основе заболевания лежит недостаточность оксиметилбилансинтетазы.
1. Острая перемежающаяся порфирия редко проявляется до пубертатного возраста. Болеют преимущественно женщины. Существует носительство генетического дефекта.
2. Острый приступ обычно начинается с болей в животе и запоров, вслед за которыми появляются неврологические расстройства. Могут возникать периферическая нейропатия (которая иногда прогрессирует до тетраплегии и паралича дыхательных мышц), поражения черепных нервов, психотические реакции, депрессия, спутанность сознания, кома и эпилептические припадки. После приступа могут сохраняться полинейропатия и психические расстройства. Даже на фоне лечения летальность при тяжелых приступах высока.
Б. Диагностика. Во время приступа, а часто и в межприступном периоде повышена экскреция с мочой дельта-АЛК и порфобилиногена. Порфобилиноген выявляется с помощью пробы Уотсона-Шварца. Диагноз подтверждается при сравнении активности оксиметилбилансинтетазы в эритроцитах больного и его родственников. У больных активность фермента примерно вдвое ниже, чем у здоровых членов семьи. Достоверных случаев спорадической острой перемежающейся порфирии нет.
В. Неврологические проявления и методы лечения наследственной копропорфирии и копропротопорфирии те же, что и при острой перемежающейся порфирии, хотя биохимические изменения иные.
Г. Профилактика приступов. Главная задача — исключить провоцирующие факторы у больных и носителей со сниженной активностью оксиметилбилансинтетазы в эритроцитах.
1. Лекарственные вещества. Чаще всего приступ острой перемежающейся порфирии провоцируется средствами, вызывающими индукцию дельта-АЛК-синтетазы в печени. По способности вызывать обострения острой перемежающейся порфирии лекарственные препараты можно разделить на четыре группы. Средства первых двух групп при острой перемежающейся порфирии противопоказаны.
а. Препараты, способность которых провоцировать приступы точно установлена.
1) Противосудорожные средства: барбитураты, фенитоин, месуксимид, примидон, триметадион.
2) Транквилизаторы и центральные миорелаксанты: хлордиазепоксид, мепробамат, каризопродол.
3) Снотворные: барбитураты, глутетимид, метиприлон.
4) Антимикробные средства: сульфаниламиды, гризеофульвин, дапсон.
5) Алкоголь.
6) Прочие: алкалоиды спорыньи, дихлоралфеназон, производные пиразолона (аминофеназон, феназон, пропифеназон, метамизол), имипрамин, эвкалиптол, толбутамид, хлорпропамид, синтетические эстрогены и прогестагены.
б. Препараты, индуцирующие дельта-АЛК-синтетазу в эксперименте.
1) Противосудорожные средства: мефенитоин, фенсуксимид, вальпроевая кислота.
2) Антибиотики: хлорамфеникол, рифампицин.
3) Прочие: клонидин.
в. Препараты, применение которых при острой перемежающейся порфирии безопасно.
1) Анальгетики: салицилаты, наркотические анальгетики (морфин, метадон, кодеин, декстропропоксифен, петидин), парацетамол.
2) Седативные средства: хлоралгидрат, бромиды.
3) Вегетотропные средства: атропин, скополамин, неостигмин.
4) Гипотензивные средства: резерпин, гуанетидин, пропранолол.
5) H1-блокаторы: дифенгидрамин, меклозин, прометазин.
6) Нейролептики: фенотиазины, в том числе хлорпромазин.
7) Антимикробные средства: пенициллины, стрептомицин, тетрациклин, нитрофурантоин, метенамина манделат.
8) Прочие: аскорбиновая кислота, витамины группы B, дигоксин, эфир, окись азота, кортикостероиды.
г. Относительно веществ, не вошедших в эти списки, достоверные данные отсутствуют.
2. Гормоны. Эстрогены, прогестерон и тестостерон индуцируют дельта-АЛК-синтетазу.
а. Имеются данные, что беременность провоцирует приступы.
б. Введение эстрогенов и прием пероральных контрацептивов провоцируют приступы, поэтому, за исключением случаев, рассматриваемых в следующем абзаце, эти средства при острой перемежающейся порфирии противопоказаны.
в. Иногда при острой перемежающейся порфирии за несколько дней до каждой менструации возникают приступы, как правило — легкие. В таких случаях эффективны пероральные контрацептивы. В других ситуациях пероральные контрацептивы не обладают профилактическим действием и, более того, противопоказаны. Описан случай эффективности длительно действующего агониста гонадолиберина.
г. Кортикостероиды не оказывают неблагоприятного действия.
3. Инфекции. Приступ острой перемежающейся порфирии может сопровождаться повышением температуры и лейкоцитозом. Однако чаще эти симптомы указывают на присоединение инфекции, которая требует быстрой диагностики и лечения.
4. Голодание и диета. Диета с высоким содержанием углеводов подавляет активность печеночной дельта-АЛК-синтетазы; напротив, при низкоуглеводном питании и голодании ее активность возрастает, что может спровоцировать приступ. Поэтому необходима высокоуглеводная диета (50% общей калорийности).
Д. Лечение приступа
1. Подавление синтеза порфиринов
а. Введение большого количества углеводов. Во время приступа вводят (внутрь или парентерально) 400–600 г углеводов в сутки. Поскольку при острой перемежающейся порфирии часто развивается синдром гиперсекреции АДГ, нужно тщательно следить за концентрацией электролитов в сыворотке, особенно при парентеральном введении глюкозы.
б. Гемин, как и углеводы, в эксперименте снижает активность печеночной дельта-АЛК-синтетазы. В ряде испытаний получены хорошие результаты при парентеральном введении гемина во время приступа острой перемежающейся порфирии. Гемин вводятв/вв виде свежеприготовленного раствора (взрослым — 80–100 мг/сут). Чтобы предотвратить флебит, гемин вводят в центральную или крупную периферическую вену медленно (в течение 15–20 мин).
2. Лечение осложнений
а. Боли в животе
1) Эффективен хлорпромазин. Он действует, вероятно, через вегетативную нервную систему, уменьшая кишечную перистальтику. Дозу подбирают осторожно, избегая избыточного седативного действия. При необходимости вводят до 50 мг препарата каждые 3–4 ч в/м.
2) При неэффективности хлорпромазина добавляют наркотические анальгетики. Однако при этом следует соблюдать особую осторожность, поскольку у больных с тяжелой нейропатией возможно угнетение дыхания.
3) Следует своевременно диагностировать и устранять каловые завалы.
б. При дыхательной недостаточности и бульбарном параличе показаны интубация трахеи, ИВЛ и кормление через зонд.
в. Для лечения психических расстройств используют хлорпромазин или другие фенотиазины. Возможна острая или хроническая депрессия, в том числе — с суицидальными попытками.
г. Лечение эпилептических припадков затруднено из-за невозможности использовать многие противосудорожные средства, в том числе барбитураты, гидантоины и сукцинимиды.
1) Если припадки возникают во время приступа, то вводят 5 мг диазепама или 2–4 мг лоразепама в/в. Иногда приходится назначать эти препараты повторно до окончания приступа острой перемежающейся порфирии.
2) Для длительного лечения наиболее безопасен, вероятно, клоназепам в низких дозах (0,5–1 мг внутрь 3 раза в сутки), однако высокие дозы могут вызвать приступ острой перемежающейся порфирии. Поэтому необходимо тщательно следить за концентрацией клоназепама в плазме, поддерживая ее на среднем терапевтическом уровне.
3) Единственная альтернатива клоназепаму — бромиды. Однако у них узкий терапевтический диапазон. Концентрацию брома в сыворотке следует поддерживать на уровне 60–90 мг%. Эффективная доза — 3–5 г/сут.
4) Необходимо своевременно диагностировать и лечить гипонатриемию, гипокальциемию и гипомагниемию.
д. Вегетативные расстройства при острой перемежающейся порфирии проявляются лабильной артериальной гипертонией (лечения обычно не требует; при необходимости используют резерпин или гуанетидин) и ортостатической гипотонией (требует восстановленияОЦК).
3. Возможны биохимические и эндокринные нарушения.
а. Толерантность к глюкозе во время приступа часто снижена (лечение обычно не требуется).
б. Могут повышаться уровни тиреоидных гормонов (лечение также не требуется).
в. Часто обнаруживают семейную гиперхолестеринемию (гиперлипопротеидемию типа II), которая сохраняется и в межприступном периоде. Ее лечат диетой и гиполипидемическими средствами.
VII. Отравление тяжёлыми металлами
А. Свинец
1. Источники отравления. Отравление детей чаще всего происходит при бытовом ремонте. Неорганический свинец содержится в красках, которыми покрыты внутренние стены многих старых домов и которые до сих пор используются для наружных работ. Органическое соединение свинца — тетраэтилсвинец — добавляют в бензин, поэтому он присутствует в высокой концентрации в воздухе вокруг бензохранилищ, а также в дорожной грязи перекрестков или загруженных автотрасс.
2. Основные проявления
а. Энцефалопатия
1) Эпидемиология. Свинцовая энцефалопатия возникает у детей при попадании в ЖКТ большого количества солей свинца. У взрослых она встречается очень редко и связана с воздействием тетраэтилсвинца, который растворим в жирах и может в больших количествах накапливаться в ЦНС. У детей отравление чаще наблюдается в возрасте между 1 и 3 годами. По непонятным причинам свинцовая энцефалопатия встречается чаще летом, чем зимой.
2) Клиническая картина. Типичные симптомы — психические изменения, заторможенность и раздражительность. В дальнейшем присоединяются сонливость и атаксия, затем развиваются эпилептические припадки, кома и может наступить смерть. У детей отравление обычно наблюдается при извращении аппетита; на фоне хронической свинцовой интоксикации у них могут повторяться приступы свинцовой энцефалопатии.
3) Прогноз. Летальность при свинцовой энцефалопатии при условии правильного лечения составляет менее 5%, однако у 40% больных остаются грубые необратимые изменения, такие, как деменция, атаксия, спастичность и эпилептические припадки.
б. Свинцовые колики — самое частое проявление отравления свинцом у взрослых. Симптомы включают анорексию, запоры, часто — тошноту и рвоту. Боли в животе не сопровождаются его болезненностью при пальпации. Характерно, что надавливание на живот обычно приносит облегчение. У детей свинцовые колики, как правило, сочетаются со свинцовой энцефалопатией.
в. Нейропатия. Ранний признак отравления свинцом у детей — замедление распространения возбуждения по двигательным нервам, однако клинически нейропатия проявляется редко. У взрослых, напротив, свинцовая нейропатия проявляется часто, обычно мышечной слабостью, реже парестезиями и снижением чувствительности. Слабость вначале распространяется на разгибатели, затем на сгибатели, причем раньше других поражаются наиболее деятельные группы мышц (обычно разгибатели кисти).
г. Предполагается, что длительное воздействие малых доз свинца вызывает у детей синдром нарушения внимания с гиперактивностью.
3. Диагностика
а. Общее обследование. Единственный характерный клинический признак свинцового отравления — свинцовая кайма по краям десен. Однако она наблюдается редко, как правило — при плохом уходе за зубами.
б. Исследование крови. При хроническом отравлении свинцом обычно развивается микроцитарная анемия, которая может накладываться на железодефицитную анемию. Базофильная зернистость эритроцитов встречается редко. В костном мозге можно обнаружить кольцевидные сидеробласты.
в. Исследование мочи. При отравлении свинцом нарушается функция проксимальных канальцев почек, что приводит к глюкозурии, фосфатурии и аминоацидурии.
г. Рентгенография. В длинных трубчатых костях могут присутствовать свинцовые полоски. У детей, проглотивших свинцовую краску, в животе можно обнаружить рентгеноконтрастные пятна.
д. Лабораторные признаки повышенного содержания свинца
1) Полезный и простой метод — измерение концентрации свинца в цельной крови, однако он не точно отражает общее содержание свинца. При взятии капиллярной крови из пальца может произойти ее загрязнение свинцом, находящимся на коже, поэтому лучше брать кровь из вены. Измерение содержания свинца в суточной моче имеет тот же недостаток, что и определение его концентрации в цельной крови.
2) Проба с ЭДТА позволяет судить об общем содержании свинца в организме точнее, чем однократное определение его уровня в цельной крови или моче. Однако у детей с высоким содержанием свинца в организме эта проба опасна, поскольку ЭДТА способствует мобилизации свинца из тканей и может спровоцировать энцефалопатию. Поэтому у детей эта проба противопоказана, если содержание свинца в цельной крови превышает 70 мкг% или имеются признаки энцефалопатии.
Проба заключается в однократном или трехкратном (с 8-часовыми интервалами) в/в введении 25 мг/кг кальциевой соли ЭДТА. Одновременно собирают суточную мочу и измеряют в ней общее количество свинца. Проба считается положительной, если за сутки выводится более 500 мг свинца или более 1 мг свинца на 1 мг ЭДТА.
3) Самые чувствительные индикаторы свинцового отравления — пробы, отражающие токсическое влияние свинца на порфириновый обмен.
а) Наиболее чувствительный показатель — активность дельта-АЛК-дегидратазы в эритроцитах, однако этот метод не всегда доступен.
б) На отравление свинцом указывает концентрация дельта-АЛК в сыворотке или моче выше 20 мг%.
в) Признаком свинцового отравления является также экскреция копропорфирина с мочой выше 150 мг/сут.
г) Диагноз подтверждается, если концентрация протопорфирина в эритроцитах выше 190 мкг% (в цельной крови). Однако это справедливо только в отсутствие дефицита железа или эритропоэтической протопорфирии, при которых данный показатель тоже увеличен.
4. Лечение
а. Энцефалопатия. При энцефалопатии, вызванной попаданием внутрь неорганического свинца, немедленно вводят комплексобразующие средства (ЭДТА и димеркапрол).
1) Проводят неотложные мероприятия, включающие обеспечение проходимости дыхательных путей и противосудорожную терапию.
2) Суточный диурез поддерживают на уровне 350–500 мл/м2. При повышенном ВЧД избыточное введение жидкости, особенно воды, опасно.
3) Детям до 10 лет димеркапрол вводят глубоко в мышцу каждые 4 ч в дозе 500 мг/м2/сут. Взрослым назначают 3 мг/кг/сут (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч).
4) Начиная со второго введения димеркапрола одновременно с ним, но в разные мышцы начинают вводить ЭДТА. Детям до 10 лет ЭДТА назначают в дозе 1500 мг/м2/сут, взрослым — в дозе 12,5 мг/кг/сут (максимальная доза для взрослых — 7,5 г/сут). Взрослым ЭДТА можно вводить также путем длительнойв/винфузии в 5% глюкозе (концентрация ЭДТА при этом не должна превышать 0,5%).
5) Средняя продолжительность лечения — 5 сут.
6) Из-за опасности рвоты в первые 3 сут лечения димеркапролом больного не кормят, а затем пищу дают только в том случае, если отсутствуют нарушения сознания и желудочно-кишечные нарушения. Железо одновременно с димеркапролом не вводят. Ежедневно определяют уровень электролитов, в том числе кальция и фосфатов. Свинцовая энцефалопатия нередко сопровождается синдромом гиперсекрецииАДГ.
7) Для снижения ВЧД используют осмотические средства. Роль кортикостероидов остается неясной. Имеются данные о нежелательном взаимодействии ЭДТА с кортикостероидами, и поэтому некоторые не рекомендуют применять их совместно.
8) Побочные эффекты комплексобразующих средств
а) Димеркапрол вызывает слезотечение, блефароспазм, парестезии, тошноту, рвоту, тахикардию и артериальную гипертонию. Он противопоказан при недостаточности Г-6-ФД.
б) ЭДТА вызывает поражение почек, нарушения ритма сердца и электролитные нарушения. Во время лечения нужно ежедневно проверять функцию почек, содержание электролитов (особенно кальция) и диурез и своевременно их корректировать.
в) В/м инъекции ЭДТА болезненны. Поэтому его часто вводят в виде 0,5% раствора на прокаине.
б. Свинцовые колики и свинцовая нейропатия у взрослых
1) Эти состояния относятся к неотложным, но не экстренным. Главное — прекратить поступление свинца в организм.
2) При тяжелом отравлении, а также если уровень свинца в цельной крови превышает 100 мкг% (или уровень эритроцитарного протопорфирина выше 190 мкг%), проводят курс лечения димеркапролом и ЭДТА, по окончании которого назначают внутрь пеницилламин или сукцимер
3) При легком отравлении, в отсутствие резкого повышения уровня свинца в цельной крови или протопорфирина в эритроцитах, вероятно, достаточно приема пеницилламина или сукцимера внутрь.
4) Свинцовые колики быстро снимаются глюконатом кальция (1 г в/в), при необходимости его можно назначать повторно.
в. Долговременная терапия
1) Пятидневный курс димеркапрола и ЭДТА обычно приводит к уменьшению содержания свинца в мягких тканях на 50% и снижению его концентрации в крови. Однако после окончания курса вследствие высвобождения свинца из костей его содержание в мягких тканях и крови может вновь увеличиваться. Поэтому по окончании курса димеркапрола и ЭДТА каждые несколько суток определяют уровень свинца в цельной крови, и если он превысит 80 мкг%, проводят повторный курс. Иногда приходится проводить 3–4 курса.
2) Сукцимер одобрен FDA для лечения свинцового отравления. Его назначают внутрь 3 раза в сутки в дозе 30 мг/кг/сут (или 1050 мг/м2/сут) в течение 5 сут. Затем переходят на двукратный прием, снижая суточную дозу до 20 мг/кг (или 700 мг/м2), и продолжают лечение еще 14 сут. Одновременно восполняют дефицит железа. Побочные эффекты: желудочно-кишечные нарушения, аллергическая сыпь и повышение активности печеночных ферментов. Препарат обладает неприятным запахом, что иногда затрудняет лечение. Капсулы можно открывать и смешивать их содержимое с соком или пищей.
3) Пеницилламин не рекомендован FDA при свинцовом отравлении. Его эффективность не доказана. До появления сукцимера пеницилламин широко применяли для дальнейшего выведения свинца после курса димеркапрола и ЭДТА. В настоящее время его назначают лишь при непереносимости сукцимера. Препарат принимают внутрь 1 раз в сутки натощак (по крайней мере, за 2 ч до приема пищи) в дозе 600 мг/м2. Курс лечения — 3–6 мес. Побочные эффекты: нефротический синдром, неврит зрительного нерва, гематологические осложнения.
г. Тетраэтилсвинец может поступать в организм через дыхательные пути и в отличие от неорганических солей свинца вызывать энцефалопатию у взрослых. При отравлении тетраэтилсвинцом обычно используют сочетание димеркапрола и ЭДТА, однако их эффективность не доказана. Содержание свинца и эритроцитарного протопорфирина не могут служить ориентирами при лечении острого отравления тетраэтилсвинцом, поэтому диагностика и лечение основываются главным образом на клинических данных.
д. Бессимптомное отравление свинцом у детей. Центры по контролю заболеваемости рекомендуют каждые 6 мес проверять концентрацию свинца в цельной крови у детей с высоким риском отравления свинцом. Лечение зависит от уровня свинца в цельной крови.
1) Менее 10 мкг%: продолжать обычное наблюдение.
2) 10–20 мкг%: проводить частое наблюдение, попытаться выявить источник отравления и устранить его.
3) 20–45 мкг% (в некоторых клиниках верхней границей считают 40 мкг%): обследовать ребенка, уделяя особое внимание особенностям питания, возможной анемии или дефициту железа. Сделать все возможное, чтобы прекратить контакт со свинцом. Во многих клиниках проводят курс лечения сукцимером внутрь.
4) 45–69 мкг%: провести полное медицинское обследование, прекратить контакт со свинцом, провести немедленное лечение сукцимером или ЭДТА.
5) Более 70 мкг%: госпитализировать и немедленно начать лечение, обычно комбинацией ЭДТА и димеркапрола.
Б. Ртуть
1. Источники отравления
а. Источником токсичных солей и паров ртути могут быть химические, красильные и бумажные производства, особенно производство хлора. Ртуть в виде паров или порошка может проникать через кожу и легкие, а при попадании ее солей внутрь — и через кишечник. Металлическая ртуть (если она не разделена на мелкие капли) плохо всасывается в ЖКТ.
б. Наибольшую опасность для ЦНС представляют органические соединения ртути.
1) Фенильные и метоксиметильные производные ртути распадаются в организме с образованием неорганических солей ртути.
2) Алкильные производные ртути, главным образом метильные и этильные, образуются в качестве отходов при производстве пластмасс и сельскохозяйственных фунгицидов. Они быстро всасываются через кожу и хорошо растворяются в жирах, накапливаясь в высоких концентрациях в ЦНС.
2. Клиническая картина
а. Проявления острого отравления ртутью при кратковременном воздействии больших количеств вещества — стоматит, металлический вкус во рту, ощущение комка в горле, изъязвления языка и неба, желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, кровянистый стул, боль в животе),ОПН и шок. Неврологические осложнения — сонливость, возбуждение, гиперрефлексия и тремор.
б. Хроническое отравление неорганической ртутью сопровождается стоматитом, металлическим вкусом во рту, потерей аппетита, гипертрофией десен и появлением голубой каймы по их краю, тремором, хореей, атаксией, нефротическим синдромом, эретизмом (характерными изменениями личности, включающими патологическую стеснительность и раздражительность). У детей младшего возраста встречается акродиния (синдром, проявляющийся гиперемией кистей и стоп, раздражительностью, бессонницей, стоматитом, выпадением зубов и артериальной гипертонией).
в. Отравление органическими соединениями ртути проявляется утомляемостью, апатией, ослаблением памяти, эмоциональной лабильностью, атаксией, дизартрией, тремором, дисфагией, парестезиями; характерно сужение полей зрения. При прогрессировании возможны эпилептические припадки, кома и смерть. Органические соединения ртути могут проходить через плаценту и вызывать задержку развития и параличи у плода, при этом у матери симптомов отравления может не быть. Возможно также поражение почек с нарушением функции проксимальных канальцев.
3. Диагностика и лечение
а. Острое отравление ртутью диагностируют на основании анамнеза и клинической картины. Лечение направлено на удаление невсосавшейся ртути из ЖКТ, связывание всосавшейся ртути и предотвращение ОПН.
1) Вызывают рвоту или промывают желудок с последующим введением белкового раствора (яичного белка, альбумина, снятого молока) или активированного угля. Если сознание нарушено, то ввиду опасности разъедающего действия солей ртути на дыхательные пути показана интубация трахеи.
2) Формальдегид-сульфоксилат натрия уменьшает всасывание ртути, восстанавливая ее соли до плохо растворимой металлической ртути. 250 мл 5% раствора вводят в двенадцатиперстную кишку.
3) Димеркапрол в первые сутки назначают каждые 4 ч по 4–5 мг/кг в/м (максимальная разовая доза — 300 мг). В последующие 2–3 сут препарат вводят каждые 6 ч, затем — каждые 8 ч. Продолжительность курса — 10 сут. Наиболее эффективно ртуть связывается N-ацетил-D,L-пеницилламином, однако он не применяется в широкой практике.
4) Для поддержания диуреза проводят инфузионную терапию, а при олигурии назначают маннитол (1 г/кг). При анурии и тяжелом отравлении показан гемодиализ. Поддержание электролитного баланса может быть затруднено из-за того, что соли ртути вызывают повышенный диурез, приводящий к потере натрия и калия и к гиповолемии.
б. Хроническое отравление неорганической ртутью в отличие от острого обычно не требует неотложных мер. Лечение: прекращение контакта с ртутью и назначение димеркапрола или пеницилламина (см. п. VII.Б.3.а.3). Иногда необходимы коррекция дефицита натрия и калия и восполнение ОЦК.
в. Алкильные производные ртути чаще вызывают хроническое отравление. Эти соединения подвергаются кишечно-печеночному кругообороту, поэтому эффективны невсасывающиеся смолы, связывающие их в тонкой кишке. Обычно назначают холестирамин 16–24 г/сут дробно в сочетании с осмотическими слабительными (например, сорбитолом), которые предотвращают возможные запоры. Доза холестирамина у детей точно не определена.
В. Мышьяк
1. Источники отравления. Основная причина отравления мышьяком в настоящее время — прием пестицидов, который может быть случайным (у детей или сельскохозяйственных рабочих) или преднамеренным (при попытке самоубийства или покушении). Содержащий мышьяк крысиный яд практически уже не применяется, однако его запасы могут еще храниться в некоторых домах или на фермах. Возможно ятрогенное отравление содержащими мышьяк средствами, применяемыми для лечения трипаносомозов (например, трипарсамидом).
2. Клиническая картина
а. При остром отравлении мышьяк повреждает эндотелий капилляров, что сопровождается геморрагиями, особенно в бассейне чревной артерии. Отмечаются тошнота, рвота, стоматит, боли в животе, мышечные спазмы. В тяжелых случаях возникает внутрисосудистый гемолиз, ведущий к ОПН. Возможны изменения на ЭКГ. При приеме смертельной дозы в течение 20–48 ч развиваются шок, кома и смерть.
б. Хроническое отравление. Желудочно-кишечные нарушения выражены слабее, чем при остром отравлении. Возможны похудание, потеря аппетита, тошнота, понос или запор. Поражения нервной системы могут проявляться сенсомоторной нейропатией, слюнотечением и потоотделением, а также энцефалопатией. Последняя на ранних стадиях характеризуется утомляемостью, сонливостью, головной болью и оглушенностью; по мере прогрессирования развиваются эпилептические припадки, кома и смерть. Иногда в СМЖ обнаруживают увеличение концентрации белка и легкий цитоз, этим изменениям иногда сопутствует лихорадка, что может имитировать инфекцию. Патогномоничны кожные признаки — мышьяковые кератозы и поперечная исчерченность ногтей. Возможно поражение печени и почек.
3. Диагностика
а. Острое отравление диагностируют на основании анамнеза и осмотра. Возможно крайне высокое содержание мышьяка в моче.
б. Хроническое отравление
1) На хроническое отравление мышьяком указывают клинические признаки, особенно кожные проявления.
2) Верхняя граница нормы содержания мышьяка в моче четко не установлена, однако считается, что концентрация выше 0,1 мг/л свидетельствует о повышенном поступлении мышьяка. Уровень мышьяка в ногтях и волосах выше 0,1 мг/кг — возможный, но не достоверный признак отравления. Иногда при длительном воздействии мышьяка он может содержаться в большом количестве в тканях и моче, однако признаки отравления не развиваются.
3) При длительном воздействии мышьяка в моче увеличивается содержание копропорфириногена III, но не дельта-АЛК.
4. Лечение
а. В первую очередь проводят мероприятия, направленные на прекращение поступления мышьяка и выведение невсосавшегося мышьяка из ЖКТ (назначают рвотные средства или промывание желудка, осмотические слабительные).
б. Димеркапрол эффективно связывает мышьяк. Препарат вводят в/м по 4–5 мг/кг каждые 4 ч на протяжении суток, затем ту же дозу — каждые 6 ч на протяжении 2–3 сут, после чего препарат постепенно отменяют. Общая продолжительность лечения — 10 сут. Нейропатия иногда сохраняется в течение нескольких месяцев.
в. Необходима быстрая коррекция электролитных нарушений и восполнение ОЦК с помощью растворов электролитов и альбумина. При остром отравлении бывает необходимым введение вазопрессорных средств.
г. При сильных болях в животе могут потребоваться большие дозы наркотических анальгетиков.
Г. Сурьма
1. Источники отравления. Отравление сурьмой встречается редко. Обычно оно происходит при хранении кислых пищевых продуктов в посуде с поврежденным эмалевым покрытием или при приеме большой дозы средств, применяемых при лейшманиозе, шистосомозе и филяриатозе.
2. Клиническая картина напоминает отравление мышьяком (см. п. VII.В.2).
3. Лечение такое же, как и при отравлении мышьяком (см. п. VII.В.4).
Д. Таллий
1. Источники отравления. Таллий содержится в некоторых эпиляторах и крысиных ядах. Отравление обычно происходит при случайном приеме этих средств внутрь.
2. Клиническая картина. Характерный признак отравления таллием — алопеция. Развиваются также выраженные неврологические нарушения: атаксия, хорея, психомоторное возбуждение и галлюцинации. При прогрессировании развивается кома, нередко со смертельным исходом. Возможны слепота, поражение лицевого нерва, полинейропатия, тошнота, рвота, запоры, повреждение печени и почек.
3. Лечение
а. Основные меры — прекращение поступления таллия и выведение невсосавшегося таллия из ЖКТ (назначение рвотных средств, промывания желудка и слабительных).
б. Берлинская лазурь связывает таллий в кишечнике, уменьшая тем самым его всасывание. Ее вводят через зонд в двенадцатиперстную кишку в общей дозе 250 мг/кг в 2–4 приема на протяжении суток.
VIII. Отравление окисью углерода (угарным газом, CO)
А. Клиническая картина
1. Отравление окисью углерода — самая частая причина смертельных отравлений в США. Главная особенность острого отравления — гипоксия без цианоза. Классическая вишнево-красная окраска кожных покровов встречается редко. Самый ранний неврологический симптом — сонливость, которая может перерасти в кому. Возможны кровоизлияния в сетчатку. С нарастанием гипоксии нарушаются стволовые функции. Иногда возникают ишемия и инфаркт миокарда.
2. При своевременной помощи возможно полное восстановление, в противном случае может сформироваться остаточный неврологический дефект. Наиболее чувствительны к отравлению базальные ядра. Иногда вначале происходит полное восстановление, но спустя 1–3 нед после отравления развивается массивная подострая демиелинизация головного мозга.
Б. Диагностика
1. Диагноз обычно ясен из жалоб и анамнеза. Вишнево-красная окраска кожи, если она имеется — важный признак. Иногда состояние бывает обусловлено не столько отравлением окисью углерода, сколько вдыханием дыма и пламени, которые вызывают термическое или химическое (в результате воздействия окислов азота) повреждение эпителия дыхательных путей.
2. Во многих лабораториях определяют насыщение гемоглобина окисью углерода (для этого можно использовать и венозную кровь). Косвенно об этом показателе можно судить по saO2 при дыхании 100% O2, но при наличии легочных заболеваний или сброса крови справа налево этот метод неточен. Показатель paO2 не пригоден, так как при соединении гемоглобина с окисью углерода он не изменяется.
В. Лечение
1. Прежде всего необходимо быстро эвакуировать пострадавшего и назначить 100% кислород. При симптомах гипоксии и при насыщении гемоглобина окисью углерода выше 40% необходимы госпитализация на срок не менее 48 ч и проведение ингаляции O2, пока насыщение гемоглобина окисью углерода не упадет ниже 20%. При тяжелых отравлениях показаны гипербарическая оксигенация или обменное переливание крови.
2. Необходимы все возможные меры для снижения потребности тканей в кислороде. Должен быть обеспечен покой; при возбуждении вследствие энцефалопатии или других причин вводят транквилизаторы. При гипертермии быстро снижают температуру.
3. При пожаре пострадавшие часто подвергаются воздействию не только окиси углерода, но и цианидов, образующихся при сгорании пластмассовых и других синтетических материалов. При отравлении цианидами обычно используют метгемоглобинобразователи — амилнитрит и нитрит натрия; однако, поскольку эти соединения уменьшают кислородную емкость крови, они противопоказаны при высокой концентрации окиси углерода в крови.
4. После тяжелого отравления окисью углерода часто остаются двигательные расстройства: хореоатетоз, миоклония, паркинсонизм. Двигательные нарушения лечат по общим правилам При паркинсонизме, вызванном отравлением окисью углерода, стимуляторы дофаминовых рецепторов (бромокриптин, перголид) бывают более эффективны, чем леводофа.
5. Эффективных средств лечения или профилактики поздней массивной демиелинизации не существует.
IX. Отравление ингибиторами АХЭ
А. Источник отравления. Чаще всего отравление вызывают фосфорорганические инсектициды при попадании в ЖКТ, в легкие или на кожу.
Б. Клиническая картина
1.Острое отравление проявляется местными реакциями, общими мускариновыми и никотиновыми эффектами и признаками токсического поражения ЦНС.
а. Местные реакции
1) При вдыхании ингибиторов АХЭ поражаются глаза (сужение зрачков, гиперемия конъюнктивы), слизистые дыхательных путей и гладкая мускулатура бронхов (водянистые выделения из носа, свистящее дыхание и бронхорея).
2) При попадании в ЖКТ ингибиторы АХЭ вызывают анорексию, тошноту, рвоту, схваткообразные боли в животе и понос.
3) Воздействие на кожу приводит к местному отеку и фасцикуляциям.
б. Общие мускариновые эффекты включают слюнотечение, потоотделение, слезотечение, брадикардию, артериальную гипотонию. При тяжелом отравлении возникают непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
в. К общим никотиновым эффектам относятся нарушение нервно-мышечной передачи, проявляющееся слабостью, утомляемостью и фасцикуляциями, в тяжелых случаях — параличом. Наиболее опасен паралич дыхательных мышц, особенно сочетающийся с бронхоспазмом и бронхореей.
г. Токсическое поражение ЦНС проявляется оглушенностью, атаксией, дизартрией, снижением сухожильных рефлексов, в тяжелых случаях — эпилептическими припадками и комой.
2. При хроническом отравлении развивается полинейропатия.
В. Диагностика
1. Диагноз основывается на клинических и анамнестических данных.
2. В ряде лабораторий определяют активность АХЭ в плазме и эритроцитах. Хотя этот показатель широко варьирует и в норме, при отравлении ингибиторами АХЭ его величина резко снижается.
Г. Лечение
1. Для прекращения контакта с отравляющим веществом больного эвакуируют из очага заражения, обмывают кожу большим количеством воды, при необходимости промывают желудок.
2. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, особенно при промывании желудка. Может потребоваться ИВЛ. Регулярно отсасывают содержимое дыхательных путей.
3. При падении АД восполняют ОЦК и назначают вазопрессорные средства.
4. Эпилептические припадки лечат по общим правилам
5. Мускариновые эффекты подавляют большими дозами атропина (по 2 мг в/в) каждые 3–5 мин до исчезновения симптомов, в первую очередь брадикардии. После этого, если больной в сознании, переходят на прием атропина внутрь. При коме атропин вводят в/в каждые несколько часов.
6. Пралидоксим вызывает реактивацию АХЭ в периферических синапсах. Поскольку АХЭ постепенно превращается в нереактивируемую форму, то эффект пралидоксима тем выраженнее, чем раньше он введен. Начальная доза у взрослых — 1 г в/в в течение не менее 2 мин. Если в первые 20 мин улучшение не наступает, введение повторяют (при необходимости — каждые 8–12 ч). Пралидоксим не проникает в центральные холинергические синапсы; реактиваторов АХЭ с центральным действием в США нет.
7. Единственное лечебное мероприятие при хроническом отравлении — прекращение контакта с ядом.
X. Алкоголь
А. Острое отравление
1. Фармакокинетика этанола
а. Этанол полностью всасывается из ЖКТ за 2 ч (если в желудке содержится пища — медленнее).
б. Этанол метаболизируется в печени. При регулярном приеме больших доз метаболизм ускоряется.
в. Скорость метаболизма этанола — около 7–10 г/ч, то есть за 1 ч метаболизируется около 30 г 90° спирта или 300 г пива.
г. Смертельная концентрация этанола в крови — около 5000 мг/л. У мужчин весом 70 кг такая концентрация создается, если в организме находится примерно 0,5 л 90° спирта.
д. Токсичность этанола зависит от максимальной концентрации, создаваемой в крови, скорости ее нарастания, привычки к алкоголю и употребления других фармакологических веществ.
2. Лечение
а. При легком опьянении нужно убедиться в том, что выпивший способен добраться до дома и при этом не собирается вести машину. Аналептики (кофеин, амфетамины, теофиллин и т. п.) не способствуют протрезвлению и не улучшают способность к вождению.
б. Опьянение средней степени тоже не опасно; достаточно лишь проводить выпившего домой. Если с момента приема алкоголя прошло не более 2 ч, то с помощью искусственной рвоты, промывания желудка и слабительных можно предотвратить дальнейшее всасывание этанола. Как и при легком опьянении, аналептики не применяют.
в. При интоксикации основную опасность представляет угнетение дыхания. Прогноз благоприятный, если удается предотвратить резкую гипоксию. Принятый этанол метаболизируется в течение 24 ч.
1) Уровень этанола в крови можно измерить, а можно оценить, определяя осмоляльность сыворотки. Каждые 100 мг этанола в 1 л крови повышают осмоляльность сыворотки примерно на 2 мосмоль/кг.
2) При первых признаках нарушения дыхания интубируют трахею и вплоть до полного восстановления сознания проводят ИВЛ.
3) Промывание желудка показано, если с момента приема алкоголя прошло не более 2 ч. При угнетении сознания перед промыванием желудка трахею интубируют трубкой с манжеткой.
4) Алкогольная интоксикация нередко сопровождается отравлением и другими препаратами, угнетающими ЦНС. Об этом следует помнить, когда степень угнетения сознания не соответствует концентрации этанола в крови или когда имеются неврологические признаки, не характерные для алкогольной интоксикации.
5) Для поддержания АД и диуреза проводят инфузионную терапию, однако форсированный диурез не нужен.
6) При подозрении на алкоголизм или поражение печени берут кровь для определения глюкозы и электролитов и ввиду угрозы энцефалопатии Вернике и гипогликемии немедленно вводят тиамин (50 мг в/в и 50 мг в/м) и глюкозу (25–50 г в/в струйно).
7) При алкоголизме содержание калия в организме часто снижено, что требует назначения хлорида калия. Необходимо следить за кислотно-щелочным равновесием; при развитии алкогольного кетоацидоза показанов/ввведение глюкозы и инфузионных растворов.
8) При крайне высоком уровне этанола в крови (более 7000 мг/л) его можно быстро снизить с помощью перитонеального диализа или гемодиализа.
9) Метаболизм этанола ускоряется при введении фруктозы, однако этот метод не рекомендуется из-за осложнений.
Б. Абстинентный синдром
1. Легкий абстинентный синдром
а. Клиническая картина: тревожность, слабость, тремор, потливость и тахикардия.
б. Лечение
1) Если нет сопутствующих заболеваний (таких, какИБСили инфекция) и позволяют бытовые условия, то больных можно лечить амбулаторно.
2) Назначают 50 мг тиамина в/м и (при пониженном питании) поливитамины. Кроме того, в период отмены необходим достаточный прием жидкости и пищи.
3) Бензодиазепиновые транквилизаторы уменьшают симптомы абстиненции. Обычно начинают с приема внутрь по 25–50 мг хлордиазепоксида каждые 4 ч (в течение первых 48–72 ч), в последующие 5–7 сут дозу уменьшают. Не менее эффективен диазепам (начальная доза — 5–10 мг внутрь каждые 4–6 ч).
2. Умеренный и тяжелый абстинентный синдром
а. При лихорадке, неадекватном поведении, галлюцинациях или выраженном возбуждении необходима госпитализация до исчезновения этих проявлений.
б. Общие мероприятия
1) Часто имеют место обезвоживание и гипокалиемия; при этом вводят солевые растворы. Возможна артериальная гипотония, хорошо поддающаяся инфузионной терапии.
2) Необходимо выявлять и лечить сопутствующие заболевания (чаще всего — инфекции), нередко провоцирующие абстинентный синдром.
3) При алкоголизме высок риск кровотечений из-за поражений печени или тромбоцитопении. Поэтому при лихорадке лучше применять не аспирин, а парацетамол (600–1200 мг внутрь или ректально).
4) Характерна гипомагниемия. Хотя нет доказательств, что соли магния улучшают течение абстинентного синдрома, многие назначают их на ранней стадии. 1–2 мл 50% магния сульфата вводят в/в (с инфузионными растворами) или в/м.
5) Тяжелое поражение печени приводит к гипогликемии, а голодание — к кетоацидозу. Поэтому уже на ранних стадиях вводят глюкозу в/в — в составе инфузионных растворов либо (если больной в коме) 25–50 г струйно.
6) Введению глюкозы при алкоголизме всегда должно предшествовать назначение тиамина (50 мгв/ви 50 мгв/м), чтобы избежать энцефалопатии Вернике.
в. Транквилизаторы. Предпочтительны бензодиазепиновые препараты.
1) Диазепам и хлордиазепоксид в эквивалентных дозах оказывают примерно одинаковый эффект. Оба препарата обладают длительным действием (12–36 ч) и хорошо всасываются при приеме внутрь. Прив/минъекции всасывание происходит неравномерно, а действие бывает непостоянным, в то время как прив/ввведении достигается быстрый и предсказуемый эффект. Основная опасность — чрезмерное угнетение ЦНС, возможное при повторном введении в течение суток и обусловленное накоплением препарата. При быстромв/ввведении возможна остановка дыхания, однако при использовании малых доз риск этого осложнения минимален.
2) Дозы. Диазепам вводят в/в по 2,5–5 мг каждые 5 мин до прекращения возбуждения, а затем по 5–10 мг внутрь или в/в медленно каждые 2–6 ч. Хлордиазепоксид назначают по такой же схеме; 12,5 мг этого препарата эквивалентны 2,5 мг диазепама.
3) При в/в применении бензодиазепинов необходимо, во-первых, тщательно следить за возможным развитием токсического эффекта, обусловленного накоплением препарата, во-вторых — не вводить одномоментно большие дозы (максимальная разовая доза диазепама — 5 мг, хлордиазепоксида — 25 мг). Дозы и режим введения подбирают индивидуально.
г. Абстинентные эпилептические припадки
1) Клиническая картина. Большие эпилептические припадки могут возникнуть спустя 12–30 ч после прекращения регулярного приема алкоголя. Обычно они бывают непродолжительными и не повторяются более одного или двух раз. Однако возможны длительные припадки и даже эпилептический статус.ЭЭГмежду приступами нормальна. Вне периода абстиненции припадки не возникают.
2) Диагноз абстинентных припадков возможен лишь при типичной клинической картине и исключении других причин. Отмена алкоголя может спровоцировать эпилептические припадки при других заболеваниях
3) Лечение
а) Фенитоин предотвращает абстинентные припадки. Если больной ранее не получал противосудорожные средства, то вначалев/вили внутрь вводят насыщающую дозу фенитоина (1 г за 2–3 раза с интервалами в 1–2 ч). Затем в течение 3 сут препарат назначают в дозе 300 мг/сут (в/вили внутрь) и лишь после того, как опасность припадков прошла, дозу постепенно, на протяжении примерно 1 нед уменьшают. Длительная противосудорожная терапия не показана.
б) Мнения о необходимости профилактического применения фенитоина при абстинентном синдроме расходятся. Одни назначают фенитоин всем больным в первые сутки после тяжелого запоя, другие — только если абстинентные припадки отмечались ранее или при наличии иных заболеваний, сопровождающихся судорогами.
в) Если больной попадает к врачу после абстинентного припадка, то достаточно наблюдения — с тем, чтобы исключить другие причины припадка (черепно-мозговую травму, субдуральную гематому, метаболические нарушения и инфекции ЦНС). Вероятность повторения абстинентного припадка невелика, а если он все же возникает, то, как правило, бывает кратковременным. Однако некоторые считают, что риск применения фенитоина настолько мал, что его следует использовать всегда, пока возможность повторения припадка полностью не исчезнет.
г) При аллергии к фенитоину используют карбамазепин. Барбитураты противопоказаны, поскольку они усиливают угнетающее действие на дыхательный центр бензодиазепинов, часто применяемых при абстинентном синдроме.
В. Энцефалопатия Вернике
1. Клиническая картина
а. Энцефалопатия Вернике — состояние, обусловленное авитаминозом B1 и возникающее при алкоголизме или тяжелой недостаточности питания, например при длительном парентеральном питании. Она начинается остро, основные симптомы — делирий, нарушение памяти, нистагм, глазодвигательные расстройства (чаще всего одно- или двустороннее поражение VI черепного нерва) и атаксия, которые могут встречаться в различных сочетаниях. Возможно также развитие сонливости, сопора и даже комы.
б. При своевременном лечении глазные симптомы через несколько дней обычно проходят, но примерно у четверти больных сохраняется корсаковский синдром, характеризующийся нарушением высших корковых функций — главным образом, антероградной амнезией. Заподозрить энцефалопатию Вернике и назначить лечение следует всегда, если имеются типичные анамнестические данные и хотя бы один из характерных признаков заболевания (атаксия, делирий или глазодвигательные нарушения).
2. Диагноз обычно очевиден уже при осмотре. Его можно подтвердить с помощью определения транскетолазы в эритроцитах. Кровь для исследования следует брать до введения тиамина.
3. Лечение: тиамин парентерально. Дозы точно не определены. Обычно сразу же вводят по 50–100 мг препарата в/в и в/м, затем в течение длительного времени его назначают по 50 мг/сут — на протяжении 3 сут в/м, далее в/м или внутрь. Одновременно внутрь или парентерально назначают другие витамины группы B. Осложнений от применения тиамина, за исключением крайне редких аллергических реакций немедленного типа, нет.
4. Профилактика
а. Назначение глюкозы до введения тиамина при тяжелом дефиците тиамина может спровоцировать энцефалопатию Вернике. Поэтому всем больным с возможным дефицитом тиамина, в том числе при коме неизвестного генеза, перед глюкозой вводят тиамин.
б. При парентеральном питании доза тиамина должна составлять 2–10 мг/сут (в зависимости от поступления углеводов).
в. При алкоголизме и хроническом недоедании тиамин назначают внутрь по 50 мг/сут (в сочетании с другими витаминами).
г. При гемодиализе тоже необходим регулярный прием тиамина.
д. Больным с риском энцефалопатии Вернике назначают поливитамины, включающие наряду с тиамином и другие витамины группы B.
XI. Наркотические анальгетики
А. Передозировка
1. Клиническая картина. Типичные симптомы — угнетение сознания, нарушение дыхания и точечные зрачки. Возможны также гипотермия, артериальная гипотония, слабость мышц конечностей и жевательных мышц. Введение очень больших доз сопровождается судорогами и отеком легких.
2. Неотложные лечебные мероприятия направлены на поддержание дыхания.
а. При цианозе, урежении дыхания ниже 10 мин—1 или при опасности западения языка либо аспирации желудочного содержимого проводят оротрахеальную или назотрахеальную интубацию и ИВЛ.
б. В/в струйно вводят налоксон (антагонист наркотических анальгетиков), начиная с 0,4 мг и каждый раз увеличивая дозу на 0,4 мг, пока не восстановится нормальное дыхание или общая доза не достигнет 10 мг. Если после введения этой дозы симптомы отравления не исчезнут, то диагноз следует поставить под сомнение. У антагонистов наркотических анальгетиков имеется ряд фармакологических особенностей:
1) Налоксон действует в течение 1–4 ч (в зависимости от дозы), что существенно меньше, чем длительность действия наркотических анальгетиков. Поэтому после того, как действие наркотических анальгетиков будет нейтрализовано налоксоном, необходимо тщательное наблюдение, так как может повторно развиться кома. Иногда требуется повторное введение налоксона, особенно при отравлении метадоном, обладающим продолжительным действием (24–36 ч).
2) При наркомании парадоксально повышается чувствительность к антагонистам наркотических анальгетиков. Поэтому эти препараты вводят в/в небольшими дозами (налоксон — по 0,4 мг) каждые 2–3 мин, пока не будет получен эффект либо общая доза не достигнет 10 мг.
3) У больных наркоманией при в/в введении достаточно высокой дозы антагонистов наркотических анальгетиков уже через несколько минут может развиться тяжелый абстинентный синдром, который не снимается наркотическими анальгетиками, пока не окончится действие антагониста. Поэтому у таких больных не следует пытаться сразу же снять все симптомы отравления наркотическими анальгетиками с помощью налоксона; лучше ограничиться восстановлением спонтанного дыхания и сознания — до уровня, при котором исчезнет угроза западения языка и аспирации желудочного содержимого и больной сможет принять удобную позу в постели.
4) Антагонисты наркотических анальгетиков могут вызвать рвоту. Поэтому при коме прежде, чем назначить налоксон, в трахею вводят трубку с манжеткой.
Б. Абстинентный синдром
1. Хотя многие проявления абстинентного синдрома кажутся очень тяжелыми, реальную опасность представляет только дегидратация вследствие повторной рвоты, повышенного потоотделения, поноса и невозможности потреблять жидкость. Поэтому главная задача при тяжелом абстинентном синдроме — поддержание ОЦК и электролитного баланса с помощью солевых растворов.
2. Если не вводились антагонисты наркотических анальгетиков, то проявления абстинентного синдрома можно быстро снять введением наркотического анальгетика — в частности, морфина сульфата в небольших, постепенно возрастающих дозах (от 2 до 5 мг)в/вкаждые 3–5 мин до получения эффекта.
3. Проявления абстинентного синдрома уменьшаются при однократном приеме клонидина в дозе 5 мкг/кг. В случае успеха для того, чтобы предотвратить возобновление абстинентных симптомов, проводят 2-недельный курс клонидина, начиная с 0,1 мг каждые 4–6 ч. При необходимости дозу повышают до 1,2 мг/сут либо до появления чрезмерного седативного или гипотензивного эффекта.
XII. Барбитураты
А. Передозировка. Барбитураты не оказывают прямого повреждающего действия на нервную систему, поэтому, если удается предотвратить гипоксию или шок, вызывающие необратимые изменения в ЦНС, можно рассчитывать на полное восстановление.
1. Обследование в остром состоянии
а. Классификация степеней отравления барбитуратами.
1) 0 степень: больной спит, однако его удается разбудить и заставить выполнять инструкции.
2) I степень: больной без сознания, но реагирует на болевые раздражения, сухожильные рефлексы сохранены (роговичный рефлекс может быть ослаблен).
3) II степень: больной без сознания, не реагирует на болевые раздражения, сухожильные рефлексы сохранены, дыхание и кровообращение не нарушены.
4) III степень: больной без сознания, отсутствуют некоторые или все сухожильные рефлексы, но поддерживается спонтанное дыхание и нормальное АД.
5) IV степень: угнетение дыхания, цианоз или шок.
б. Необходимо тщательно собрать анамнез (со слов больного или окружающих), подробно выяснив обстоятельства отравления. Особенно важно уточнить, принимал ли больной одновременно с барбитуратами алкоголь или другие седативные средства, способные усилить угнетение ЦНС. Выраженность симптомов в этом случае не соответствует принятой дозе барбитуратов или их уровню в крови.
в. Лабораторные обследования при III или IV степени отравления должны включать:
1) Общий анализ крови, в том числе гематокрит, число лейкоцитов, лейкоцитарная формула.
2) Определение АМК и/или креатинина крови.
3) Определение электролитов.
4) Определение глюкозы плазмы.
5) Рентгенографию грудной клетки.
6) Анализ мочи.
7) Определение газового состава артериальной крови.
8) Токсикологическое исследование крови и мочи.
г. Существенное значение имеет определение уровня барбитуратов в сыворотке, однако его можно интерпретировать лишь в контексте клинических данных.
1) Высокий уровень барбитуратов подтверждает диагноз отравления.
2) С точки зрения прогноза уровень барбитуратов в сыворотке коррелирует с длительностью комы, а следовательно, и с продолжительностью действия препарата (см. табл. 14.1). Обычные методы определения барбитуратов не позволяют определить, какой именно препарат принял больной, и это всегда надо выяснять из анамнеза.
3) Уровень барбитуратов в сыворотке не коррелирует с клиническим состоянием в следующих ситуациях.
а) При смешанном отравлении симптоматика оказывается более тяжелой, чем это следовало бы ожидать, исходя из уровня барбитуратов.
б) При длительном приеме барбитуратов больные хорошо переносят высокие дозы.
в) Препараты, стимулирующие ЦНС (аналептики), могут временно улучшать состояние.
2. Поддерживающая терапия. Самый низкий показатель летальности (0,8%) был достигнут в Скандинавском центре, где отравление барбитуратами лечили только с помощью поддерживающих мер.
а. Дыхание. При отравлении IV степени показана немедленная интубация трахеи и ИВЛ. У больных с отравлением 0-III степени интубацию (трубкой с манжеткой) проводят, если необходимо промывание желудка, отсутствует кашлевой рефлекс или имеются дыхательные расстройства. Необходимо следить за газовым составом артериальной крови и не допускать сниженияpa O2 ниже 80 мм рт. ст. (или saO2 ниже 94%). Кислород назначают в минимально возможной концентрации, чтобы предотвратить его токсическое действие. Если нет заболеваний легких, то достаточно комнатного воздуха. При отравлении III степени ингаляция кислорода без ИВЛ опасна, так как устранение гипоксического стимула может усугубить гиповентиляцию.
б. Кровообращение. Артериальная гипотония при отравлении барбитуратами обусловлена уменьшением ОЦК, гипоксией, ацидозом, а при приеме очень большой дозы — прямым угнетающим действием барбитуратов на миокард. Снижение ОЦК связано с дегидратацией и выходом жидкости из капилляров из-за увеличения их проницаемости (под влиянием токсической дозы барбитуратов и гипоксии). Возникающее вслед за этим депонирование крови в венах может еще больше уменьшить сердечный выброс.
1) Для борьбы с артериальной гипотонией необходимы коррекция гипоксии и восполнение ОЦК. С этой целью после введения катетера для измерения ЦВД начинают вливание инфузионных растворов со скоростью примерно 20 мл/мин, которое продолжают до тех пор, пока ЦВД не достигнет 2–6 см вод. ст.
а) Вначале вводят 1 л 5% раствора альбумина, поскольку он не только быстро увеличивает ОЦК, но и связывает присутствующие в крови барбитураты (это имеет значение только при отравлении препаратами с большой или промежуточной длительностью действия).
б) После альбумина вводят изотонический раствор.
2) При тяжелом отравлении, когда АД не удается повысить с помощью инфузионной терапии, показано введение вазопрессорных средств со скоростью, обеспечивающей поддержание систолического АД на уровне примерно 90 мм рт. ст. и, что более важно, диуреза. При отравлении барбитуратами с большой или промежуточной длительностью действия, которые выводятся преимущественно с мочой, предпочтительнее дофамин.
в. Другие мероприятия
1) Больных в коме регулярно поворачивают в постели, следят за кожей, осуществляют прочие меры общего ухода.
2) После интубации трахеи периодически отсасывают содержимое дыхательных путей, проводят массаж грудной клетки и постуральный дренаж, а при инфекции дыхательных путей назначают антибиотики.
3. Удаление невсосавшегося препарата целесообразно, если после отравления прошло не более 3 ч. Исключение составляют случаи, когда вследствие приема большой дозы барбитуратов развивается атония кишечника и невсосавшийся препарат долго остается в ЖКТ.
а. Рвоту следует вызывать только у больных с легким отравлением, находящихся в сознании, поскольку у них маловероятна аспирация желудочного содержимого.
б. Промывание желудка показано, если после отравления прошло не более 3 ч, и лишь после введения эндотрахеальной трубки с манжеткой.
в. После эвакуации содержимого желудка при сохраненной кишечной перистальтике вводят осмотические слабительные (50 г сорбитола в 200 мл воды или 200 мл обычного раствора цитрата магния); одновременно назначают активированный уголь, обладающий способностью связывать барбитураты (обычная доза — 30 г).
4. Удаление всосавшегося препарата
а. Выведение барбитуратов можно ускорить с помощью форсированного диуреза, а в случае отравления фенобарбиталом — еще и путем ощелачивания мочи. Однако эти методы могут привести к гиперволемии и гипернатриемии и, по-видимому, не улучшают результатов лечения. Поэтому применять их обычно не рекомендуют.
б. Гемодиализ более эффективно выводит барбитураты с большой и промежуточной длительностью действия, чем препараты короткого действия. Показания к гемодиализу:
1) Почечная или печеночная недостаточность со сниженной элиминацией барбитуратов.
2) Шок или длительная кома, не поддающиеся консервативному лечению.
3) Прием смертельной дозы (3 г препарата короткого действия или 5 г препарата длительного действия).
4) Высокий уровень барбитуратов в сыворотке, являющийся предвестником длительной комы (более 3,5 мг% при отравлении препаратами короткого действия или более 8 мг% — при отравлении фенобарбиталом).
5. Осложнения возникают главным образом из-за длительного коматозного состояния, высок также риск пневмонии и мочевой инфекции. Иногда наблюдается ОПН, обусловленная острым канальцевым некрозом или нетравматическим рабдомиолизом.
6. Если отравление барбитуратами связано с попыткой самоубийства, необходима консультация психиатра.
Б. Абстинентный синдром. Проявления такие же, как при алкогольном абстинентном синдроме: тремор, делирий, эпилептические припадки. Эти симптомы устраняют в/в введением барбитуратов. Обычно назначают фенобарбитал каждые 5–10 мин, каждый раз увеличивая дозу на 25 мг, вплоть до исчезновения симптомов. Припадки, вызванные отменой барбитуратов короткого действия, часто бывают более тяжелыми, чем при алкогольном абстинентном синдроме. Метод выбора — в/в введение барбитуратов. Обычно эффективен и диазепам, однако в сочетании с барбитуратами он может вызвать угнетение дыхания. После устранения острых симптомов барбитураты постепенно отменяют. Как и при алкогольном абстинентном синдроме, следует тщательно следить за водно-электролитным балансом и температурой тела и осуществлять профилактику инфекционных осложнений.
XIII. Отравление другими веществами, угнетающими ЦНС
А. Лечение в основном такое же, как при отравлении барбитуратами: поддержание дыхания и кровообращения, удаление невсосавшегося препарата путем промывания желудка и введения слабительных и ускорение его элиминации.
Б. Отдельные лекарственные средства
1. Глутетимид
а. Общие сведения. Передозировка глутетимида часто бывает смертельной. Характерна волнообразная симптоматика — вероятно, из-за задержки всасывания вследствие паралитической непроходимости кишечника. Симптомы в целом такие же, как при отравлении барбитуратами, но при отравлении глутетимидом в связи с его антихолинергическим действием зрачки расширены.
б. Лечение симптоматическое. Выведение можно ускорить путем форсированного диуреза. При почечной недостаточности, неэффективности консервативных мероприятий, а также при отравлении смертельной дозой (более 10 г или при уровне в крови более 3 мг%) показан диализ с селективной сорбцией липофильных веществ.
2. Хлоралгидрат и этхлорвинол
а. Общие сведения. Симптомы в целом такие же, как при отравлении барбитуратами, но при отравлении хлоралгидратом зрачки сужены.
б. Лечение — как при отравлении барбитуратами, включая показания к гемодиализу. Диализ с селективной сорбцией липофильных веществ ускоряет выведение препаратов.
3. Бензодиазепины
а. Общие сведения. У здоровых людей прием внутрь диазепама и хлордиазепоксида обычно не вызывает опасных расстройств. Однако при заболеваниях легких или в случае смешанного отравления возможно тяжелое угнетение дыхания.
б. Лечение: удаление невсосавшегося препарата изЖКТи поддерживающие мероприятия.
XIV. Амфетамины
А. Острое отравление
1. Общие сведения. Основные проявления — психоз, гипертермия, артериальная гипертония, расширение зрачков, рвота и понос. При тяжелой интоксикации возможны нарушения ритма сердца, эпилептические припадки, кома и остановка дыхания. Смертельная доза для детей — около 5 мг/кг, для взрослых — до 1,5 г. T1/2 — несколько суток, поэтому симптомы интоксикации могут держаться дольше недели.
2. Лечение
а. Психотические расстройства купируют нейролептиками. Внутрь илив/мназначают по 50 мг хлорпромазина каждые 30 мин, пока не наступит эффект. Затем при необходимости хлорпромазин принимают каждые 4–6 ч.
б. При гипертермии используют холодные обертывания и обтирания.
в. При нарушениях ритма сердца назначают антиаритмические средства.
г. Эпилептические припадки обычно бывают кратковременными, если в результате гипоксии или остановки кровообращения не произошло необратимого повреждения ЦНС. Противосудорожную терапию проводят по общим правилам
д. Для удаления невсосавшегося препарата вызывают рвоту, промывают желудок (даже спустя несколько часов после отравления), назначают слабительные.
е. Закисление мочи ускоряет экскрецию амфетаминов и показано при тяжелой интоксикации. Для этого под контролем pH мочи внутрь или в/в вводят 8–12 г/сут хлорида аммония. Препарат противопоказан при шоке, ацидозе любого происхождения, печеночной недостаточности или портально-системном сбросе крови.
ж. При тяжелой артериальной гипертонии назначают альфа-адреноблокаторы (фентоламин). При умеренном повышении АД применяют хлорпромазин.
Б. При пристрастии к амфетаминам показано лечение у психиатра. Резкая отмена амфетаминов не приводит к осложнениям, поэтому нет необходимости постепенно уменьшать дозу. При отмене обычно возникает длительный сон, который требует лишь наблюдения и поддержания водного баланса.
В. Проявления отравления кокаином и его лечение в целом такие же, как при отравлении амфетаминами. Кокаин быстро метаболизируется в печени и выводится из плазмы гораздо быстрее, чем амфетамины. В связи с этим форсированный диурез или закисление мочи малоэффективны. При отравлении кокаином могут возникать эпилептические припадки, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и падение АД.
XV. Трициклические антидепрессанты
А. Клиническая картина при остром отравлении трициклическими антидепрессантами напоминает симптоматику отравления атропином: гипертермия, расширение зрачков, артериальная гипертония, тахикардия, сухость кожи и слизистых. В тяжелых случаях возможны кома, эпилептические припадки, нарушения ритма и проводимости сердца.
Б. Симптоматическая терапия
1. Неотложные меры те же, что и при любом медикаментозном отравлении: поддержание дыхания и кровообращения и удаление невсосавшегося вещества из ЖКТ.
2. Часто возникают нарушения ритма и проводимости сердца. В связи с этим больного следует перевести в реанимационное отделение, подключить его к кардиомонитору и быть готовым к временной эндокардиальной ЭКС. При желудочковых аритмиях применяют лидокаин. При АВ-блокаде с крайней осторожностью используют пропранолол.
3. При гипертермии применяют холодные обертывания или обтирания. Хлорпромазин повышает эффективность внешнего охлаждения.
4. При тяжелой артериальной гипертонии назначают альфа-адреноблокаторы (фентоламин).
В. По некоторым данным, физостигмин ослабляет токсическое действие трициклических антидепрессантов и других антихолинергических средств.
1. Инъекция физостигмина может служить диагностическим тестом на отравление антихолинергическими средствами. Физостигмин (1 мг) вводят п/к, в/м или в/в (медленно). Если больной не принимал антихолинергические препараты, то в течение 30 мин должны появиться симптомы возбуждения периферических холинорецепторов: брадикардия, слюно- и слезотечение, сужение зрачков. При отравлении антихолинергическими средствами существенного эффекта не будет.
2. Для лечения отравления антихолинергическими средствами физостигмин вводят в/м или в/в (медленно) по 1 мг каждые 20 мин до тех пор, пока не появятся холинергические симптомы либо общая доза не достигнет 4 мг.
3. Показания. Физостигмин наиболее эффективен при токсическом делирии, развивающемся при отравлении антихолинергическими средствами. Иногда он также способствует выходу из комы. Однако, поскольку физостигмин сам по себе токсичен, его применяют только при тяжелом отравлении, когда имеются угнетение дыхания, некупируемые эпилептические припадки или стойкая артериальная гипертония.
4. Побочные эффекты. При передозировке физостигмина возможны опасные холинергические побочные эффекты. Бронхорея, слюнотечение и бронхоспазм нарушают проходимость дыхательных путей. Могут также возникать рвота, схваткообразные боли в животе, понос. В этих случаях показан атропин (см. п. IX.Г.5). Токсические дозы физостигмина, а также его слишком быстроев/ввведение могут вызвать эпилептические припадки.
5. Продолжительность действия физостигмина — всего 1–2 ч, тогда как трициклические антидепрессанты сохраняются в организме более 24 ч. Поэтому за больным следует установить тщательное наблюдение и при необходимости вводить физостигмин повторно.
Г. Трициклические антидепрессанты выводятся преимущественно почками, поэтому эффективен форсированный диурез. Гемодиализ не дает особых преимуществ и показан только при почечной недостаточности.
XVI. Отравление салицилатами
А. Общие сведения
1. Салицилаты — наиболее частая причина тяжелых лекарственных отравлений в США. Чаще всего происходит отравление аспирином, однако нередки также отравления салициловой кислотой и маслом грушанки.
а. Аспирин. Таблетки аспирина для взрослых содержат 325 мг препарата, а таблетки для детей — 80 мг. В некоторых таблетках содержание аспирина доходит до 750 мг.
б. Масло грушанки содержит в 1 мл примерно 0,7 г метилсалицилата. Это вещество очень токсично: 1–2 чайные ложки могут оказаться смертельными для детей младшего возраста.
2. Токсическая доза салициловой кислоты для здорового человека — примерно 250 мг/кг. При дегидратации или почечной недостаточности отравление могут вызвать и более низкие дозы.
3. Фармакокинетика
а. Салицилаты хорошо всасываются в ЖКТ, через 1 ч после приема в кровь поступает примерно 50% дозы. Масло грушанки может вызвать отравление, проникая через кожу.
б. После всасывания аспирин быстро гидролизуется с образованием салициловой кислоты.
в. Салициловая кислота в крови связывается альбумином. Степень связывания варьирует, но при токсической концентрации препарата достигается насыщение участков связывания.
г. Салициловая кислота выводится почками в неизмененном виде или в соединении с глюкуроновой кислотой. Салициловая кислота реабсорбируется преимущественно в недиссоциированном виде, при ощелачивании мочи ее экскреция увеличивается почти в 5 раз.
4. Симптомы отравления
а. Преобладают неврологические нарушения.
1) Ранние признаки — шум в ушах и снижение слуха.
2) При тяжелом отравлении возникает возбуждение, переходящее в делирий, который сменяется сопором и комой.
3) Возможны эпилептические припадки, обусловленные как прямым действием салицилатов, так и вторично возникающей гипогликемией или снижением концентрации ионизированного кальция в сыворотке (см. п. XVI.А.4.б.4.б).
4) В токсических дозах салицилаты стимулируют дыхательный центр и вызывают гипервентиляцию, обычно с тахипноэ и респираторным алкалозом.
5) При приеме очень больших доз дыхание угнетается.
б. Метаболические нарушения
1) Салицилаты нарушают углеводный обмен.
а) У детей младшего возраста возможна гипогликемия.
б) Нарушается утилизация глюкозы нервными клетками, и поэтому мозг может испытывать недостаток глюкозы даже при ее нормальном уровне в крови.
в) Часто отмечается легкая или умеренная гипергликемия.
2) При тяжелой интоксикации возможен метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом и органической ацидурией.
3) Органическая ацидурия с глюкозурией или без нее вызывает осмотический диурез, который, в свою очередь, приводит к дегидратации.
4) Длительный респираторный алкалоз приводит к электролитным нарушениям.
а) Происходит потеря натрия и калия с мочой. При гипокалиемии метаболический ацидоз не корректируется введением щелочных растворов, пока уровень калия не вернется к норме.
б) Респираторный алкалоз сопровождается снижением уровня ионизированного кальция в сыворотке, что может вызывать тетанию и эпилептические припадки.
5) Возможно развитие синдрома гиперсекреции АДГ.
в. Геморрагические осложнения
1) В токсических концентрациях салицилаты оказывают антикоагулянтное действие, удлиняя ПВ и снижая активность фактора VII.
2) Даже в терапевтических дозах салицилаты нарушают агрегацию тромбоцитов.
3) Салицилаты оказывают местное раздражающее действие на слизистую желудка и могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение.
г. Токсическое действие на печень приводит к повышению активности печеночных ферментов, что иногда служит основанием для ошибочной диагностики синдрома Рейе (у детей) или печеночной энцефалопатии (у взрослых).
д. Описаны случаи некардиогенного отека легких.
Б. Диагностика
1. Отравление салицилатами чаще всего возникает:
а. У детей до 5 лет — в результате случайного приема таблеток.
б. У подростков и молодых людей — в результате намеренного приема с целью самоубийства.
в. У больных ревматизмом — вследствие неумышленной передозировки.
2. При анамнестических указаниях на прием большой дозы салицилатов диагноз очевиден. Однако часто встречается хроническая передозировка, когда лечащий врач даже не знает о приеме больным салицилатов.
3. Отравление салицилатами следует заподозрить при нарушении сознания, гипервентиляции и респираторном алкалозе.
4. Диагноз подтверждают исследованием концентрации салицилатов в сыворотке. Если она превышает 30 мг%, то возникают легкие симптомы. Нарушение сознания и гипервентиляция развиваются, если концентрация салицилатов выше 40 мг%. Если ранее больной длительно принимал салицилаты, то их концентрация в сыворотке будет плохо коррелировать с клинической картиной, однако исследование позволит установить или отвергнуть диагноз.
5. Для быстрой диагностики используют пробу с FeCl3 (исследование на салицилаты).
а. К 3–5 мл подкисленной мочи добавляют несколько капель 10% раствора FeCl3. Фиолетовое окрашивание говорит о положительном результате.
б. Проба высокочувствительна, поэтому положительный результат не обязательно указывает на отравление.
в. FeCl3 реагирует только с салициловой кислотой, но не с аспирином. Поэтому проба не подходит для определения аспирина в содержимом желудка.
г. Фенотиазины тоже взаимодействуют с FeCl3, но дают не фиолетовое, а розовое окрашивание.
д. С FeCl3 реагирует также ацетоуксусная кислота, образующаяся при кетоацидозе. Однако ее присутствие можно исключить, прокипятив и подкислив мочу перед добавлением FeCl3.
6. Лабораторные и инструментальные исследования
а. Концентрация салицилатов в сыворотке (имеет прогностическое значение и позволяет оценить эффективность лечения).
б. Концентрация других токсических веществ в крови и моче больных, принявших большую дозу салицилатов с целью самоубийства.
в. Общий анализ крови, включая число тромбоцитов.
г. Исследование кала и содержимого желудка на скрытую кровь.
д. Газовый состав иpHартериальной крови.
е. АМК(или креатинин сыворотки), концентрация электролитов, кальция и фосфора в сыворотке.
ж. Биохимические показатели функции печени, включая АсАТ, ЛДГ, щелочную фосфатазу, общий билирубин, общий белок и альбумин.
з. ПВ и АЧТВ.
и. Рентгенография грудной клетки.
к. ЭКГ (особое внимание следует обратить на признаки гипокалиемии или гипокальциемии).
л. Анализ мочи с определением удельного веса (при низком уровне натрия в сыворотке и подозрении на синдром гиперсекрецииАДГопределяют концентрацию натрия в моче и осмоляльность мочи).
В. Неотложные мероприятия
1. Общие мероприятия
а. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, при необходимости проводят ИВЛ.
б. Удаляют невсосавшийся препарат.
1) У больных, находящихся в сознании, вызывают рвоту.
2) Промывают желудок (при нарушениях сознания, когда имеется угроза аспирации желудочного содержимого, предварительно вводят эндотрахеальную трубку с манжеткой).
3) Для связывания невсосавшихся салицилатов назначают 200–300 мл взвеси активированного угля.
4) После активированного угля вводят слабительные.
2. Инфузионная терапия при шоке для поддержания диуреза, водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
3. Ощелачивание мочи с помощью инфузии бикарбоната натрия увеличивает экскрецию салициловой кислоты. Однако на практике этот метод не применяют.
а. У пожилых и при заболеваниях сердца опасность гипернатриемии, обусловленной введением бикарбоната натрия, перевешивает возможную пользу от ощелачивания мочи.
б. При метаболическом ацидозе ощелачивания мочи можно добиться лишь при вливании слишком большого количества бикарбоната.
в. При респираторном алкалозе и введение щелочных растворов противопоказано.
4. Гипогликемия
а. Детям младшего возраста после взятия пробы крови сразу же в/в вводят 50% глюкозу (0,5 мл/кг).
б. Для поддержания водного баланса применяют только растворы глюкозы.
5. Геморрагические осложнения
а. При тяжелом отравлении салицилатами после определения ПВ в/в вводят 50 мг витамина K. При необходимости для поддержания нормального ПВ инъекции витамина K повторяют.
б. При кровотечении или в тех случаях, когдаПВпревышает норму более чем в 2 раза, вводят свежезамороженную плазму или препараты факторов свертывания.
в. Для остановки кровотечения может потребоваться переливание тромбоцитарной массы, так как агрегация тромбоцитов нарушена.
г. При коме для предотвращения желудочного кровотечения через назогастральный зонд вводят антациды.
6. При тетании назначают 1 г глюконата кальцияв/в, по мере необходимости инъекцию повторяют.
7. Эпилептические припадки
а. Проводят коррекцию гипогликемии и гипокальциемии (см пп. XVI.В.4 и 6). Исключают другие метаболические причины (гипонатриемию и гипоксию).
б. Припадки, обусловленные токсическим эффектом салицилатов, прогностически неблагоприятны и обычно требуют гемодиализа для ускорения выведения салицилатов. Для временного купирования припадков (до снижения уровня салицилатов) в/в вводят диазепам или используют ИВЛ на фоне миорелаксантов.
8. При гипертермии применяют охлаждающие ванны.
9. Ускорение выведения салицилатов
а. Форсированный диурез малоэффективен. Суточное введение жидкости ограничивают объемом, необходимым для обеспечения нормального диуреза.
б. Ощелачивание мочи — см. п. XVI.В.3.
в. Перитонеальный диализ по скорости выведения салицилатов примерно сопоставим с нормальной почечной экскрецией. Его применяют в основном при почечной недостаточности. Добавление к диализному раствору альбумина ускоряет выведение салицилатов, однако польза этого метода не компенсирует усложнения процедуры и увеличения стоимости диализа.
г. Наиболее эффективный способ — гемодиализ. Показания:
1) Уровень салицилатов в сыворотке выше 70 мг% или предполагаемая доза поступивших в кровь салицилатов больше 5 г/кг.
2) Глубокая кома с дыхательной недостаточностью.
3) Тяжелый метаболический ацидоз.
4) Почечная недостаточность.
5) Отсутствие эффекта от консервативной терапии.
XVII. Гипертермия
А. Патогенез. Повышение температуры тела может быть следствием избыточной теплопродукции или перегревания либо недостаточной теплоотдачи.
1. Избыточная теплопродукция или перегревание
а. Физическая работа.
б. Высокая температура окружающей среды.
в. Повышение метаболизма.
г. Выделение пирогенных веществ (например, при инфекции).
д. Злокачественный нейролептический синдром (см. п. XVII.Б.4).
2. Недостаточная теплоотдача
а. Чрезмерно теплая одежда.
б. Повышенная влажность.
в. Малая скорость ветра.
г. Пожилой возраст.
д. Применение средств с антихолинергическим действием (например, фенотиазинов или трициклических антидепрессантов).
е. Нарушение потоотделения вследствие дисфункции симпатической нервной системы при:
1) Повышении температуры тела.
2) Перерыве спинного мозга на уровне выше Th1.
Б. Гипертермические состояния
1. Тепловые судороги
а. Общие сведения. При физической работе в условиях высокой температуры окружающей среды часто наблюдаются мышечные спазмы или схваткообразные боли в животе.
б. Лечение. Покой и прием внутрь солевых растворов.
2. Тепловое изнурение
а. Общие сведения. Тепловое изнурение проявляется выраженным повышением температуры тела (до 39,5–42,0°C) и неврологическим синдромом, характеризующимся головной болью, пилоэрекцией, гипервентиляцией, тошнотой, рвотой, пошатыванием и оглушенностью. Потоотделение сохраняется, поэтому кожа остается влажной и прохладной.
б. Лечение. Показана госпитализация, так как иногда гипертермия может прогрессировать вплоть до теплового удара. Обычно достаточно покоя и инфузионной терапии.
3. Тепловой удар
а. Общие сведения. Если гипертермия приводит к срыву механизмов терморегуляции, происходит резкий скачок температуры, представляющий угрозу жизни и требующий экстренных мер. Характерны профузное потоотделение или сухая горячая кожа (при нарушении потоотделения) и очень высокая температура тела (выше 41°C, а иногда и 43°C). Нарушается сознание, часто внезапно. Состояние быстро ухудшается, и оглушенность или делирий переходят в глубокую кому. Часто возникают эпилептические припадки. Развивается отек мозга, который приводит к распространенной ишемии мозга и, в конце концов, к смерти мозга. Возможны также сердечная недостаточность, ДВС-синдром, тяжелая дегидратация и некроз печени. Часто развиваются электролитные нарушения и нарушения кислотно-щелочного равновесия (обычно респираторный алкалоз и гипокалиемия).
б. Лечение
1) Немедленное охлаждение поверхности тела. Наиболее эффективно испарение: обнаженного больного смачивают холодной водой и с помощью вентилятора создают вокруг мощный поток воздуха. Можно также погрузить больного в ванну со льдом или холодной водой.
2) Инфузионную терапию проводят с осторожностью, поскольку имеет место не гиповолемия, а перераспределение крови в расширенные периферические сосуды. После охлаждения распределение крови и сердечный выброс восстанавливаются.
3) В мочевой пузырь вводят катетер и следят за диурезом.
4) Для увеличения сердечного выброса проводят непрерывную инфузию изопреналина со скоростью 1 мкг/мин.
5) Альфа-адреностимуляторы (например, норадреналин) противопоказаны, так как они суживают сосуды и тем самым препятствуют теплоотдаче.
6) Антихолинергические средства (например, атропин) также противопоказаны, так как они замедляют восстановление потоотделения.
7) Если сознание долго не восстанавливается, показан мониторинг ВЧД.
8) Меры при повышении ВЧД
9) При эпилептических припадках назначают фенитоин или фенобарбитал
10) При ДВС-синдроме проводят непрерывную инфузию гепарина со скоростью 1000 МЕ/ч.
4. Злокачественный нейролептический синдром
а. Общие сведения. Злокачественный нейролептический синдром характеризуется гипертермией, ригидностью мышц и нарушением сознания. Он развивается у больных, принимающих нейролептики или (реже) при отмене леводофы или других дофаминергических средств.
1) Хотя большинство описанных случаев было связано с применением сильных нейролептиков (таких, как галоперидол), этот синдром может развиться при использовании практически любого препарата, блокирующего дофаминовые рецепторы или опустошающего запасы дофамина в нейронах (например, резерпина).
2) Злокачественный нейролептический синдром иногда возникает уже после первого приема нейролептика, но может развиться и после многих лет лечения (часто после резкого увеличения дозы).
3) Лабораторные и инструментальные исследования: повышение уровняКФКв сыворотке, лейкоцитоз и нарушение биохимических показателей функции печени.СМЖ нормальна, на ЭЭГ — генерализованное замедление электрической активности. КТ и МРТ — без изменений.
4) Наиболее опасные осложнения: дыхательная недостаточность (вследствие ригидности мышц) и почечная недостаточность (в результате миоглобинурии).
б. Профилактика. У больных, получающих нейролептики, злокачественный нейролептический синдром часто провоцируется дегидратацией, лихорадкой и высокой температурой окружающей среды. Поэтому при приеме нейролептиков или препаратов, истощающих запасы дофамина, этих состояний следует избегать. Отмену дофаминергических средств (в том числе карбидофы и леводофы) проводят постепенно.
в. Лечение
1) При появлении симптомов злокачественного нейролептического синдрома немедленно отменяют нейролептики (включая и те, которые применяются в качестве противорвотных средств) и вещества, опустошающие запасы дофамина (например, резерпин и тетрабеназин). При резкой отмене дофаминергических средств (леводофы, бромокриптина или перголида) следует возобновить их прием, а последующую отмену проводить медленнее.
2) Основное лечение — симптоматическое.
а) Регидратация и обеспечение достаточного диуреза.
б) Снижение температуры тела с помощью жаропонижающих средств, холодных обертываний или холодной ванны.
в) Обеспечение проходимости дыхательных путей, в том числе — интубация трахеи.
г) В отдельных случаях при резко выраженной ригидности мышц применяют ИВЛ на фоне миорелаксантов.
3) В тяжелых случаях широко используют дантролен (миорелаксант, разобщающий электромеханическое сопряжение в мышцах), однако надежных доказательств его эффективности нет. Миорелаксация облегчает уход за больным и способствует снижению температуры тела. Кроме того, уменьшение ригидности мышц предотвращает их некроз, миоглобинурию и тем самым ОПН. Однако ригидность — не единственная причина повреждения мышечной ткани при злокачественном нейролептическом синдроме, а гипертермия может сохраняться и на фоне миорелаксации. Суточная доза дантролена колеблется от 1 до 10 мг/кг (в/в или через назогастральный зонд 4 раза в сутки). При превышении 10 мг/кг/сут возможно токсическое поражение печени.
4) Исходя из теоретических соображений, широко применяют агонист дофамина бромокриптин. Однако его эффективность при злокачественном нейролептическом синдроме не доказана. Препарат назначают по 2,5–10 мг 4–6 раз в сутки в/в или через назогастральный зонд.
5) Сообщалось об эффективности электросудорожной терапии, однако ее роль в терапии злокачественного нейролептического синдрома остается неясной.
г. Прогноз. Хотя летальность при злокачественном нейролептическом синдроме достигает 15–20%, активная поддерживающая терапия позволяет существенно ее снизить. Чтобы избежать рецидива, нельзя назначать повторно нейролептики до тех пор, пока не произойдет полное восстановление. Для получения седативного эффекта в этот период могут применяться бензодиазепины. После исчезновения всех клинических проявлений злокачественного нейролептического синдрома можно вновь осторожно переходить на нейролептики. Злокачественный нейролептический синдром — это не аллергическая реакция, и поэтому она не служит абсолютным противопоказанием к дальнейшему применению нейролептиков.
XVIII. Нарушения питания
А. Авитаминозы
1. Витамин B1 (тиамин) — см. п. X.В.
2. Витамин B12 (кобаламин)
а. Общие сведения
1) Авитаминоз B12 обычно возникает из-за нарушения его всасывания в кишечнике в связи с приобретенным дефицитом внутреннего фактора Касла. В редких случаях авитаминоз B12 связан с его ограниченным потреблением (например, при строгом вегетарианстве). Изредка встречаются врожденные дефекты метаболизма, при которых нарушается всасывание или транспорт витамина B12 либо активность B12-зависимых ферментов. В этом случае симптомы появляются, как правило, в раннем детстве. Наконец, все клинические признаки авитаминоза B12 могут возникать под действием окиси азота (в результате неосторожного использования для получения наркотического эффекта или производственного отравления).
2) Классическая картина авитаминоза B12 включает мегалобластную анемию, фуникулярный миелоз (демиелинизацию задних столбов и кортикоспинальных трактов), нейропатию зрительных нервов (так называемую табачную амблиопию, чаще встречающуюся у курильщиков) и психические расстройства. Любой из этих синдромов может встречаться отдельно. В последние годы все чаще сообщается о случаях, когда авитаминоз B12 проявляется только изменениями личности и деменцией, поэтому всех больных с этими психическими расстройствами необходимо обследовать на предмет дефицита витамина B12. У больных с авитаминозом B12, принимающих фолиевую кислоту, могут развиться неврологические симптомы без анемии.
б. Диагностика
1) Уровень витамина B12 в сыворотке. Симптомы дефицита иногда возникают, когда концентрация кобаламина находится на нижней границе нормы (150–250 ммоль/л).
2) Повышенная концентрация метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеина в сыворотке подтверждает диагноз в сомнительных случаях. Однако эти исследования дороги и проводятся лишь в немногочисленных лабораториях. Неясно, могут ли использоваться эти исследования при неспецифических психических расстройствах или в тех случаях, когда уровень кобаламина в сыворотке находится на нижней границе нормы.
3) Дефицит внутреннего фактора Касла может быть выявлен с помощью пробы Шиллинга. Иногда свободный кобаламин всасывается хорошо (соответственно, обычная проба Шиллинга дает нормальные результаты), а пищевой кобаламин — плохо. В таких случаях проводят пищевую пробу Шиллинга, при которой кобаламин дают с яичным белком.
4) Присутствие антител к внутреннему фактору Касла или обкладочным клеткам подтверждает диагноз аутоиммунного гастрита.
в. Лечение
1) При подозрении на авитаминоз B12 лечение начинают сразу после взятия крови для исследования. Введение витамина B12 не препятствует проведению пробы Шиллинга.
2) Цианокобаламин или гидроксикобаламин по 1000 мкг в/м вводят в первые 5–10 сут ежедневно, затем в течение 4 нед — еженедельно, далее и на протяжении всей жизни — ежемесячно. Эффективны и более низкие дозы, однако при наличии неврологических симптомов их обычно не назначают. По некоторым данным, при поражении зрительного нерва гидроксикобаламин более эффективен, чем цианокобаламин.
3) Лечение проводят под контролем показателей крови (содержания гемоглобина, среднего эритроцитарного объема, числа ретикулоцитов) и концентрации витамина B12 в сыворотке.
4) У больных с тяжелой анемией по мере ее коррекции может развиться гипокалиемия, поэтому на протяжении первых 2 нед лечения регулярно проверяют концентрацию калия в плазме.
5) Введение фолиевой кислоты может ухудшать неврологические проявления у больных с дефицитом витамина B12. Поэтому фолиевую кислоту не назначают, пока не будут восстановлены запасы кобаламина (обычно для этого необходимо ежедневно вводить витамин B12 в течение 1–2 нед).
3. Витамин B6 (пиридоксин)
а. Общие сведения
1) Авитаминоз B6 встречаются редко. Чаще он развивается у взрослых, принимающих антагонисты пиридоксина, особенно изониазид. Кроме того, авитаминоз B6 могут вызвать гидралазин, циклосерин, пеницилламин и пиразинамид. Авитаминоз B6 в связи с нарушениями питания исключительно редок.
2) При авитаминозе B6 развивается симметричная дистальная сенсомоторная полинейропатия, реже — эпилептические припадки и энцефалопатия.
б. Лечение
1) Взрослые, принимающие изониазид (300 мг/сут), должны ежедневно получать 50 мг витамина B6.
2) При появлении симптомов дефицита витамина B6 у лиц, принимающих изониазид, этот витамин назначают по 100–200 мг внутрь или в/м ежедневно на протяжении 2 нед, затем по 50 мг ежедневно.
3) При экзогенном дефиците витамина B6 (у больных, не принимающих его антагонисты) его назначают в дозе 2,5–5 мг/сут.
4) Гипервитаминоз B6 может вызывать сенсорную полинейропатию, поэтому принимать его надо строго в необходимых дозах.
5) Пиридоксин — кофактор ДАЛА (фермента, вызывающего превращение L-ДОФА в дофамин), поэтому при его приеме уменьшается антипаркинсонический эффект леводофы. Больным, получающим леводофу, назначают либо поливитамины, не содержащие витамин B6, либо комбинированные препараты леводофы и ингибитораДАЛА; в последнем случае витамин B6 назначать можно, так как ингибиторы ДАЛА блокируют его действие на метаболизм леводофы.
4. Витамин E (альфа-токоферол)
а. Общие сведения
1) Витамин E относится к жирорастворимым витаминам, поэтому его дефицит развивается при синдромах нарушенного всасывания. Причиной авитаминоза E могут быть также наследственные заболевания (например, абеталипопротеидемия), резекция кишечника, заболевания печени и желчных путей.
2) Клиническая картина включают полинейропатию, атаксию и слабость проксимальных мышц, напоминая атаксию Фридрейха.
б. Лечение
1) Дозы. Взрослым обычно назначают 60–70 МЕ альфа-токоферола внутрь или в/м. Дозу подбирают таким образом, чтобы концентрация витамина E в плазме поддерживалась в пределах нормы.
2) По некоторым данным, чрезмерные дозы альфа-токоферола вызывают обратимую миопатию.
3) Иногда требуется одновременное введение и других жирорастворимых витаминов (A, D и K).
Б. Гипервитаминозы
1. Общие сведения. Основные причины гипервитаминозов — введение очень больших доз витаминов с лечебной целью и их потребление сторонниками особых диет.
а. Гипервитаминоз B6 проявляется сенсорной полинейропатией.
б. Гипервитаминоз E изредка вызывает миопатию.
в. Гипервитаминоз A — один из факторов, способствующих развитию внутричерепной гипертензии.
2. Лечение: отмена витамина. Сенсорная нейропатия при гипервитаминозе B6, как и миопатия при гипервитаминозе E, обратимы. Внутричерепная гипертензия, обусловленная гипервитаминозом A, регрессирует через несколько недель после прекращения приема витамина, однако могут остаться необратимые нарушения зрения.
| Таблица 14.1. Токсические дозы и уровень в сыворотке барбитуратов | |||
| Препарат | Снотворная доза, г | Летальная доза, г | Смертельная концентрация в сыворотке, мг% |
|---|---|---|---|
| Длительного действия (6 ч) | |||
| Барбитал | 0,1–0,2 | 10 | 15 |
| Фенобарбитал | 0,3–0,5 | 5 | 8 |
| Промежуточного действия (3–6 ч) | |||
| Амобарбитал | 0,05–0,2 | ||
| Секбутабарбитал | 0,1–0,2 | ||
| Короткого действия (3 ч) | |||
| Пентобарбитал | 0,05–0,2 | 3 | 3,5 |
| Секобарбитал | 0,1–0,2 | 3 | 3,5 |
Литература
- Справочник неврологии под редакцией М. Самуэльса
- Green, A., and Hall, S.M. Investigation of metabolic disorders resembling Reye’s syndrome. Arch. Dis. Child. 67:1313, 1992.
- Green, C. L., Blitzer, M. G., and Shapira, E. Inborn errors of metabolism and Reye syndrome: Differential diagnosis. J. Pediatr. 113:156, 1988.
- Morgan, M. Y. The treatment of chronic hepatic encephalopathy. Hepatogastroenterology 38:377, 1991.
- Mullen, K. D., and Weber, F. L. Role of nutrition in hepatic encephalopathy. Semin. Liver Dis. 11:292, 1991.
- Trauner, D. A. Treatment of Reye’s syndrome. Ann. Neurol. 7:2, 1979.
- Arieff, A. I. Hyponatremia, convulsions, respiratory arrest, and permanent brain damage after elective surgery in healthy women. N. Engl. J. Med. 314:1529, 1986.
- Diringer, M. N. Management of sodium abnormalities in patients with CNS Disease. Clin. Neuropharmacol. 15:427, 1992.
- Stearns, R. H., Riggs, J. E., and Schochet, S. S. Osmotic demyelination syndrome following correction of hyponatremia. N. Engl. J. Med. 314:1535, 1986.
- Wijdicks, E. F. M., et al. Atrial natriuretic factor and salt wasting after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 22:1519, 1991.
- Kappas, A., et al. The Porphyrias. In: C. R. Scriver et al. (eds.), The Metabolic Basis of Inherited Disease (6th ed.). New York: McGraw-Hill, 1989. Pp. 1305–1365.
- Angle, C. R. Childhood lead poisoning and its treatment. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 32:409, 1993.
- Chao, J., and Kikano, G. E. Lead poisoning in children. Am. Fam. Physician 47:113, 1993.
- Mortensen, M. E., and Walson, P. D. Chelation therapy for childhood lead poisoning: The changing scene in the 1990s. Clin. Pediatr. 32:284, 1993.
- Ilano, A. L., and Raffin, T. A. Management of carbon monoxide poisoning. Chest 97:165, 1990.
- Brust, J. C. M. Neurological Aspects of Substance Abuse. Boston: Butterworth-Heineman, 1993.
- Brust, J. C. M. (ed.). Neurological complications of drug and alcohol abuse. Neurol. Clin. 11(3), 1993.
- Charness, M. E., Simon, R. P., and Greenberg, D. A. Ethanol and the nervous system. N. Engl. J. Med. 321:442, 1989.
- Caroff, S. N., and Mann, S. C. Neuroleptic malignant syndrome. Med. Clin. North Am. 77:185, 1993.
- Rosebush, P., and Stewart, T. A. Prospective analysis of 24 episodes of neuroleptic malignant syndrome. Am. J. Psychiatry 146:717, 1989.
- Tek, D., and Olshaker, J. S. Heat illness. Emerg. Med. Clin. North Am. 10:299, 1992.
- Beck, W. S. Neuropsychiatric consequences of cobalamin deficiency. Adv. Intern. Med. 36:33, 1991.
- Lindenbaum, J. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N. Engl. J. Med. 318:1720, 1988.
- Shevell, M. I., and Rosenblatt, D. S. The neurology of cobalamin. Can. J. Neurol. Sci. 19:472, 1992.
- Victor, M., Adams, R. D., and Collins, G. H. The Wernicke-Korsakoff Syndrome and Related Neurological Disorders (2nd ed.). Philadelphia: Davis, 1989.
- L. W. Henderson, J. P. Merrill, Treatment of barbiturate intoxication, Ann. Intern. Med., 64:876, 1966.
