Злокачественные лимфомы — опухоли, характеризующиеся злокачественной трансформацией лимфоидных или моноцитоидных клеток. Различают два основных варианта — болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома. Для диагностики необходима биопсия пораженной ткани. Табл. 1421 суммирует характеристики двух вариантов лимфом.
Болезнь Ходжкина
Клинические проявления
Гистологическая классификация представлена в табл. 1424.
- Обычно представлена бессимптомным увеличением лимфатического узла или аденопатией, сочетающейся с лихорадкой, ночной потливостью, потерей массы тела и, иногда, зудом. Медиастинальная аденопатия (обычно при нодулярной, склерозирующей подгруппе болезни Ходжкина) может вызывать кашель.
- Встречаются синдром обструкции верхней полой вены или компрессия спинного мозга.
- Иногда в патологический процесс вовлечены костный мозг, печень и другие органы, особенно при прогрессировании болезни.
Таблица 1421 Злокачественные лимфомы
| Критерии | Неходжкинская | Ходжкина |
|---|---|---|
| Происхождение клеток | 90% В-клеточная, 10% — Т-клеточная, реже моноцитарная | Не установлено |
| Распространение болезни | не локализованная | Локализованная |
| Локализованное поражение лимфатических узлов | Несмежные | Смежные |
| Медиастинальное поражение лимфатических узлов | Не типично | Типично |
| Абдоминальное поражение лимфатических узлов | Типично | Не типично |
| Поражение костного мозга | Типично | Не типично |
| Внесистемные симптомы* | Не типичны | Типичны |
| Хромосомная транслокация | Типична | Еще не описана |
| Излечимость | Менее 30–40% | Более 75% |
| * Лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела более чем на 10% от исходной. | ||
Источник: Freedman A.S., Nadler L.M.: НРШ13, р. 1774.
Таблица 1424 Классификация болезни Ходжкина, по Rye
| Гистологическая частота подгруппы% | Патология RS* | Другая патология | Прогноз |
|---|---|---|---|
| С преобладанием 2–10 лимфоцитов | Редко | Преобладают лимфоциты с нормальным внешним видом | Отличный |
| Нодальный склероз 40–80 | Частые «лакуны» | Лимфоидные узелки, коллагеновые ленты | Очень хороший |
| Смешанная 20–40 | насыщенность клеткамим многочисленные | Полиморфный инфильтрат | Хороший |
| Лимфоцитное истощение 2–15 | Многочисленные, часто аномальные | Бедность лимфоцитами, плеоморфизм, фиброз | Плохой |
| * RS — клетка Рида-Штернберга. | |||
Неходжкинская линфома
Этиология и эпидемиология. Этиология в большинстве случаев не известна; вирус Эпштейна-Барр связывают с африканской лимфомой Беркитта; HTLV1 сопровождает Т-клеточную лимфому взрослых. Отмечают увеличение случаев, при которых неходжкищжая лимфома сочетается с ВИЧ-инфекцией. Больные, ранее подвергнутые химиотерапии и лучевой терапии по поводу злокачественного образования, составляют группу высокого риска.
Происхождение клеток В 90% случаев неходжкинские лимфомы В-клеточного происхождения; в 10% Т-клеточного. Происхождение злокачественных клеток при болезни Ходжкина не известно
Клинические проявления
- У двух третей больных наблюдается безболевая периферическая лимфаденопатия. Биопсия пораженного узла необходима для диагностики. «Всистемные симптомы» (лихорадка, потливость, потеря массы тела) менее типичны, чем для болезни Ходжкина.
- Медиастинальную аденопатию выявляют примерно у 20% больных, она может вести к синдрому сдавления верхней полой вены.
- Обычно вовлечены ретроперитонеальные, мезентериальные и тазовые лимфатические узлы. Возможно поражение ЖКТ. Первичное поражение ЦНС отмечают обычно у больных СПИДом.
Врачебная тактика
- Диагностическая биопсия.
- Установление стадии заболевания помогает в определении соответствующей терапии и прогноза. Стадии болезни обобщены в табл. 1423.
- А. Общий анализ крови, комплексные биохимические исследования, электрофорез белков сыворотки крови.
- Б. Ларингоскопия, обследование ЖКТ.
- В. КТ грудной клетки и тазовой, и абдоминальной области.
- Г. Изучение костного мозга (двустороннее).
- Д. Хирургическое определение стадий заболевания (лапаротомия) обычно не требуется.
- Определение схем лечения.
- А. Лучевая терапия, роль которой ограничена при неходжкинской лимфоме; способствует излечению в I стадии (любой степени), или в стадии II лимфом низкой степени злокачественности; играет паллиативную роль в лечении многих больных.
- Б. Химиотерапия — стандартный терапевтический подход для большинства больных со стадией II и всеми стадиями III и IV неходжкинских лимфом. Комбинация режимов включает алкилирующие средства, алкалоиды барвинка, антрациклины и другие обычно используемые препараты.
- В. Трансплантация костного мозга — инфузия аутогенного или подобранного по HLA костного мозга после курса лечения допускает применение более интенсивных режимов химиотерапии при резистентном или рецидивирующем заболевании. Изучается влияние иммунотерапии и непользование ростовых факторов.
Таблица 1423 Определение стадий заболевания по Энн Эрбор
| Стадия | Проявление |
|---|---|
| Стадия I | Поражение одиночного регионарного лимфатического узла или одиночная локализация процесса за пределами лимфатического узла. |
| Стадия II | Поражение двух или более регионарных лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы. Может также включать внелимфатическую локализацию процесса (стадия НЕ). |
| Стадия III | Поражение регионарных лимфатических узлов или внелимфатическая локализация процесса по обе стороны диафрагмы. |
| Стадия IV | Диссеминированное поражение одного или более органов, расположенных за пределами лимфатического региона, с наличием или отсутствием поражения лимфатического узла. |
Примечание. Подстадия А — бессимптомные больные; подстадия В — больные, имеющие в анамнезе лихорадку, потливость или потерю массы тела более чем на 10% от исходной.
Источник: Freedman F.S., Nadler L.M.: НРШ13, р.1779.
Прогноз
Варьирует в зависимости от гистологического типа и стадии; более чем в 80% случаев возможна полная ремиссия при комбинированной химиотерапии лимфом низкой и средней степеней злокачественности.
Источник: Freedman F.S., Nadler L.M.: HPIM13, p.1785.
Дифференциальный диагноз
- Инфекции: мононуклеоз, вирусные синдромы, токсоплазмоз, гистоплазмоз, первичный туберкулез.
- Другие злокачественные опухоли, особенно, раковые опухоли в области головы и шеи.
- Саркоидоз — медиастинальная и прикорневая аденопатия.
Иммунологические и гематологические нарушения
- Дефекты клеточного иммунитета (сохраняются даже после успешного лечения лимфомы); кожная анергия; снижение продукции антител к капсульным антигенам Haemophilus и пневмококков.
- Анемия; повышение СОЭ; лейкемоидные реакции; эозинофилия; лимфоцитопения; фиброз и гранулематоз костного мозга.
Определение стадий
Важно для оценки выраженности процесса и выбора лечебной программы; должно включать полное физическое обследование, рентгенографию грудной клетки, КТ грудной и брюшной полостей, лимфоангиографию; в отдельных случаях производят лапароскопию или диагностическую лапаротомию
Лечение
Лечение больных болезнью Ходжкина в 50–80% случаев оказывается радикальным, если применяют лучевую терапию, комбинированную химиотерапию или сочетание этих методов. Лечение проводят опытные клиницисты в центрах с соответствующим оборудованием. Лечение и прогноз зависят от стадии и типа клеток. В основном, больных I и II стадий лечат, применяя лучевую терапию, а при III и IV стадиях — химиотерапию. Однако схемы лечения различны и применяют сочетания радио- и химиотерапии.
Осложнения лимфом и терапия при них
- Инфекции — обычно условнопатогенная микрофлора.
- Обструкция верхней полой вены, дыхательных путей, пищевода, мочевыводящих путей и ЖКТ. Инфильтрация ЦНС, легких, кожи и других систем органов. Анемия, лейкопения, лейкоцитоз, тромбоцитопения или тромбоцитоз.
- Метаболические нарушения: гиперкальциемия, гиперурикемия.
- Влияние радиационной токсичности на чувствительные к ней органы.
- Вторичная малигнизация (особенно ОМЛ), которая может последовать за терапией.
