Псориатический артрит

Артрит развивается приблизительно у 5% больных псориазом. Некоторые больные, особенно со спондилитом, являются носителями антигена гистосовместимости HLA B27. Начало псориаза обычно предшествует развитию поражения суставов; приблизительно у 15% больных артрит развивается до поражения кожи.

Варианты поражения суставов

  • У 16–70% (всреднем, 47%) больных развивается асимметричный олигоартрит, поражающий одновременно дватри сустава; часто поражены проксимальные суставы рук и ног; описаны «пальцысосиски» при вовлечении в процесс межфаланговых суставов.
  • У 25% больных наблюдается симметричный полиартрит как при РА; РФ отрицателен.
  • Приблизительно у 10% больных преобладает поражение дистальных межфаланговых суставов с псориатическими изменениями ногтей.
  • Реже наблюдается агрессивная, деструктивная формой артрита, известная, как «arthritis mutilans», с тяжелой деформацией суставов и разрушением костей.
  • Приблизительно у 20% больных псориатическим артритом имеется спондилит и (или) сакроилеит; спондилит может развиться без периферического артрита.

Лабораторные данные

  • Гипорегенераторная анемия, повышенная СОЭ.
  • Отрицательные пробы на РФ.
  • Может иметься гиперурикемия.
  • Воспалительная синовиальная жидкость и результаты биопсии без специфических изменений.
  • Рентгенологические проявления включают тяжелую деструкцию суставов с костным анкилозом, остеолизом, заострением терминальных фаланг, деформацией типа «карандаш в чашке».

Диагноз

Предусматривает наличие артрита у больного с псориатическим поражением кожи и ногтей при отсутствии признаков других хронических воспалительных изменений кожи ревматического или подагрического генеза.

Лечение

Обучение больного, физическая и производственная терапия.

Ударно-волновая терапия, физиотерапия

Аспирин 24 г в день или НПВС (индометацин 25–50 мг внутрь 3 раза в день). Может быть назначен колхицин внутрь.

При остром воспалении вводят стероиды в полость сустава.

Соли золота внутримышечно или внутрь эффективны у некоторых больных

Метотрексат (7,5–15 мг внутрь еженедельно) в прогрессирующих случаях, особенно с тяжелым поражением кожи.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит характеризуется в основном хроническим прогрессирующим воспалением многих суставов конечностей.

Патогенез: обычно циркуляция в крови иммунных комплексов, развитие в связи с этим васкулита синовиальной оболочки и других органов. Это ведет к развитию стойкого артрита и деструкции сустава, а также к возникновению в ряде случаев системного поражения соединительной ткани и сосудов. В качестве антигенов могут выступать антигены бактериального, вирусного и даже паразитарного происхождения.

Симптомы, течение. Заболевание проявляется стойким артритом (обычно полиартритом) с ранним и предпочтительным вовлечением лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальныхмежфаланговых суставов кистей и плюснофаланговых суставов. Могут поражаться любые суставы конечностей. Характерны ощущение утренней скованности, боль, припухлость суставов, гипертермия тканей над ними (цвет кожи не меняется), симметричность артрита. Типично постепенное начало болезни с волнообразными колебаниями выраженности симптомов (иногда в начале болезни отмечаются даже более или менее длительные ремиссии), медленным, но неуклонным прогрессированием артрита, вовлечением все новых суставов. Иногда ревматоидный артрит начинается и относительно длительное время может проявляться моноартритом крупного, чаще коленного сустава. Известен также вариант острого начала болезни, при котором, помимо поражения суставов, отмечаются высокая лихорадка и внесуставные проявления (серозиты, кардит, гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия и др.).

Развернутая стадия болезни характеризуется деформирующим, деструктивным (рентгенологически) артритом. Типичны деформации пястно-фаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых (сгибательные контрактуры) и лучезапястных суставов — отклонение кисти во внешнюю сторону (так называемая ревматоидная кисть) и плюснофаланговых суставов (молоточковидная форма пальцев, их подвывихи, плоскостопие, hallux valgus), составляющие понятие ревматоидной стопы. В отдельных суставах могут преобладать воспалительные или фиброэно-пролиферативные изменения. Чаще изменения в суставах имеют смешанный характер.

Внесуставные (системные) проявления при ревматоидном артрите наблюдаются относительно нечасто, главным образом при серопозитивной (по ревматоидному фактору) форме болезни, выраженном и генерализованном суставном синдроме; частота их нарастает по мере прогрессирования заболевания. К ним относят подкожные (ревматоидные) узелки, которые чаще располагаются в области локтевого сустава, серозиты — обычно умеренно выраженные адгезивный (спаечный) плеврит и перикардит; лимфаденопатию, периферическую невропатию — асимметричное поражение дистальных нервных стволов с расстройствами чувствительности, редко двигательными расстройствами; кожный васкулит, чаще проявляющийся точечными некрозами кожи в области ногтевого ложа, и др. Клинические признаки поражения внутренних органов (кардит, пневмонит и др.) отмечают редко. У 10–15% больных развивается амилоидоз с преимущественным поражением почек, для которого свойственны постепенно нарастающая протеинурия, нефротический синдром, позже — почечная недостаточность. Ревматоидный артрит, для которого, помимо типичного поражения суставов, свойственны силеномегалия и лейкопения, носит название синдрома Фелти.

Показатели лабораторных исследовании неспецифичны. У 70–80% больных в сыворотке крови выявляется ревматоидный фактор, эту форму болезни называют серопозитивной. С самого начала заболевания, как правило, отмечается повышение СОЭ, уровней фибриногена, A-глобулинов, С-реактивного белка в крови, а также снижение гемоглобина.

Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита: I стадия (начальная) — только околосуставной остеопороз; II стадия — остеопороз + сужение суставной щели; III стадия — остеопороз + сужение суставной щели + эрозии костей; IV стадия — сочетание признаков III стадии и анкилоза сустава. Раньше всего рентгенологические изменения при ревматоидном артрите появляются в суставах кистей и плюснефаланговых суставах.

Лечение. При наличии инфекции или подозрении на нее (туберкулез, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: индометацина (75 ?150 мг/сут), ортофена (75–150 мг/сут), напроксена (500–750 мг/сут), реже ибупрофена (1–2 r/сут); их применяют длительно (не курсами), годами. Одновременно в наиболее воспаленные суставы вводят кортикостероидные препараты (гидрокортизон, метипред, кеналог). Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств: кризанола (34 мг золота, содержащегося в 2 мл 5% или в 1 мл 10% раствора препарата 1 раз в неделю в/м), D-пеницилламина (купренил, металкаптазе, 300–750 мг/сут), делагила (0,25 r/сут) или сульфасапазина (2 r/сут). Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчетливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).

Кортикостероиды внутрь при отсутствии ярких внесуставных проявлений назначают как можно реже, обычно лишь при выраженных болях в суставах, некупирующихся нестероидными противовоспалительными средствами и внутрисуставным введением кортикостероидов, в небольших доаах, (не более 10 мг/сут преднизолона), на небольшой срок и в сочетании с базисными средствами, позволяющими впоследствии уменьшить дозу гормонов и полностью их отменить. Кортикостероиды (преднизолон внутрь 20–30 мг/сут, иногда до 60 мг/сут или в виде пульс-терапии: метипред в/в 1 г в течение 3 дней) абсолютно показаны при наличии высокой лихорадки, генерализованного ревматоидного васкулита. Иммунодепрессанты (хлорбутин — 6–8 мг/сут, азатиоприн — 100–150 мг/сут, циклофосфамид — 100–150 мг/сут, метотрексат — 2,5–7,5 мг/сут в течение одного дня каждой недели) являются препаратами выбора при наличии ярких внесуставных проявлений (полиневропатия, генерализованный васкулит и т.п.), а в других случаях их применяют лишь при неэффективности всей предшествующей терапии. Применение базисных средств лечения ревматоидного артрита должно проводиться под постоянным наблюдением врача, знающего все аспекты действия этих препаратов.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путем. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Перспективные данные получены о применениее для лечения РА экстракорпоральной ударно-волновой терапии

Артрит, связанный с поражением кишечника

Как периферический артрит, так и спондилит могут быть связаны с НЯК или региональным энтеритом. Спондилит, сочетающийся с НЯК, не имеет отличий от анкилозирующего спондилита. Периферический артрит — эпизодический, асимметричный процесс, наиболее часто поражающий коленные и голеностопные суставы. Поражения обычно стихают в течение нескольких недель и характеризуются полным разрешением, без остаточных изменений в суставе.

Лабораторные данные не специфичны; РФ отсутствует; данные рентгенологического исследования периферических суставов не отличаются от нормы; изменения на рентгенограмме позвоночника подобны изменениям при анкилозирующем спондилите.

Лечение направлено на устранение проявлений НЯК, лежащего в основе артрита; аспирин и НПВС могут устранить суставные симптомы.

У некоторых больных развиваются артрит и (или) васкулит как следствие операции интестинального шунтирования. Лечение включает устранение шунта, если возможно, или подавление бактерий с помощью тетрациклина или других антибиотиков. Применяют аспирин и НПВС.

Болезнь Уилла

Проявляется артритом, поражающим до 90% больных, который обычно предшествует появлению кишечных симптомов. Кишечные и суставные проявления отвечают на терапию антибиотиками.

Неврологическое поражение суставов

Известное также как сустав Шарко, представляет собой тяжелую форму остеоартроза, который поражает суставы у больных с нарушением восприятия боли и позы; отмечают при сухотке спинного мозга, диабетической невропатии, менингомиелоцеле, амилоидозе или проказе. Процесс обычно начинается в одном суставе, но может охватить и другие суставы. Лечение включает стабилизацию сустава; хирургическое сращение может улучшить функцию.

Рецидивирующий полихондрит

Идиопатическое нарушение, характеризующееся рецидивирующим воспалением хрящевых структур глаз, ушей и сердечнососудистой системы. Проявляется седловидной деформацией носа и оттопыренными ушными раковинами, а также склеритом, конъюнктивитом, притом, изъязвлениями в полости рта и половых органов, эпизодическим полиартритом, спадением хрящей трахеи и бронхов, аортальной регургитацией и васкулитом средних или крупных сосудов.

Диагноз устанавливаают на основе клинических признаков и подтверждают опсией пораженного хряща. Лечение заключается в применении глюкокортикоидов (преднизон 40–60 мг в день с последующим снижением дозы), с добавлением цитостатиков при прогрессировании заболевания.

Гипертрофическая остеоартропатия

Синдром складывается из периостального новообразования кости, утолщения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и артрита. Известна частая связь синдрома с карциномой легкого, но встречается сочетание с хроническим заболеванием легких или печени, врожденными болезнями сердца, легких или печени у детей; описывают идиопатическую и семейную формы. Симптомы включают боль жгучего или ноющего характера, наиболее резко выраженную в дистальных отделах конечностей. На рентгенограмме выявляют периостальное утолщение дистальных отделов длинных костей. Терапия заключается в лечении заболевания, вызвавшего данный синдром. Ваготомия или чрескожная блокада нервов, аспирин, НПВС и другие анальгетики применяются для купирования симптомов.

Фибромиалгия и фиброзит

Это общее нарушение, характеризующееся болью, неприятными ноющими ощущениями, скованностью туловища и конечностей и выявлением специфически чувствительных мест (триггерные точки). Заболевание более типично для женщин. Часто сочетается с нарушением сна. Диагноз определяют клинически; лабораторные или рентгенологические исследования не выявляют изменений. Лечение заключается в покое, применении салицилатов, НПВС, бензодиазепинов или трициклических препаратов при нарушении сна и применении местных процедур (тепло, массаж трштерных точек).

Синдром рефлекторной симпатической дистрофии

Характеризуется болью и слабостью, обычно в кистях рук или стопах, сочетается с вазомоторной нестабильностью, трофическими кожными нарушениями и быстрым развитием деминерализации костей. Часто развивается после воздействия местной травмы, повреждения периферического нерва, инфаркта миокарда или инсульта). Раннее распознавание и лечение могут предотвратить потерю трудоспособности больных. Лечение включает устранение боли, аппликацию тепла или холода, упражнения, блокаду симпатических нервов и короткие курсы преднизона в высокой дозе на фоне физиотерапии.

Периартикулярные нарушения

Бурсит — воспаление синовиальной сумки, окружающей сухожилия и мышцы, над костными выступами. Чаще в процесс вовлечены субакромиальная синовиальная сумка, а также сумка большого вертела бедра. Лечение включает УВТ, предотвращение способствующих состояний, покой, НПВС и местные инъекции глюкокортикоидов.

Тендинит поражает любое сухожилие, но чаще сухожилия ротаторов плеча, особенно надостной мышцы. Боль — тупая и ноющая, но становится острой и резкой, сдавлении сухожилия под акромионом. Применяют УВТ, НПВС, инъекции глюкокортикоидов и физиотерапию. Может произойти острый разрыв сухожилий ротаторных мышц или сухожилия двуглавой мышцы плеча, что требует восстановительного хирургического лечения.

Кальцинозный тендинит — проявление отложения солей кальция обычно в сухожилие надостной мышцы. В результате возникает внезапная и сильная боль.

Адгезивный капсулит («замороженное плечо») — нарушение, возникшее в результате вынужденной продолжительной иммобилизации плечевого сустава. Пальпация плеча болезненна и чувствительна, определяется ограничение как активных, так и пассивных движений в плечевом суставе. Может наступить самопроизвольное улучшение; применяют НПВС, местно инъекции глюкокортикоидов и физиотерапию.

Синдром Рейтера

Синдром Рейтера характеризуется серонегативным асимметричным олигоартритом с уретритом и (или) цервицитом и глазными проявлениями (конъюнктивит, увеит). Термин «реактивный артрит» отражает острый негнойный артрит, осложняющий инфекционный процесс, локализующийся за пределами суставов.

Патогенез

Различают две клинические формы синдрома: поственерическую и постдизентерийную. Синдром Рейтера — наиболее частая причина артрита у молодых мужчин. Свыше 85% больных являются носителями HLA B27 антигена.

Считают, что синдром возникает у лиц с соответствующим генетическим фоном при инфицировании урогенитального или желудочно-кишечного тракта такими микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Shigella dysenteriae, S.flexneri, Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica или Campylobacter jejuni.

Клинические проявления

  • Обычно заболевание начинается с урогенитальной инфекции, в дальнейшем развиваются конъюнктивит и артрит, перемежающиеся выделения из уретры, конъюнктивит обычно минимален; увеит, кератит и ретробульбарный неврит возникают реже.
  • Артрит острый, асимметричный, олигоартикулярный, с преобладающим поражением нижних конечностей; типичны ладонный фасциит и тендинит пяточного сухожилия; может возникнуть сакроилеит.
  • Кожа и слизистые: безболезненное поражение на головке полового члена и слизистой оболочке полости рта приблизительно у 1/3 больных; keratoderma blenorrhagica (папулы, покрытые корочкой) может развиться при поственерической форме (не в постдизентерийном варианте). Кроме того, отмечают простатит, цервицит, сальпингит.
  • Нехарактерные проявления: плевроперикардит, аортальная регургитация, неврологические нарушения, вторичный амилоидоз.
  • Прогноз различен; у 1/3 больных заболевание приобретает рецидивирующее течение, у 15–20% больных — постоянная потеря трудоспособности.

Лабораторные данные

Неспецифические; результаты анализов на наличие ревматоидного фактора и антинуклеарных антител отрицательны, отмечается незначительная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ; анализ синовиальной жидкости не является определяющим в диагностике.

Диагностика

Наличие асимметричного серонегативного олигоартрита в течение 1 мес с неспецифическим уретритом или цервицитом определяет диагноз со специфичностью, приблизительно 80%; дифференциальный диагноз проводят с гонококковым и псориатическим артритом.

Лечение

Прием НПВС (индометацин 25–50 мг внутрь 3 раза в день) эффективен у большинства больных; при рефрактерности к НПВС проводят лечение цитостатиками (азатиоприн 12 мг/кг в день или метотрексат 7,5–15 мг в неделю); сульфасалазин, до 3 г в день в несколько приемов эффективен у некоторых больных с персистирующим артритом. При увейте назначают интенсивную терапию глазными или системными глюкокортикоидами. Инъекции стероидов в область поражения назначают при тендините. Применение зидовудина (AZT) эффективно при сочетании реактивного артрита с ВИЧ-инфекцией. Продолжительное применение тетрациклина длительного действия уменьшает проявления хламидиозного поражения.