Вирусы простого герпеса (Herpes simplex)

Геном вируса простого герпеса представляет собой молекулу двуспиральной линейной ДНК, в которой закодировано более 60 генных продуктов. Серологические свойства вирусов герпеса различны. Они разделены на два антигенных типа: ВПГ-1 и ВПГ-2. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 приблизительно на 50 % гомологичны. ВПГ-инфекция некоторых клеток НС, в частности, нейронов, не приводит к их гибели; вирусный геном поддерживается в клетке в репрессированном состоянии, что названо латентностью. Процесс активации вирусного генома, ведущий к вирусной репликации, что вызывает новые вирусные высыпания, называется реактивацией.

Патогенез

Вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки и участки поврежденной кожи. В клетках эпидермиса и дермы начинается процесс репликации вируса. Независимо от наличия клинически значимых повреждений покровов организма может возникнуть инфекция чувствительных и автономных нервных окончаний. Первоначально репликация вируса происходит в ганглиях и в окружающих тканях, а затем распространяется по периферическим чувствительным волокнам. Механизм реактивации вируса неизвестен, в то же время такие стимулы, как ультрафиолетовые лучи, иммуносупрессоры и травмы кожи или ганглия влияют на этот процесс.

Эпидемиология

Инфицирование ВПГ-1 происходит чаще и в более раннем возрасте, чем инфиЦирование ВПГ-2. В возрасте 50 лет у 90 % взрослых в организме имеются антитела к ВПГ-1. До пубертатного периода антитела к ВПГ-2 отмечаются далеко не у всех. В клиниках по планированию семьи у 20–30 % женщин обнаруживают антитела к ВПГ-2, хотя только у 10 % из них в анамнезе есть заболевания половых путей. У взрослых, поступающих в клинику болезней, передаваемых половым путем, антитела к ВПГ-2 отмечены в 50 %. Инкубационный период варьирует от 1 до 26 сут (в среднем 68 сут). ВПГ-инфекция передается путем контакта с участками явного повреждения покровов или с человеком, выделяющим вирусы, без какихлибо клинических симптомов. Передача вируса происходит активнее при более серьезном повреждении покровов.

Клинические проявления

Инфекция ротовой полости и области лица. Гингивит, стоматит и фарингит — наиболее частые клинические проявления первого эпизода ВПГ-1 и чаще всего встречаются у детей и молодежи. Симптоматика: лихорадка, слабость, миалгия, невозможность принимать пищу, раздражительность, аденопатия длительностью 314 дней. Поражение может захватывать твердое, мягкое небо, десны, язык, губы и ткани лица. Реактивация вируса сопровождается его бессимптомным выделением, повреждением слизистых оболочек околоротовой области или герпетическим изъязвлением красной каймы губ или кожи лица. У больных с иммунодефицитом, включая больных ВИЧ-инфекцией, в результате инфекции ВПГ- может развиться серьезное поражение слизистых оболочек. У больных с экземой возникает тяжелое поражение лицевой области (герпетическая экзема), иногда с диссеминацией во внутренние органы. Мультиформная эритема часто соседствует с инфекцией ВПГ-.

Инфекция ректальной и перианальной области. ВПГ-1 и ВПГ-2 могут инфицировать прямую кишку и перианальную область. Симптомы проктита, связанного с ВПГ-инфекцией: аноректальная боль, выделения, тепезмы, запор с язвенным поражением слизистой оболочки на протяжении последних 10 см прямой кишки.

Герпетический панариций. Симптомы включают: внезапное появление отека, эритему, боль в области инфицированного пальца вслед за прямым его заражением. Наличие везикул или пустул, лихорадка и лимфоаденит делают эту инфекцию клинически неотличимой от банальной пиогенной; хирургическое вмешательство может усугубить ситуацию.

Герпетическая инфекция борцов. Отмечается кожнослизистое поражение ВПГ-инфекцией грудной клетки, ушных раковин, лица и рук; такой вариант инфекции описан у борцов-атлетов.

Герпетическая инфекция глаз. В США инфекция ВПГ- является наиболее частой причиной поражения роговицы, ведущего к слепоте. Герпетический гепатит сопровождается острым началом болей, нарушением зрения, хемозом, конъюнктивитом и характерным древовидным поражением роговицы. Хориоретинит отмечен у новорожденных или ВИЧ-инфицированных как проявление диссеминированной инфекции. Острый некротизирующий ретинит — редкое, но серьезное проявление ВПГ-инфекции.

Инфекция центральной и периферической нервной системы. ВПГ-энцефалит — наиболее частый этиологический вариант среди острых спорадических вирусных энцефалитов в США, примерно 10–20% случаев. Из них ВПГ-1 дает 95 % случаев. Заболевание чаще всего отмечается в возрасте 530 и старше 50 лет. Симптоматика: острое начало лихорадки и локальная неврологическая картина, указывающая на поражение височной доли. Диагностика может быть выполнена после биопсии мозга: наиболее чувствительный ранний неинвазивный диагностический метод — обнаружение ДНК ВПГ- в ликворе путем полимеразной цепной реакции. При подозрении на ВПГ-энцефалит начинают внутривенное введение ацикловира. ВПГ-менингит, обычно встречающийся в сочетании с первичной ВПГ-инфекцией в половых путях, проявляется головной болью, лихорадкой, умеренной фотофобией и не имеет неврологических последствий. Дисфункция вегетативной НС, в особенности сакрального ее отдела, отмечена как при ВПГ-, так и при инфекции varicellazoster. Симптомы: потеря чувствительности, покалывание в области промежности и ягодиц, задержка мочи, запор, плеоцитоз в ликворе, импотенция с постепенным восстановлением состояния на протяжении дней и недель. Редко ВПГ-инфекция сопровождается поперечным миелитом с быстро прогрессирующим симметричным параличом нижних конечностей или синдромом ГийенаБарре. При поражении периферической нервной системы описан паралич Белла, или краниальный полиневрит, также, возможно, связанный с реактивацией инфекции ВПГ-1.

Поражение внутренних органов. Висцеральная инфекция обычно вовлекает внутренние органы и возникает в результате виремии. Симптоматика ВПГ-эзофагита: боль при глотании, дисфагия, боль за грудиной, похудание, множественные овальные изъязвления на эритематозном фоне с пятнистыми белыми псевдомембранами. Чаще всего вовлекается дистальный участок пищевода. Диагноз можно поставить после эндоскопической биопсии с цитологическим и культуральным исследованием. ВПГ-пневмонит возникает в основном у больных с выраженным иммунодефицитом. Локальный некротизирующий пневмонит возникает изза распространения герпетического трахеобронхита. Гематогенная диссеминация при первичном поражении кожи и слизистых оболочек ведет к развитию двустороннего интерстициального пневмонита. ВПГ-инфекция — нечастая причина гепатита. Его симптомы: лихорадка, внезапный подъем уровня билирубина, сывороточных аминотрансфераз и лейкопения. Может отмечаться картина ДВС-синдрома. Другие проявления распространенного поражения: моноартрит, некроз надпочечников, идиопатическая тромбоцитопения, гломерулонефрит. У больных с иммунодефицитом возможно довольно редкое поражение надпочечников, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки и костного мозга.

Герпетическая инфекция новорожденных. У новорожденных моложе 6 нед герпетическая инфекция чаще всего поражает внутренние органы и (или) ЦНС. Без лечения более чем у 70 % больных детей грудного возраста развиваются диссеминация или симптомы поражения ЦНС. Источником герпетической инфекции новорожденных служат родовые пути матери; в 70 % случаев этиологический фактор — ВПГ-2.

Диагностика

Клинический диагноз основан на обнаружении при соскобах у основания везикул гигантских многоярусных клеток (препарат Tzanck) или при цитологических исследованиях, демонстрирующих характерные гигантские клетки или внутриядерные включения. Культуральные исследования могут дать положительный результат через 48–96 ч. Такие методики, как иммунофлюоресцентные, ELISAметоды ДНКгибридизации почти так же чувствительны, как выделение вирусов из зоны поражения кожи и слизистых оболочек; а метод полимеразной цепной реакции может быть более чувствителен. Рестрикционный эндонуклеазный анализ вирусной ДНК позволяет дифференцировать ВПГ-1 от ВПГ-2. Серологические исследования могут выявить сероконверсию при первичной инфекции.

Таблица 641 Лечение при инфекции ВПГ

Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек

  • А. Больные с ослабленным иммунитетом
  1. Остро протекающий первый или повторный эпизоды болезни: внутривенно ацикловир (5 мг/кг через 8 ч) или ацикловир внутрь (400 мг 4 раза в сутки в течение 7–10 дней) — устраняет боль и ускоряет заживление. При локальных поверхностных поражениях наносят 5% мазь с ацикловиром (Зовиракс) 46 раз в сутки. Профилактика реактивации вируса: ацикловир внутривенно (5 мг/кг каждые 8 ч) или ацикловир внутрь (400 мг 3–5 раз в сутки) — эти мероприятия предотвращают реактивацию в период повышенного риска, например, сразу после трансплантации.
  • Б. Больные с нормальным иммунитетом
  1. Герпетическая инфекция половых путей
    • а) Первые эпизоды: ацикловир внутрь (200 мг 5 раз в сутки в течение 10–14 дней). Внутривенно ацикловир (5 мг/кг через 8 ч в течение 5 дней) вводят в тяжелых случаях или при неврологических осложнениях таких, как асептический менингит. При цервикальной, уретральной или глоточной локализации поражения показано местное применение 5 % мази или крема 46 раз в сутки в течение 7–10 дней.
    • б) Рецидивирующая герпетическая инфекция половых путей: ацикловир внутрь (200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней) — укорачивает период клинических проявлений и выделение вируса во внешнюю среду. Не рекомендуется использовать его во всех случаях. Профилактика рецидивов: ежедневно ацикловир внутрь в капсулах по 200 мг 2–3 раза в сутки или 400 мг 2 раза в сутки или 800 мг внутрь ежедневно — предотвращает реактивацию вируса.
  2. Герпетическая инфекция ротовой полости и кожи лица
    • а) Первый эпизод: ацикловир внутрь (200 мг 4–5 раз в сутки).
    • б) Рецидивы: местное применение мази с ацикловиром не дает клинических результатов. Ацикловир внутрь 400 мг 2 раза в сутки перед инсоляцией и во время нее для профилактики повторного поражения ВПГ- данной области (если ВПГ-инфекция связана с солнечными лучами).
  3. Герпетический панариций: ацикловир внутрь (200 мг 5 раз в сутки в течение 7–10 дней).
  4. Проктит, обусловленный ВПГ-инфекцией: ацикловир внутрь (400 мг 5 раз в сутки) сокращает срок болезни. При иммунодефиците или в тяжелых случаях ацикловир внутривенно 5 мг/кг через 8 ч.
  5. Герпетическая инфекция глаз

Острый кератит: местное применение трифлюоротимидина, видарабина, йодоксуридина, ацикловира и интерферона. Может потребоваться санация глаза. Местное введение стероидов может ухудшить течение болезни.

ВПГ-инфекция ЦНС

  • А. Герпетический энцефалит: внутривенно ацикловир (10 мг/кг каждые 8 ч — 30 мг/ кг в сутки) в течение 10 дней или видарабин (15 мг/кг в сутки) снижает смертность: ацикловир предпочтителен.
  • Б. Простой асептический герпетический менингит: нет данных о результатах системной противовирусной терапии. При необходимости назначают ацикловир внутривенно в дозе 15–30 мг/кг в сутки.
  • В. Вегетативная радикулопатия: объективная информация отсутствует.

Герпетическая инфекция новорожденных

Внутривенно видарабин (30 мг/кг в сутки) или ацикловир (30 мг/кг в сутки). Имеются данные об удовлетворительной переносимости столь высокой дозы видарабина новорожденными.

Герпетическая инфекция внутренних органов

  • А. Герпетический эзофагит: системное введение ацикловира (15 мг/кг в сутки) подлежит обсуждению. У некоторых больных с умеренно выраженным иммунодефицитом успех приносит доза ацикловира 800 мг внутрь 3 раза в сутки.
  • Б. Герпетический пневмонит: нет данных контролируемых исследований. Введение ацикловира в дозе 15 мг/кг в сутки.

Диссеминированная герпетическая инфекция

Нет данных контролируемых исследований. Возможно внутривенное применение ацикловира или видарабина. Изза меньшего побочного действия ацикловир более предпочтителен. Нет четких данных, что терапия уменьшает летальность.

Мультиформная эритема в сочетании с герпетической инфекцией

Отдельные сообщения свидетельствуют, что ацикловир внутрь в капсулах 2–3 раза в сутки подавляет симптоматику болезни.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай

Ветряную оспу и опоясывающий лишай вызывает один и тот же вирус (ВООГвирус), он относится к семейству герпесвирусов. Инфекционными свойствами обладают только вирионы, покрытые оболочкой.

Патогенез

Первичная инфекция проникает в организм через дыхательные пути, вслед за ней развивается виремия. Механизмы реактивации инфекции при опоясывающем лишае неизвестны. Предполагают, что при ветряной оспе вирус накапливается в задних корешках спинного мозга, где и находится в латентном состоянии до реактивации.

Эпидемиология

Ветряная оспа развивается у 90% восприимчивых лиц. Эпизоды болезни отмечаются круглогодично, поздней зимой и ранней весной могут возникать эпидемии. Около 50 % заболевших — дети в возрасте 59 лет. Инкубационный период колеблется от 10 до 21 сут, но чаще составляет 14–17 дней. Больные являются источником заражения за 48 ч до появления сыпи, во время формирования везикул в течение 45 сут и до их подсыхания. Опоясывающий лишай может возникать в любом возрасте, но чаще всего — в 60–80 лет. У большинства больных опоясывающим лишаем контактов с больными ВООГинфекцией не было.

Клинические проявления

Ветряная оспа. Перед появлением экзантемы, примерно за 24–48 ч, отмечаются невысокая лихорадка и слабость. У больных с нормальным иммунитетом они обычно длятся 3–5 дней. Сыпь состоит из макул, папул, везикул и корок в различных фазах эволюции. Характерной формой поражения кожи является везикула, ее описывают как «капли росы на лепестке розы». Сыпь появляется в течение последующих 2–4 дней болезни. Она может также локализоваться на слизистой оболочке глотки и влагалища. У более юных больных число элементов сыпи обычно меньше, чем в старшем возрасте. При иммунодефиците (особенно при лейкозе) отмечаются обширные, с геморрагическими элементами высыпания, у этих больных выше риск возникновения осложнений со стороны внутренних органов. Наиболее частое осложнение ветряной оспы — бактериальная суперинфекция кожи, вызываемая Str. pyogenes или Staph. aureus. У детей поражение ЦНС — самое частое внекожное проявление болезни. Синдром складывается из мозжечковой атаксии и явлений менингизма, возникает через 21 сут после появления сыпи, не требует госпитализации. Другие проявления поражения ЦНС: асептический менингит, энцефалит, поперечный миелит, синдромы ГийенаБарре и Рейя. Пневмония — наиболее частое осложнение ветряной оспы, чаще она возникает у взрослых (до 20 %). Она развивается через 3–5 дней после начала болезни, проявляется одышкой, кашлем, затруднением дыхания и лихорадкой. На рентгенограмме грудной клетки выявляют узелковые инфильтраты и интерстициальный пневмонит. Другие осложнения: миокардит, поражение роговицы, нефрит, артрит, геморрагический диатез, острый гломерулонефрит и гепатит. При довольно частом вовлечении в процесс печени (в отличие от синдрома Рейя) отмечается повышение активности аминотрансфераз при отсутствии клинических симптомов. Наиболее тяжелы проявления ветряной оспы в перинатальном периоде. Врожденная ветряная оспа встречается исключительно редко.

Опоясывающий лишай. Характеризуется односторонними везикулярными высыпаниями с выраженной локальной болью в пределах дерматома. Боль служит начальным симптомом инфекции и может предшествовать появлению высыпаний за 48–72 ч. Высыпания представляют собой макулы и папулы на эритематозном фоне, они быстро превращаются в везикулы. Наиболее изнуряющие осложнения — острый неврит и постгерпетическая невралгия, чаще встречающиеся у взрослых, особенно в пожилом возрасте. Глазная форма (Zoster opthalmicus) характеризуется распространением инфекции на глазную ветвь тройничного нерва. При распространении процесса на чувствительную ветвь лицевого нерва (синдром РамсеяХанта) поражаются слуховой канал и язык. Вовлечение в процесс ЦНС проявляется бессимптомным плеоцитозом в ликворе, картиной менингоэнцефалита с головной болью, лихорадкой, фотофобией, менингитом, рвотой и (редко) гранулематозным ангиитом с гемиплегией. Также встречается поперечный миелит с параличами или без них. При иммунодефиците, особенно у больных болезнью Ходжкина и неходжкинской лимфомой, заболевание протекает тяжелее и отмечен больший риск диссеминации процесса на коже и во внутренние органы. Органная диссеминация встречается у 5–10 % больных с поражением кожи, это — пневмонит, менингоэнцефалит, гепатит. Даже диссеминированная инфекция редко бывает фатальной.

Диагноз

Диагноз как ветряной оспы, так и опоясывающего лишая может быть поставлен клинически, по данным эпидемиологии, внешнего вида и распространения сыпи. Результат исследования мазка по Tzanck будет положительным, но это не позволяет отличить ВПГ-инфекцию от ВООГинфекции. Серологические исследования включают обнаружение флюоресцирующих антител к мембранному антигену и ELIS Атесты. Подтверждение результата можно получить при выделении вирусов на тканевой культуре. Для выделения ВООГинфекции требуется больше времени, чем в случае с ВПГ-инфекцией.

Лечение

При лечении ветряной оспы у подростков и взрослых назначают ацикловир в дозе 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 57 сут при длительности инфекции менее 24 ч. Ацикловир в дозе 20 мг/кг через 6 ч с успехом применяется у детей моложе 12 лет. Аспирин не следует применять изза возможности развития синдрома Рейя. Симптоматическая терапия направлена на уменьшение зуда и подсушивание элементов. При опоясывающем лишае с успехом применяют ацикловир 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7–10 дней, в результате чего поражения кожи заживают быстрее, уменьшается острота боли, хотя частота постгерпетических невралгий не меняется. Больным с глазной формой, помимо ацикловира, дополнительное лечение назначает офтальмолог. Постгерпетическую невралгию лечить очень трудно; применяют анальгетики, амитриптилина гидрохлорид и флуфеназина гидрохлорид. При иммунодефиците у больных с ветряной оспой или опоясывающим лишаем показано введение ацикловира внутривенно в дозе 10–12,5 мг/кг через 8 ч в течение 7 дней. Прием внутрь нецелесообразен. Восприимчивым лицам, контактировавшим с больным ВООГинфекцией, с профилактической целью вводят иммуноглобулин против ВООГинфекции в течение 96 ч после контакта, но лучше — в срок менее 72 ч. Такая иммунопрофилактика показана больным с иммунодефицитом в возрасте до 15 лет с отрицательным или неясным анамнезом по ветряной оспе, новорожденным, матери которых заболели ветряной оспой за 5 сут до родов или через 48 ч после них, беременным женщинам при отрицательном результате серологических исследований по ветряной оспе и недоношенным детям > 28 нед от матерей, не болевших ветряной оспой, и > 28 нед независимо от анамнеза матери. До введения специфического иммуноглобулина против ВООГинфекции здоровому подростку или взрослому с явным контактом целесообразно оценить его серологический статус. Предполагается, что живая аттенуированная вакцина получит лицензию в США вскоре после ее применения у больных как с нормальным, так и с патологическим иммунным статусом.