Ожирение и выраженные нарушения питания могут быть распознаны при изучении анамнеза и клиническом обследовании, но незначительные проявления недостаточности питания часто просматриваются, особенно при наличии отеков. Количественная оценка состояния питания (табл. 1901) позволяет своевременно обнаружить опасные для жизни нарушения и оценить положительные сдвиги, когда начинается восстановление. Объективные показатели состояния питания коррелируют с заболеваемостью и смертностью, однако ни один из показателей не имеет прогностической значимости у конкретного больного.
Оценка энергетической потребности
Для выработки общего плана управления питанием следует принять во внимание слагаемые ежедневных энергетических затрат:
- основной обмен (основные энергетические затраты — ОЭЗ);
- затраты, связанные с физической активностью;
- пищевой термогенез;
- затраты, связанные с заболеванием.
Ежедневные энергетические потребности могут быть рассчитаны по формуле ХаррисаБенедикта:
ОЭЗ женщины = 665 + (9,5 × М) + (1,8 × Р) (4,7 × В) ккал в сутки;
ОЭЗ мужчины = 66 + (13,7 × М) + (5 × Р) — (6,8 × В) ккал в сутки,
где М — обычная или определяемая в данное время масса тела (кг), Р — рост (см), В — возраст (в годах).
Энергия физической активности составляет не менее 1/3 от общих энергетических расходов и может варьировать от 1,5 до 85 ккал/кг массы тела в час. Пищевой термогенез является результатом выработки тепла или энергии (сверх ОЭЗ) в результате приема пищи. При смешанном пищевом рационе энергетические затраты возрастают на 6–10% выше базального уровня. В случае серьезного заболевания ежедневная энергетическая потребность увеличивается незначительно:
- легкое заболевание, ОЭЗ + 10%;
- заболевание умеренной тяжести, ОЭЗ + 25%;
- тяжелое заболевание, ОЭЗ + 50%;
- мальабсорбция: ОЭЗ + 2,5 × потерю жиров с калом [эквивалентна экскреции жиров (г) × 38 кДж/г (9 ккал/г)].
Даже при тяжелом течении заболевания энергетическая потребность редко превышает 12 500 кДж/сут (3000 ккал в сутки).
Баланс азота
Подсчет баланса азота (потребление азота минус выделение азота) позволяет оценить адекватность пищевого рациона и режима питания (табл. 1901). После прекращения роста скорость анаболических и катаболических процессов приходит в равновесие (баланс азота равен нулю). При катаболических состояниях (травма, инфекции, ожоги) возрастает потеря азота и, как следствие, растет отрицательный азотный баланс. Потребление азота (с пищей) это потребление белка, деленное на 6,25. Обычно 95% азота выделяется с мочой в виде мочевины, остальное (примерно 2,5 г) — с калом и через кожу (с потом). Следовательно, общее суточное выделение азота равняется суточной потере азота с мочой + 2,5 г. Оценка азотного баланса дает возможность взглянуть изнутри на состояние питания за время наблюдения, но не на белковые или энергетические запасы при недостаточности или избыточности питания.
«Тощая» масса тела (ТМТ)
При отсутствии отеков масса тела, рассчитанная как процент от идеальной, служит полезным индикатором жировой ткани плюс ТМТ. Идеальная масса тела может быть вычислена по стандартной таблице рост/масса тела (табл. 1902) или как представлено ниже:
для женщин: 45 кг для первых 152 см роста плюс 0,9 кг для каждого последующего сантиметра свыше 152 см; для мужчин: 48 кг для первых 152 см роста плюс 1,1 кг для каждого последующего сантиметра свыше 152 см. Снижение отношения измеренная масса тела/идеальная масса тела до 80% или менее того обычно сигнализирует о недостаточном белковоэнергетическом питании.
Скелетная мускулатура составляет около 30% ТМТ. Для определения ТМТ требуется лишь калипер и сантиметровая лента. Измеряют толщину кожной складки над трехглавой мышцей на середине расстояния между локтевым и лопаточным выступами. Кожную складку измеряют калипером в мм. Величину окружности мышц на середине плеча вычитают из величины окружности середины плеча и толщины кожной складки по формуле, приведенной в табл. 1901. Нормальные границы показателей толщины кожной складки и окружности мышц так широки, что их величины в большинстве случаев используют как исходные для конкретных лиц.
Так как выделение креатинина является производным от количества скелетной мускулатуры, мышечную массу можно вычислить путем сравнения отношения экскреции креатинина с мочой (г/сут) к росту (см) или к идеальному уровню выделения креатинина с мочой (23 мг/кг массы тела в сутки для мужчин и 18 мг/кг — для женщин).
Таблица 1901 Показатели состояния питания
| Дефицит | ||||
|---|---|---|---|---|
| Норма | Мягкий | Умеренный | Выраженный | |
| Азотный баланс (г/сут): Потребление белка (г) / 6,25 — [суточная экскреция с мочой азота мочевины (г) + 2,5 | 0–3 | 1 | 2 | 3 |
| Масса тела: Реальная масса тела / Идеальная масса тела *100 | 100 | 80 | 70–80 | Меньше 70 |
| Жировая ткань: Толщина кожной складки (мм) над трехглавой мышцей плеча | Мужчины: 8–23 Женщины: 10–30 | |||
| «Тощая» масса тела: Окружность мышц в середине плеча (см) Окружность плеча — 0,314 × (толщину складки над трехглавой мышцей | Мужчины: 25,3 Женщины: 23,2 | |||
| Суточная экскреция с мочой креатинина/ростовой индекс (мг/см) | Мужчины: 10,5 (Женщины: 5,8) | 8,4–9,5 (4,6–5,2) | 7,4–8,4 (4,1–4,6) | <7,4 (<4,1) |
| Содержание белка: трансферрин сыворотки (Альбумин сыворотки)г/л | 200–260 (40) | 180–200 (35–39) | 160–180 (25–30) | <160 (<25) |
| Иммунная функция: Общее количество лимфоцитов/мкл (Кожный тест-мм индурации-туберкулин/РРД, Candida, стрептокиназа или стрептодорназа, эпидемический паротит) | >180 (>10) | 1500–1800 (5–10) | 900–1500 (05) | <900 (0) |
Таблица 1902 Предполагаемая масса тела в возрасте 25–59 лет, основанная на расчете минимального уровня смертности
| Пределы массы тела (кг) | |||
|---|---|---|---|
| Рост, см | Низкая | Средняя | Высокая |
| Мужчины | |||
| 157,5 | 58,1160,84 | 59,4764,01 | 62,6568,10 |
| 160,0 | 59,0261,74 | 60,3864,92 | 63,5669,46 |
| 162,6 | 59,9362,65 | 61,2965,83 | 64,4770,82 |
| 165,1 | 60,8463,56 | 62,2067,19 | 65,3872,64 |
| 167,6 | 61,7464,47 | 63,1168,55 | 66,2874,46 |
| 170,2 | 62,6565,83 | 64,4769,92 | 67,6571,73 |
| 172,7 | 63,5667,19 | 65,8371,28 | 69,0178,09 |
| 175,3 | 64,4768,55 | 67,1972,64 | 70,3779,90 |
| 177,8 | 65,3869,92 | 68,5574,00 | 71,7381,72 |
| 180,3 | 66,2871,28 | 69,9275,36 | 73,0983,54 |
| 182,9 | 67,6572,64 | 71,2877,18 | 74,4685,35 |
| 185,4 | 69,0174,46 | 72,6479,00 | 76,2787,17 |
| 188,0 | 70,3776,27 | 74,4680,81 | 78,0989,44 |
| 190,5 | 71,7378,09 | 75,8282,63 | 79,9091,71 |
| 193,0 | 73,5579,90 | 77,6384,90 | 82,1793,98 |
| Женщины | |||
| 147,3 | 46,3150,39 | 49,4954,93 | 53,5759,47 |
| 149,9 | 46,7651,30 | 50,3955,84 | 54,4860,84 |
| 152,4 | 47,2252,21 | 51,3057,20 | 55,3962,20 |
| 154,9 | 48,1253,57 | 52,2158,57 | 56,7563,56 |
| 157,5 | 49,0354,93 | 53,5759,93 | 58,1164,92 |
| 160,0 | 50,3956,30 | 54,9361,29 | 59,4766,74 |
| 162,6 | 51,7657,66 | 56,3062,65 | 60,8468,55 |
| 165,1 | 53,1259,02 | 57,6664,01 | 62,2070,37 |
| 167,6 | 54,4860,38 | 59,0265,38 | 63,5672,19 |
| 170,2 | 55,8461,74 | 60,3866,74 | 64,9274,00 |
| 172,7 | 57,2063,11 | 61,7468,10 | 66,2875,82 |
| 175,3 | 58,5764,47 | 63,1169,46 | 67,6577,18 |
| 177,8 | 59,9365,83 | 64,4770,82 | 69,0178,54 |
| 180,3 | 61,2967,19 | 65,8372,19 | 70,3779,90 |
| 182,9 | 62,6568,55 | 67,1973,55 | 71,7381,27 |
Внутренние органы
Масса внутренних органов составляет 20% от ТМТ. При неадекватности пищевого рациона снижается синтез белка, нарушается метаболизм; выраженная недостаточность питания повреждает иммунную систему. Содержание альбумина и трансферрина в сыворотке крови — чувствительный индикатор содержания белка во внутренних органах. Трансферрин с периодом полужизни 8 дней — показатель синтеза белка после восстановительного питания.
Иммунокомпетентная система требует нормального содержания белка в пище (см. табл. 1901). Снижение числа лимфоцитов и отсутствие реакции организма на кожные антигены (Candida albicans, эпидемический паротит, стрептокиназа), стрептодорназа и туберкулин (РРД) сопровождаются увеличением заболеваемости и летальности. Эти параметры могут вернуться к нормальным в течение недель при начале восполнения белковоэнергетической недостаточности. Начавшись, процесс восстановительного лечения у больного с недостаточностью питания требует еженедельного мониторирования массы тела, уровня альбумина, выделения креатинина, измерения окружности плеча (посередине), толщины кожной складки и иммунных реакций.
Допускается (при взвешивании в помещении) наличие одежды (массой 2,25 кг для мужчин и 1,36 кг для женщин и обуви с каблуками до 2,5 см).
Источник: Metropolitan Life Insurance Co, 1983.
