Различные микроорганизмы вызывают эндокардит в зависимости от характера поражения клапана, наличия искусственных клапанов, применения больным инъекционных наркотиков, а также острого или подострого характера инфекционного процесса (табл. 801).
Эпидемиология
Эндокардит естественного клапана. Наиболее часто подвержены инфекции больные старше 50 лет; мужчины чаще, чем женщины. В большинстве случаев (60–80%) повреждению клапанов сердца предшествуют: ревматический порок сердца (30%), обычно аортальный клапан следует за митральным; врожденный порок сердца (10–20% — бикуспидальный аортальный клапан, открытый артериальный проток, ДМЖП, тетрада Фалло, коарктация аорты и пульмональный стеноз) и ПМК (1033%). Дегенеративные поражения сердца также предрасполагают к эндокардиту, особенно кальциноз при стенозе аорты у пожилых людей, реже — асимметричная гипертрофия перегородки, синдром Марфана или сифилитическое поражение аорты.
Таблица 801 Этиологическая классификация эндокардитов
| Тип эндокардита | Микроорганизмы, вызывающие эндокардит | Частота случаев в % |
|---|---|---|
| Эндокардит собственного клапана | Стрептококки (S. viridans),Стафилококки (обычно 5. aureus),Энтерококки, НАСЕКгруппа (Hemophilus, Actinobacill Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) | 55,75, 30, 6 |
| Применение инъекционных наркотиков | Стафилококки (главным образом, S. aureus), Стрептококки и энтерококки, Грамотрицательные бактерии (особенно Pseudomonas), Грибы (особенно Candida) | > 50, 15, 10, 10 |
| Больные с клапанным протезом | Стафилококки (главным образом, коагулазонегативные), Грамотрицательные бактерии, Грибы (главным образом Candida), Streptococcus, Стафилококки (главным образом коагулазонегативные) | 50, 15, 10, 40, 33 |
У 20–40% больных эндокардиту не предшествуют заболевания сердца.
Эндокардит у наркоманов, получающих инъекционные наркотики. Обычно молодые мужчины, без предшествующего поражения сердца. Источником инфицирования обычно является кожа, наиболее часто в процесс вовлекается трикуспидальный клапан.
Эндокардит протезированного клапана. Эта инфекция сейчас составляет 10–20% случаев эндокардита. Большинство больных — мужчины старше 60 лет. Протезы аортального клапана более подвержены инфекции, чем митрального клапана; инфекция обычно локализована вдоль линии шва.
Эндокардит развивается в течение первого года после операции в 12% случаев и в 1% каждый последующий год. Инфицирование клапана при хирургическом вмешательстве — наиболее частая причина раннего эндокардита (в пределах 60 дней после операции), в то время, как позднее начало инфекции (более 60 дней после операции) — результат внесенных при операции непатогенных микроорганизмов, а также преходящей бактериемии, не имеющей отношения к оперативному вмешательству.
Патогенез
Инфицирование происходит, когда бактерии, циркулирующие в крови, оседают на вегетациях в зоне высокого давления и соединяются с тромбоцитами и фибрином.
Проявления инфекции, вызванной клапанными вегетациями и ЦИК, включают гломерулонефрит, артрит и васкулит кожи и слизистых оболочек. Осложнения возникают при клапанной декомпенсации, эмболизации вегетации и распространении инфекции, особенно в проводящую систему.
Клинические проявления
Острый эндокардит. Лихорадка обычно внезапная и высокая. Появляется новый кардиальный шум или меняется характер имевшегося шума. Для эндокардита характерны мелкие кожные высыпания на периферии, но при подостром течении заболевания более типичны повреждения Джейнуэя (мелкие геморрагии с слабым узловатым характером).
Подострый эндокардит. У всех больных развивается лихорадка < 39,4°С, часто с недомоганием и артралгиями. Периодически появляется артрит, типичны шумы сердца; характерны спленомегалия и петехии (частая локализация: конъюнктива, нёбо, слизистая оболочка щек и верхние конечности), появляющиеся в 30% случаев. Кожные высыпания включают точечные геморрагии (подногтевые, линейные полоски), пятна Рота (овальные геморрагии на сетчатке с бледным центром, обнаруживаемые у < 5% больных), узлы Ослера (сухожильные узелки, особенно на пальцах рук или подушечках пальцев ног, встречающиеся у 10–25% пациентов) и повреждения Джейнуэя, которые наблюдают и при других заболеваниях. Эпизоды эмболии возникают примерно у 33% больных перед, во время или после лечения. При эндокардите правого сердца эмболы направляются в легкие. Неврологические проявления включают симптоматику мозговой эмболии (20% больных), энцефалопатии (10%), микозной аневризмы (< 5%), менингита или абсцесса мозга (< 5%).
Диагностика
Эндокардит должен быть заподозрен у больного с шумом в области сердца и необъяснимой лихорадкой более 1 нед или у наркомана, применяющего инъекционные наркотики, даже при отсутствии лихорадки. Диагноз верифицируется выделением положительных культур из крови у > 95% больных. Трех посевов крови, полученных через 36 ч, обычно достаточно; больной не должен в это время получать антибиотики.
Дополнительные лабораторные признаки включают: нормохромную нормоцитарную анемию, повышенную СОЭ, протеинурию или микрогематурию и ревматоидный фактор (особенно у больных с длительностью симптомов свыше 6 нед). Трансторакальные эхокардиограммы демонстрируют вегетации у 5080% больных. Чреспищеводные ЭхоКГ обнаруживают вегетации у > 90% больных и особенно полезны для выявления интракардиальных абсцессов.
Лечение
Режимы назначения антибиотиков представлены в табл. 802. Хирургическое лечение рекомендуют больным с упорными или рецидивирующими положительными результатами культур крови, несмотря на применение антибиотиков, персистирующую лихорадку свыше одной недели лечения, тяжелую ЗСН, повторные эмболы на фоне лечения и наличие абсцесса миокарда или клапанного кольца, поражение проводящей системы и аритмии. Менее определенными показаниями к операции служат большие вегетации и микотическая этиология.
Профилактику эндокардита путем назначения антибиотиков рекомендуют больным, которым проводят процедуры с риском бактериемии. Состояния, способствующие эндокардиту: клапанный или врожденный порок сердца (кроме неосложненного ДМПП), асимметричная гипертрофия перегородки или перенесенный эндокардит. Больным с ПМК профилактика проводится только при наличии голосистолического шума. Наиболее высок риск эндокардита у больных с протезированным клапаном.
Профилактические режимы см. в табл. 803.
Таблица 802 Лечение инфекционного эндокардита, вызванного грамположительными кокками (режимы АМ)*
Стрептококки** с МИК <= 0,1 мг/л пенициллина G.
- А: Пенициллин G 10–20 млн. ЕД в день внутривенно каждые 4 ч × 4 нед или
- Б: Пенициллин, как в режиме А, плюс стрептомицин 7,5 мг/кг внутримышечно каждые 12ч, или гентамицин 1 мг/кг внутривенно каждые 7 ч, оба × 2 нед, или
- В: Пенициллин плюс стрептомицин или гентамицин × 2 нед, как в режиме Б, с пенициллином еще на 2 нед, или
- Г: Цефазолин 12 г внутривенно или внутримышечно, каждые 68 ч × 4 нед или
- Д: Ванкомицин 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч × 4 нед.
Энтерококки, другие стрептококки с МИК >0,5 мг/л (мкг/мл) пенициллин G.
- Е: Пенициллин G 20–30 млн. ЕД в день или ампициллин 12 г в день внутривенно каждые 4 ч, плюс гентамицин 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч, или стрептомицин 7,5 мг/кг внутримышечно каждые 12 ч, оба × 46 нед, или
- Ж: Ванкомицин 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч, плюс гентамицин или стрептомицин, как в режиме Е, оба × 46 нед.
Стрептококки, иные чем энтерококки, с МИК > 0,1, но < 0,5 мг/л пенициллина G.
- 3: Использование режима В или режима Д при аллергии к пенициллину.
Метициллинчувствительные стрептококки (S. aureus или 5. epidermidis).
- И: Нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 ч × 46 нед, с гентамицином или без него, 1 мг/кг внутривенно, каждые 8 ч × первые 35 дней, или
- К: Цефазолин 2 г внутривенно каждые 6 ч × 46 нед, с гентамицином или без него, как в режиме И, или
- Л: Ванкомицин 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч × 46 нед, с гентамицином или без него, как в режиме И
Метициллинрезистентные стафилококки или Corynebacterium.
- М: Ванкомицин с гентамицином или без него, как в режиме Л.
Эндокардит протезированного клапана.
В, но с 20 млн. ЕД пенициллина ежедневно и дальнейшим лечением пенициллином (общая длительность терапии 6 нед).
Г × 6 нед с гентамицином или стрептомицином × первые 2 нед.
Д × 6 нед с гентамицином или стрептомицином × первые 2 нед.
Е или Ж × 6 нед.
И, К или Л × 68 нед с гентамицином × первые 2 нед.
М × 68 нед с гентамицином × первые 2 нед.
При наличии S. epidermidis добавляют рифампицин 300 мг внутрь каждые 8 ч, × 68 нед.
Применение рифампицина при S. aureus спорно.
- * Пик концентрации гентамицина в сыворотке крови должен быть равен 3 мг/л. Пики стрептомицина должны быть равны 20 мг/л. Максимальная доза ванкомицина — 1 г каждые 12 ч.
- ** Для стрептококков группы А или S. pneumonias применяют режим А. Примечание: МИК — минимальная ингибирующая концентрация.
Таблица 803 Антимикробная профилактика эндокардита
| Дентальные, оральные, назальные или другие процедуры, проводимые на ротоглотке | |
| Больные с низким риском | |
|---|---|
| Рекомендовано | Амоксициллин 3 г внутрь до и 1,5 г каждые 6 ч после |
| Аллергия к пенициллину | Эритромицин 1 г внутрь за 2 ч до и 0,5 г через 6 ч |
| Альтернатива | Клиндамицин 300 мг внутрь за 1 ч до и 150 мг через 6 ч |
| Больные с высоким риском | |
| Рекомендовано | Ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно и гентамицин 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 30 мин до, амоксицин 1,5 г внутрь через 6 ч |
| Аллергия к пенициллину | Ванкомицин 1 г внутривенно за 1 ч до и через 1 ч после |
| Желудочно-кишечные или урогенитальные процедуры (не колоноскопия или клизмы с бария сульфатом) | |
| Рекомендовано | Ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно, гентамицин 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно, оба за 30 мин до и амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 ч |
| Аллергия к пенициллину | Ванкомицин 1 г внутривенно за 1 ч до и через 1 ч после |
| Больные с низким риском, при незначительной процедур | |
| Рекомендовано | Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до и 1,5 г через 6 ч |
| Кардиохирургия (не при шунтировании коронарной артерии, трансвенозных водителях ритма), катетеризации сердца | |
| Рекомендовано | Цефазолин 2 г внутривенно и гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно, начинать перед операцией, повторить дозы каждые 8 ч × 2 |
| Альтернатива | Ванкомицин 15 мг/кг внутривенно в течение 1 ч, начиная за 1 ч до, и гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно до, затем каждые 8 ч × 2 вслед за ванкомицином 10 мг/кг в конце операции, затем ванкомицин 7,5 мг/кг, каждые 6 ч × 3 дозы |
