Инфекции кожи и мягких тканей
Патогенез
Рожа проявляется стрептококковым лимфангиитом дермы. Целлюлит вовлекает в процесс подкожную клетчатку; заражение происходит через незначительные повреждения кожи (S. pyogenes); раны, язвы или абсцессы (S. aureus); укусы (Pasteurella, Eikinella, анаэробы); синуситы (S. influenzae); воду (Aeromonas, V. vulnificus). Некротизирующий фасциит может распространяться до кожных структур, вызывая тромбоз и изменение цвета кожи. Миозит может развиться спонтанно (S. aureus, S.pyogenes) или после проникающего ранения (Clostridium).
Клинические проявления
При рожистой инфекции возникают локальные, очень болезненные, четко ограниченные очаги отека яркокрасного цвета на лице и конечностях. Целлюлит характеризуется локальной болью, эритемой, отеком и жаром. Лихорадка вызвана инфекцией S. pyogenes; периорбитальные ткани вовлекаются при наличии Н. influenzae. Импетиго начинается с острого высыпания небольших поверхностных пузырей на гиперемированном основании; пузыри вскрываются и их содержимое, засыхая, образует желтые корки. Поверхностная дерматофития (микроспория) проявляется образованием чешуйчатого шелушения кожи на гиперемированном фоне. Паронихия (околоногтевая инфекция), вызванная S. aureus и Candida, сопровождается болью и отеком тканей, окружающих ноготь. Некротизирующий фасциит быстро прогрессирует от боли и лихорадки к индурации, образованию булл, общей интоксикации и шоку. Стрептококковый некротизирующий миозит вызывает общий токсический шокоподобный синдром.
Диагностика
Диагноз микроспории ставят, смешивая с раствором калия гидроксида материал, полученный при соскобе из очага воспаления. Окраска по Романовскому-Гимзе (препарат Tzanck) материала, полученного при соскобе везикул, позволяет обнаружить при герпетической инфекции характерные гигантские клетки. Необходим посев крови у всех больных с симптоматикой инфекции мягких тканей. Микробиологическая диагностика целлюлита неубедительна. При некротизирующем фасциите и миозите полезна биопсия с окрашиванием по Граму и культуральным исследованием материала.
Таблица 471 Инфекции кожи и мягких тканей
Характер поражения тканей Агент и (или) клинический синдром Главы в РВБХ13
Везикулы Натуральная оспа
Ветряная оспа
Herpes zoster (опоясывающий лишай)
Herpes simplex, типы I и II
Коксаки А-16 (поражение рук, стоп, рта)
Овечья оспа 147
144
144
143
154
147
Буллы Стафилококковый ожогоподобный кожный синдром
Некротизирующий фасциит
Газовая гангрена
Halophilic vibrio 102
108
128
120
Корки Импетиго
Поверхностная дерматофития
Системная диморфная грибковая инфекция
Кожный лейшманиоз
Кандидоз кожи и слизистых оболочек
Туберкулез кожи
Нокардиоз 103
169
162
175
166
130
126
Фолликулит Staphylococcus aureus,
Ps. aeruginosa (фолликулит горячей ванны) Шистосомоз (зуд пловцов)
Acne vulgaris 102
116
183
51
Язвы со струпом или без него Сибирская язва
Дифтерия кожи
Язвенножелезистая туляремия
Бубонная чума
Mycobacterium ulcerans
Mycobacterium leprae
Mycobacterium tuberculosis 104
104
122
123
132
131
130
Рожа Str. pyogenes 103
Некротизирующий фасциит Str. pyogenes
Смешанная аэробная и анаэробная инфекция 103
128
Миозит Гнойный миозит
Стрептококковый некротизирующий миозит
Газовая гангрена
Неклостридиальный (крепитирующий) миозит Синергический неклостридиальный анаэробный мионекроз 102
103
108
128
128
Лечение
При рожистом воспалении применяют бензилпенициллин 1–2 млн. ЕД внутривенно через 4 ч, при целлюлите — бензилпенициллин или оксациллин 1–2 г внутривенно через 6 ч. Паронихии и абсцессы требуют дренирования, препарат выбора — диклоксациллин 500 мг через 6 ч внутрь. Раны от укуса обрабатывают антисептиками, промывают, исследуют; препарат выбора — амоксиклав 500 мг внутрь через 8 ч. Для лечения инфицированных ран от укуса назначают ампициллинсульбактам 1,5–3,0 г внутривенно через 6 ч. Подозрение на некротизирующий фасциит и миозит требует ранней хирургической обработки и терапии антибиотиками широкого спектра действия: клиндамицин 600–800 мг внутривенно через 8 ч или метронидазол 750 мг через б ч + ампициллин 23 г внутривенно через 6 ч + гентамицин 1,5 мг/ кг через 8 ч или ампициллин-сульбактам 3 г внутривенно через 6 ч отдельно или цефокситин отдельно.
Инфекции костей и суставов
Септический артрит
Острый бактериальный артрит — частое заболевание, поражающее больных любого возраста, он требует быстрой диагностики и лечебных мероприятий.
Этиология и патогенез. Примерно 75% негонококковых гнойных артритов возникает из-за инфекции грамположительными кокками. Среди них лидирует S.aureus, затем стрептококки групп L, G, viridans, пневмококки и далее стрептококк В у новорожденных. На грамотрицательную микробную флору приходится 20% инфекций с типичными для больных факторами риска грамотрицательной бактериемии. У детей в возрасте до 5 лет Н. influenzae служит важной причиной инфекции суставов. Гонококковая инфекция — другая причина септического артрита Инфекция распространяется путем гематогенного переноса в синовиальное пространство. Предрасполагающие факторы: ранний детский возраст, иммунодефицитные состояния, алкоголизм, внутривенное введение лекарств и уже имеющееся поражение суставов. Прямое обсеменение сустава микроорганизмами может произойти в результате травмы, при артроскопии или оперативном вмешательстве. В 25% случаев удается обнаружить внесуставной очаг инфекции. Инфекция трансплантированных суставов обычно вызвана стафилококками (коагулазонегативный или Staph. aureus) и встречается в 14% случаев в течение 10летнего периода после протезирования. чаще это происходит с трансплантатами, подвергавшимися ревизии. Другие причины острого инфекционного артрита: краснуха, гепатит В, эпидемический паротит, вирус Коксаки, аденовирусы, парвовирусы. Болезнь Лайма и сифилис могут вызвать более длительно текущий медленно прогрессирующий артрит, чем М. tuberculosis и грибы (Coccidioides, Sporothrix, Histoplasma). Candida и Blastomyces могут быть причиной острого или хронического артрита.
Клинические проявления. Острый бактериальный артрит протекает как моноартрит, поражающий крупные суставы, чаще всего тазобедренный и коленный, реже голеностопный, затем суставы кисти, локтевой, плечевой, грудиноключичный и подвздошнокрестцовый. Инфекция, вызванная грамположительными кокками, обычно начинается остро с отека, болей, ограничений в движении, сустав горячий на ощупь. В тазобедренном суставе определить выпот бывает трудно, боли минимальны, могут иррадиировать в паховую область, ягодицу, латеральную поверхность бедра или переднюю поверхность коленного сустава. Клиническая картина грамотрицательной инфекции мало выражена и больные попадают к врачу обычно спустя 3 нед после начала болезни, часто с сопутствующим остеомиелитом. Боли при инфекции трансплантированных суставов крайне незначительны, симптомы выражены умеренно, что задерживает диагностику на несколько месяцев. Всегда сопутствует остеомиелит.
Диагностика. Для правильной диагностики бактериальной инфекции сустава важно исследовать аспират синовиальной жидкости. У 33–50% больных жидкость мутная, содержит > 100 000/мкл лейкоцитов (> 90% нейтрофилов). Окраска по Граму позволяет выявить возбудитель в 79–95% случаев при грамположительной и в 50% случаев при грамотрицательной инфекции. Культуральные исследования синовиальной жидкости, как правило, дают положительный результат. Необходимо сделать посевы крови. Инфекцию трансплантированного сустава обычно распознают по «разбалтыванию» имплантата или признакам остеомиелита на рентгенограмме и подтверждают исследованием пункционного аспирата. СОЭ обычно повышена.
Лечение. Внутривенно вводят антибиотики, дренируют сустав (обычно с ежедневной аспирацией содержимого) и иммобилизуют его. Открытое хирургическое дренирование показано при инфекции тазобедренного, плечевого или грудиноключичного суставов, когда имеется четкая местная флюктуация, если результат культуральных исследований постоянно положителен, или при сохранении выпота дольше 7 дней. Трансплантат следует извлечь и заменить после курса антибактериальной терапии. Выбор варианта начальной антибактериальной терапии основывается на результатах окраски по Граму, а затем на результатах культуральных исследований. Стафилококковую инфекцию лечат внутривенным введением нафциллина (2 г через 4 ч), с последующим назначением антибиотика внутрь (например, диклоксациллин 500 мг 4 раза в сутки) общей длительностью 3–6 нед. При стрептококковом артрите препарат выбора — бензилпенициллин G (2 млн. ЕД через 4 ч), курс 2 нед. При грамотрицательной инфекции назначают комбинацию: аминогликозиды (гентамицин 1 мг/кг через 8 ч) и р-лактамный антибиотик (мезлоциллин 3 г через 4 ч), вслед за этим назначают хинолоны (ципрофлоксацин 750 мг внутрь через 12ч) или цефалоспорины (цефтриаксон 1 г внутривенно через 12 ч) с общей длительностью терапии 36 нед.
Остеомиелит
Этиология и патогенез. Микробы проникают в кость гематогенным путем, прямо из раны или из соседнего инфекционного очага. чаще поражены метафизы длинных костей (большеберцовая, бедренная, плечевая) и позвонки. S. aureus и коагулазонегативные стафилококки — наиболее частые возбудители инфекции, а грамотрицательные палочки (Pseudomonas, Serratia, Salmonella, E. colt), анаэробы и полимикробная инфекция встречаются лишь в определенных ситуациях, например, при диабетической язве стопы. Туберкулез, бруцеллез, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз вызывают остеомиелит много реже.
Клинические проявления. У половины больных отмечаются неопределенные боли в пораженной конечности или спине (такие же симптомы встречаются при остеомиелите позвоночника изза боли, вызванной раздражением нервных корешков) в течение 1–3 мес с минимальной лихорадкой или без нее. У детей возможны острое начало лихорадки, раздражительность, заторможенность и местное воспаление длительностью менее 3 нед. При физикальном обследовании выявляют болезненность при пальпации, мышечный спазм и свищ (особенно при хроническом остеомиелите или инфекции трансплантированного сустава).
Диагностика. Диагноз остеомиелита ставят по результатам культуральных исследований соответствующих материалов. При отрицательных результатах посевов крови выполняют аспирацию гноя из кости или биопсию кости. Культуральные исследования с материалом, взятым с поверхностных участков, не информативны. Обычное рентгенологическое исследование не дает результатов в первые 10 дней, а участки лизиса костной ткани становятся различимыми через 2–6 нед. Сканирование с радионуклидами даст положительный результат через 2 дня после инфицирования. Так же быстро можно получить информацию с помощью КТ и МРТ, они позволяют уточнить локализацию поражения и секвестра. СОЭ повышена и замедляется при лечении.
Лечение. При быстром и правильном лечении хронический остеомиелит формируется менее чем у 5% больных с острым гематогенным остеомиелитом. Антибактериальное лечение начинают только после взятия проб ткани для культуральных исследований. При остром гематогенном остеомиелите внутривенное введение антибиотиков против выделенных возбудителей показано в течение 4–6 нед. Хирургическое вмешательство необходимо, если в течение 48 ч отмечается слабая реакция на проводимое лечение или если не дренированы гнойный очаг или септический артрит. Направленное лечение против S. aureus или эмпирическое лечение при отсутствии четкого ответа культуральных исследований включает нафциллин (2 г через 4 ч) или цефазолин (2 г через 8 ч). При грамотрицательной инфекции применяют цефалоспорины 3го поколения (цефтриаксон 1 г через 12 ч) или аминогликозиды (гентамицин 1 мг/кг через 8 ч). Если позволяет чувствительность возбудителя, назначают ципрофлоксацин, 750 мг внутрь через 12 ч, вслед за внутривенным введением или вместо него.
При хроническом остеомиелите требуется полноценное дренирование очага, хирургическая обработка секвестральной полости, извлечение трансплантата и 4–6 недельный курс антибиотиков, соответствующих выделенному из кости возбудителю. Пересадка кожных лоскутов и костных трансплантатов может ускорить выздоровление. При уточнении вида возбудителя антибактериальное лечение начинают за несколько дней до операции.
