Факторы риска
Основные: наследственность, курение, гастринома (синдром Золлингера-Эллисона), гиперкальциемия, мастоцитоз, антигены 0 группы крови (связываемые, в основном, Я. pylori). Главная роль принадлежит H. pylori спиралевидному уреазообразующему микроорганизму, который образует колонии в слизистой оболочке антрального отдела желудка почти у 100% больных с дуоденальной язвой и 70% — с язвенной болезнью желудка (исключая язвы, вызванные НПВС). Микроорганизм обнаружен также у здоровых (увеличивается преобладание с возрастом) при низком социально-экономическом статусе. Неизменно связан с гистологически доказанным активным хроническим гастритом (не доказаны как причины: стресс, кофе, алкоголь).
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Относительная гиперсекреция соляной кислоты, вырабатывающейся в желудке, встречается у 1/3 больных и более. Во многих случаях гиперсекреция желудка генетически детерминирована. В ряде случаев она может быть результатом:
- Увеличенного выделения гастрина, вероятно, обусловленного:
- а) Стимуляцией антральных Gклеток цитокинами, высвобождающимися из клеток воспаления.
- б) Уменьшением продукции соматотропина D-клетками; оба процесса — результат инфицирования H. pylori.
- Чрезмерной кислотной продукции на гастрин, обусловленной увеличением массы обкладочных клеток, вызванной стимуляцией гастрином. Эти нарушения .быстро устраняются при эрадикации H. pylori.
H. pylori может также повышать уровень пепсиногена в сыворотке крови. Другие факторы риска: глюкокортикоиды, НПВС, ХПН, трансплантация почек, цирроз печени, ХНЗЛ. Защитные свойства слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки повреждаются токсическим действием Я. pylori, воздействующим на участки метаплазии слизистой оболочки желудка, что является результатом гиперсекреции соляной кислоты или быстрого опорожнения желудка.
Язвенная болезнь желудка
Секреция соляной кислоты в желудке обычно нормальна или снижена. Часто встречается гастрит, вызванный Н. pylori и регургитацией дуоденального содержимого (включая желчь). Длительный прием салицилатов или НПВС служит причиной более 30% случаев язвенной болезни желудка и повышает риск кровотечения, перфорации.
Клинические проявления язвенной болезни
Клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: жгучая боль в эпигастрии, продолжительностью от 90 мин до 3 ч, возникает после еды, часто ночью, прием пищи облегчает боль.
При язвенной болезни желудка жгучая боль в эпигастральной области чаще бывает связана с приемом пищи; характерны анорексия, отвращение к еде, похудание (около 40%). Значительны индивидуальные вариации. Подобные симптомы встречаются и у лиц без доказанной пептической язвы («неязвенная диспепсия»); в этих случаях стандартная терапия менее эффективна.
Осложнения
Кровотечение, обструкция, пенетрация, вызывающие острый панкреатит, перфорацию, некупируемые частые рецидивы.
Диагностика
Дуоденальная язва: эндоскопия и бариевая рентгенография верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Язвенная болезнь желудка: эндоскопия верхнего отдела ЖКТ часто предпочтительна для исключения возможности малигнизации язвы (взятие материала путем соскоба для цитологического исследования > 6 биоптатов из края язвы). Рентгенологические признаки малигнизации: язва с образованием складок, не расходящихся от краев язвы, большие размеры язвы (2,53 см).
Лечение
Цель медикаментозной терапии — облегчение боли, заживление язвы, профилактика осложнений, предупреждение рецидивов. При язвенной болезни желудка врач должен исключить малигнизацию (эндоскопический контроль заживления). Ограничение диеты не обязательно при назначении современных препаратов; курение препятствует заживлению и должно быть прекращено. Стандартные средства (блокаторы Н2рецепторов, сукралфат, антациды) эффективны в одинаковой степени (80-90% заживления дуоденальных и 60% — желудочных язв в течение 6 нед, хотя заживление происходит быстрее при использовании омепразола; большие язвы заживляют медленнее, чем малые, табл. 1101).
Таблица 1101 Медикаментозное лечение язвенной болезни
| Механизм | Доза | Побочное действие |
|---|---|---|
| Антациды | ||
| Нейтрализация кислоты | 140 ммоль через 1 ч после еды и перед сном (например, 30 мл Маалокс), снижают дозы вдвое по достижении эффекта (15 мл после еды + перед сном) | Диарея (Mg), запор (А1), остеомаляция, молочнощелочной синдром (повышение конции Са, Р, НСО3, мочевины, креатинина в сыворотке крови, вызванные кальция карбонатом) |
| Циметидин* | ||
| Блокада Н2рецепторов | 300 мг 4 раза в день или 400 мг 2 раза в день или 800 мг перед сном | Нечастые: антиандрогенный эффект (высокие дозы), спутанность сознания, повышение креатинина, снижение метаболизма медикаментов в печени, повышение активности АлАТ в сыворотке крови, реже — изменения крови |
| Ранитидин | ||
| Блокада Н2рецепторов | 150мг 2 раза в день или 300 мг перед сном | Как у циметидина, но антиандрогенное действие, влияние на психику и метаболизм лекарств менее выражены, реже — случаи гепатита |
| Фамотидин | ||
| Блокада Н2рецепторов | 40 мг перед сном | Как у ранитидина |
| Низатидин | ||
| Блокада Н2рецепторов | 300 мг перед сном | Как у ранитидина |
| Сукралфат | ||
| Обволакивание язвы, связывание пепсина | 1 г за 1 ч до еды + перед сном или 2 г 2 раза в день | Запор, связывание медикаментов, принимаемых вместе с сукралфатом |
| Мизопростол | ||
| Простагландин, повышение защитных свойств слизистой оболочки, уменьшение секреции НСl | 200 мкг 4 раза в день, для профилактики язв, вызванных НПВС | Диарея, сокращение матки (не применять у женщин детородного возраста) |
| Омепразол | ||
| Ингибирует НМСАТФазу (протонный насос) обкладочных клеток желудка | 20мг каждое утро | Метаболизм лекарств в печени снижен, применяют лишь для кратковременного (8 нед) лечения дуоденальных язв и гиперсекреторных состояний (синдром Золлингера-Эллисона), из-за опасения, что анацидное состояние и последующая гипергастринемия повышают риск возникновения рака (не доказано)** |
| «Тройная терапия» | ||
| Эрадикация Н. pylori | Субсалицилат висмута 2 таблетки 4 раза в день, амоксициллин 500 мг 4 раза в день или тетрациклин 500 мг 3 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день. Лечат в течение 2 нед (комбинируют с Н2блокаторами) | Тягостные: диарея, псевдомембранозный колит, резистентность к метронидазолу |
| Омепразол с антибиотиками | ||
| Эрадикация Я. pylori (плюс торможение протонного насоса) | Омепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 500 мг 4 раза в день (или кларитромицин 500 мг 3 раза в день). Лечение в течение 2 нед | Как у омепразола и при «тройной терапии», но частота побочного действия ниже |
- * Большинство гастроэнтерологов отказались от применения циметидина изза обилия побочных эффектов.
- ** В настоящее время омепразол и препарат 2го поколения — пантопразол — применяются более длительные сроки, до эпителизации язвы.
Предполагают, что только курсы эрадикации Н. pylori в желудке (см. ниже) снижают частоту последующих рецидивов язвы. Ликвидацию инфекционного процесса, вызываемого Н. pylori, оставляют в резерве для частых, рецидивирующих или рефрактерных язв, хотя и рассматривают как лечение выбора для всех язв, связанных с наличием Н. pylori.
Поддерживающая терапия. Назначение после заживления язвы ранитидина или низатидина 150 мг на ночь, фамотидина 20 мг на ночь или сукралфата 1 г 2 раза в день уменьшает частоту рецидивов в течение 1 года от 60-70% до 20%; указанные медикаменты оставляют в резерве для больных с частыми рецидивами или угрозой осложнения. Необходимость применения данных препаратов отпадает после эрадикации Н. pylori.
Хирургическое вмешательство показано при осложнениях (персистирующие или рецидивирующие кровотечения, обструкции, перфорации) или рефрактерности к медикаментозной терапии (определение уровня гастрина в сыворотке крови для исключения гастриномы). Хирургическое лечение дуоденальной язвы представлено в табл. 1102. При язве желудка выполняют субтотальную гастрэктомию.
Послеоперационные осложнения:
- обструкция афферентной петли (Бильрот II);
- гастрит с регургитацией желчью;
- демпингсиндром (быстрое опорожнение желудка с абдоминальным дистрессом + вазомоторные симптомы, возникающие после приема пищи);
- диарея, после проведенной ваготомии;
- безоар;
- анемия (недостаточное всасывание железа, витамина В12, фолата);
- мальабсорбция (плохое перемешивание содержимого желудка, соков поджелудочной железы, желчи; избыточный рост бактерий);
- остеомаляция и остеопороз (недостаточное всасывание витамина D и Са);
- карцинома культи желудка.
Таблица 1102 Хирургическое лечение дуоденальной язвы
| Операция | Частота рецидивов (%) | Частота осложнений |
|---|---|---|
| Ваготомия + антрэктомия (Бильрот I или II)* | 1 | Самая высокая |
| Ваготомия и пилоропластика | 10 | Промежуточная |
| Париетальная ваготомия (проксимальная, суперселективная) | 10 | Самая низкая |
- * Бильрот I — гастродуоденостомия; Бильрот II — гастроеюностомия.
Гастрит
Эрозивный гастрит (геморрагический гастрит, множественные эрозии желудка) обусловлен приемом аспирина и других НПВС (риск снижается при приеме новых препаратов, например, набуметон и этодолак, которые не ингибируют простагландины слизистой оболочки желудка), алкоголя, а также воздействием тяжелого стресса (ожоги, сепсис, травма, хирургическая операция, шок; дыхательная, почечная или печеночная недостаточность). Может протекать бессимптомно или проявляется чувством дискомфорта в эпигастральной области, тошнотой, кровавой рвотой или меленой. Диагноз устанавливают эндоскопией верхних отделов ЖКТ.
Лечение
Эрозивный гастрит
Заключается в устранении повреждающего фактора и, при необходимости, в поддержании объемов крови и кислорода. Больным с критическими проявлениями заболевания для предотвращения развития стрессовых язв назначают каждый час внутрь жидкие антациды (Маалокс 30 мл), внутривенно — антагонисты Н2рецепторов (циметидин 300 мг болюс + 37,550 мг/ч внутривенно) или сочетание этих средств, чтобы поддерживать рН желудочного содержимого > 4,0. Альтернативный метод: суспензия сукралфата 1 г внутрь каждые 6 ч, не повышая рН желудочного содержимого и таким образом избегая повышенного риска аспирационной пневмонии, сопровождающей прием жидких антацидов. Как указано выше (см. табл. 1101), мизопростол, 200 мкг внутрь, может быть применен вместе с НПВС для предотвращения язв.
Неэрозивный гастрит
Гастрит с поражением фундальных желез (тип А) разделяют на 3 вида: поверхностный гастрит, атрофический гастрит, атрофия желудка. Течение, в основном, бессимптомное, чаще наблюдают в пожилом возрасте. Атрофический гастрит может сочетаться с ахлоргидрией, пернициозной анемией и повышенным риском развития рака желудка (роль скрининговой эндоскопии не ясна).
Поверхностный гастрит (тип В) имеет обычно антральную локализацию и обусловлен Н. pylori (см. выше). Диагноз гастрита, вызываемого Н. pylori, должен быть основан на гистологическом исследовании, результатах быстрого уреазного теста биоптата слизистой желудка, дыхательной пробы на мочевину и определения в сыворотке крови антител к Н. pylori. Часто протекает бессимптомно, но может проявляться диспепсией. Указанная разновидность гастрита может вести к развитию атрофического гастрита, атрофии желудка, лимфоидных фолликулов желудка и низкодифференцированных Вклеточных лимфом желудка. Инфекции в ранний период жизни в сочетании с нарушением питания или низким выбросом соляной кислоты в желудок сочетаются с гастритом всего желудка (включая тело) и повышенным риском развития рака желудка. Эрадикация Н. pylori сопровождается разрешением гастрита, хотя обычно требует применения многих медикаментов (субсалицилат висмута 2 таблетки, внутрь 4 раза в день, амоксициллин 500 мг per os 3 раза в день или тетрациклин 500 мг 4 раза в день и метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в день в течение 2 нед), но с неопределенным клиническим эффектом. Альтернативный, более простой, режим включает прием омепразола 20 мг 2 раза в день и амоксипиллина 500 мг 4 раза в день на протяжении 2 нед.
Специфические типы гастрита
Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия), эозинофильный гастрит, гранулематозный гастрит, болезнь Крона, саркоидоз, инфекции (туберкулез, сифилис, грибы, вирусы, паразиты), псевдолимфома, радиационный, коррозивный гастрит.
Синдром Золлингера-Эллисона (гастринона)
Определяется как язвенная болезнь тяжелого течения, рефрактерная к терапии, сочетающаяся с язвами атипичных локализаций или сопровождаемая диареей. Опухоли обычно локализованы в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке (субмукозный слой, часто малых размеров), могут быть множественными, обладают слабым ростом; 60% малигнизируются; 25% ассоциированы с множественной эндокринной неоплазией типа I (гастринома, гиперпаратиреоз, неоплазмы гипофиза), часто локализованы в двенадцатиперстной кишке, мелкие, мультицентричные опухоли метастазируют в печень реже, чем гастриномы поджелудочной железы, но часто метастазируют в местные лимфатические узлы.
Диагностика
Предположительный диагноз основывается на следующих данных: базальная продукция НС1 > 15 ммоль/ч; базальный/максимальный выброс НС1 > 60%; гастроинтестинальная рентгенография верхнего отдела ЖКТ: грубые складки слизистой оболочки.
Заключительный диагноз определяют, учитывая следующие результаты: уровень гастрина в сыворотке крови > 1000 нг/л или повышение уровня гастрина на 200 нг/л вслед за внутривенным введением секретина и, если необходимо, на 400 нг/л, вследствие внутривенной инфузии кальция (табл. 1103).
Дифференциальная диагностика
Повышенная секреция НС1: синдром ЗоллингераЭллисона, антральная Gклеточная гиперплазия или гиперфункция, постгастрэктомический застой в антральном отделе, почечная недостаточность, массивная резекция тонкой кишки, хроническая обструкция пилорического канала.
Нормальная или сниженная секреция НС1. Пернициозная анемия, хронический гастрит, рак желудка, ваготомия, феохромоцитома.
Лечение
Омепразол, начиная с 60 мг внутрь каждое утро с повышением дозы, пока максимальная кислотная продукция не снизится менее 10 ммоль/ч перед следующим приемом. Омепразол — препарат выбора у больных, которым не планируется хирургическое лечение; дозу часто снижают раньше. Локализацию опухоли определяют с помощью УЗИ, КТ, МРТ (лучший тест для обнаружения метастазов в печени), селективной ангиографии и, в отдельных случаях, исследования содержания гастрина в венозной крови после селективной артериальной инъекции секретина (лучший тест для определения первичной опухоли). При возможности проводят диагностическую лапаротомию с резекцией первичной опухоли и одиночных метастазов. У больных с МЭН I опухоль часто имеет многочисленные очаги и не подлежит резекции; в первую очередь, лечат гиперпаратиреоз (возможно снижение гипергастринемии). При наличии опухолей, не подлежащих резекции, париетальная ваготомия повышает эффективность медикаментозного лечения язвенной болезни. При метастазах опухоли химиотерапия контролирует симптомы (например, стрептозоцин и 5флюороурацил); с эффективностью 40%.
