Тошнота и рвота

Определение

Тошнота — предчувствие надвигающейся рвоты, часто предшествует рвоте или сопровождает ее. Рвота — форсированный выброс желудочного содержимого через рот. Позыв к рвоте — усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте. Регургитация — затекание желудочного содержимого без тошноты и сокращений брюшной и диафрашальной мускулатуры. Руминация (жвачка) — регургитация, повторное пережевывание и повторное заглатывание пищи, уже находившейся в желудке.

Патофизиология

Желудочное содержимое проталкивается в пищевод, когда вслед за расслаблением дна желудка и желудочнопищеводного сфинктера быстро повышается внутрибрюшное давление изза сокращения брюшных и диафрагмальных мышц. Увеличение внутригрудного давления ведет к дальнейшему продвижению пищевой массы в полость рта. Рефлекторный подъем мягкого неба и закрытие голосовой щели защищает носоглотку и трахею и завершает акт рвоты. Рефлекторно рвотный акт контролируется двумя зонами в стволе головного мозга: рвотным центром и хеморецепторной триггерной зоной. Активация последней порождает импульсацию в рвотный центр, контролирующий физическую сторону акта рвоты.

Этиология

Тошнота и рвота служат проявлением большого числа заболеваний. Клиническая классификация:

Острые поражения органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, острая кишечная обструкция (спайки, опухоль, грыжа, клапаны), острый перитонит.
Хроническое расстройство пищеварения: пептическая язва, аэрофагия.
Нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка (после ваготомии, диабетический, идиопатический), расстройство миоэлектрической активности желудка («дизритмия»), ахалазия, ложная кишечная обструкция.
Инфекции (бактериальная, вирусная, паразитарная) системы пищеварения. Общие инфекции с лихорадкой, не затрагивающие пищеварительный тракт непосредственно, особенно у детей.
Расстройства функции ЦНС: повышение внутричерепного давления (опухоль, энцефалит, гидроцефалия) может проявляться рвотой, часто фонтанирующей. Головная боль при мигрени, диабетический криз, острый менингит могут сопровождаться тошнотой и рвотой.

Поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера), проявляющиеся головокружением, часто сопровождаются тошнотой и рвотой.

Кардиальные: ОИМ (особенно задней стенки и трансмуральный) и ЗСН.
Обменные и эндокринные расстройства: диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, беременность, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз.
Рак, особенно в далеко зашедшей стадии, часто вызывает тошноту и рвоту.
Лекарственные средства и токсины: тошнота часто встречается как побочный эффект при приеме многих лекарств и контакте с токсинами. Энтеротоксин бактериального происхождения вызывает пищевые отравления.
Психогенные: отрицательные эмоции, анорексия, булимия. Кровотечение из ЖКТ: появление крови в желудке независимо от причины может вызвать тошноту и рвоту.

Диагностика

Анамнез должен включать сведения о применявшихся ранее лекарствах, описание приступов рвоты во времени и по характеру. Например, рвота, возникающая в основном утром, скорее связана с беременностью, уремией, алкогольным гастритом; рвота мутным содержимым с осадком говорит об обструкции дистальных отделов тонкой кишки или желудочнотонкокишечном свище; рвота «фонтаном» подозрительна на повышение внутричерепного давления; рвота во время приема пищи или сразу после него обусловлена психогенными причинами или пептическим язвенным заболеванием. Полезен анализ сопутствующих симптомов: головокружение и шум в ушах при болезни Меньера, облегчение боли в животе после рвоты при язвенной болезни, быстрое насыщение при парезе желудка. Рентгенография может помочь диагностировать обструкцию тонкой кишки. Рентгенограмма верхних отделов ЖКТ позволяет оценить подвижность и состояние слизистой оболочки соответствующего участка данной системы. Следует выполнить УЗИ желудка с опорожнением (диабетический парез желудка) и КТ головного мозга.

Осложнения

Разрыв пищевода (синдром Бурхаве), кровавая рвота в результате надрыва слизистой оболочки (синдром Маллори-Вейсса), дегидратация, дефицит питания, кариес зубов, метаболический ацидоз, гипокалиемия, аспирационная пневмония.

Лечение

Направлено на устранение специфической причины. Эффективность противорвотного лечения зависит от этиологии, реакции больного и нежелательных эффектов. Антигистаминные, дименгидринат и прометазина гидрохлорид эффективны при тошноте, вызванной поражением внутреннего уха. Антихолинергические препараты (скополамин) — при тошноте, связанной с нарушением моторики пищеварительного тракта. Галоперидол и дериваты фенотиазина (прохлорперазин) назначают для устранения нетяжелых тошноты и рвоты, к их побочным эффектам следует отнести седативный, гипотензивный, а также симптомы паркинсонизма. Селективные антагонисты допамина (метоклопрамид) могут с большим успехом чем фенотиазины применяться для устранения выраженных тошноты и рвоты. Внутривенно вводят метоклопрамид с профилактической целью перед химиотерапией. Цизаприд дает периферический противорвотный эффект, но лишен нежелательного действия метоклопрамида на ЦНС. Ондансетрон и дронабинал применяют для устранения тошноты и рвоты при химиотерапии рака. Эритромицин также иногда эффективен в лечении пареза желудка.