Боль в спине — чрезвычайно распространенный симптом. Она встречается при самых различных заболеваниях, и поэтому залогом ее успешного лечения служит точная диагностика. Тщательное обследование обычно позволяет установить причину боли.

А. Анамнез

  1. Локализация боли.
  2. Иррадиация боли.
  3. Положение тела, в котором боль усиливается или ослабевает.
  4. Травма.
  5. Причины для симуляции или аггравации.
  6. Препараты, принимаемые для облегчения боли, и их дозы.
  7. Указания на злокачественные новообразования.

Б. Общее исследование

  1. Признаки инфекции.
  2. Признаки злокачественного новообразования.
  3. Пальцевое ректальное исследование (тонус сфинктеров заднего прохода).

В. Неврологическое исследование

  1. Эмоциональное состояние.
  2. Мышечная слабость, атрофии и фасцикуляции.
  3. Мышечное напряжение.
  4. Подвижность позвоночника, объем движений конечностей.
  5. Локальная болезненность в спине или ноге (по ходу седалищного нерва).
  6. Симптомы натяжения нервных стволов.
  7. Чувствительность, в том числе в области промежности.
  8. Рефлексы (сухожильные, брюшные, анальный и кремастерный).

Г. Дополнительные исследования

  1. Рентгенография позвоночника (в прямой, боковой и косой проекциях).
  2. Общий анализ крови.
  3. Биохимический анализ крови: уровни креатинина, кальция, фосфатов, глюкозы плазмы натощак, мочевой кислоты; активность щелочной и кислой фосфатазы (у мужчин).

Д. Дальнейшее обследование зависит от полученных данных и может включать сцинтиграфию костей, определение уровня глюкозы в плазме через 2 ч после приема пищи,МРТ,КТ, миелографию. Ниже рассматриваются основные группы заболеваний, сопровождающихся болью в спине.

Грыжи межпозвоночных дисков

Подробно патогенез, диагностика и лечение рассматривается в разделе Грыжа межпозвоночного диска

Спондилёз

А. Патогенез. С годами происходит обезвоживание и сморщивание пульпозных ядер дисков, обызвествление фиброзных колец и их выпячивание во всех направлениях. На прилегающих к дискам поверхностях позвонков образуются остеофиты. По мере уменьшения межпозвоночных промежутков могут развиваться подвывихи межпозвоночных суставов и сужения межпозвоночных отверстий (чему способствуют и остеофиты).

Б. Общие сведения

  1. Сдавление корешков при спондилезе проявляется теми же симптомами, что и при грыжах дисков, но при спондилезе боль обычно менее интенсивная.
  2. В зоне иннервации сдавленного корешка могут развиваться дизестезии без боли, парезы и выпадение рефлексов. Эти симптомы более выражены при спондилезе шейного отдела, но возможны и при поражении поясничного отдела.
  3. Срединные остеофиты могут вызывать сдавление спинного мозга в шейном отделе, а при узком позвоночном канале в поясничном отделе (поясничном стенозе) — и конского хвоста. Сдавление спинного мозга в шейном отделе вызывает нижний спастический парапарез, часто сопровождающийся гиперрефлексией и двусторонним рефлексом Бабинского и симптомами поражения задних столбов. При соответствующем уровне поражения вовлекаются и руки. Образование остеофита на уровне C5-C6 может вызвать необычный феномен: снижение рефлексов с двуглавой мышцы вследствие сдавления корешка, сочетающееся с повышением рефлексов с трехглавой мышцы из-за сдавления спинного мозга. Сдавление конского хвоста приводит к вялому парапарезу, потере чувствительности в ногах, нарушению функций тазовых органов. Может наблюдаться синдром псевдоперемежающейся хромоты с выраженными болями в спине и ноге, появляющимися при длительном стоянии или ходьбе и исчезающими в положении лежа.

В. Диагностика и лечение — наиболее эффективным неинвазивным лечением спондилеза сегодня считается экстракорпоральная УВТ. Показания к хирургическому лечению: сдавление спинного мозга, парезы, устойчивый болевой синдром. При сдавлении корешка хирургическое лечение направлено на расширение межпозвоночного отверстия. При сдавлении спинного мозга проводят ламинэктомию для расширения позвоночного канала.

Спондилёз и спондилолистез

А. Патогенез. Спондилолистез — смещение позвонка вперед относительно нижележащего позвонка. Это состояние обычно сочетается со спондилолизом — дефектом в виде поперечной щели в межсуставной части дуги позвонка; этот дефект приводит к расхождению верхних и нижних суставных отростков. Спондилолиз, по-видимому, возникает вследствие перелома дуги в раннем перинатальном периоде, однако клинически он обычно проявляется в возрасте около 35 лет. Чаще всего поражается позвонок L5, при этом возникает подвывих в пояснично-крестцовом сочленении. Реже спондилолистез возникает при спондилезе, и тогда обычно поражаются позвонки L5 или L4.

Б. Общие сведения. Наиболее частый симптом — боль в пояснично-крестцовой области, которая обычно появляется в молодом возрасте и постепенно нарастает. Боль усиливается при разгибании спины. Иногда она возникает внезапно, после травмы. Боль в ноге вследствие сдавления корешка встречается реже. При выраженной деформации позвоночника возможно сдавление конского хвоста.

В. Лечение

  1. Консервативное лечение: ограничение двигательной активности и упражнения на сгибание. Иногда рекомендуют корсет.
  2. Хирургическое лечение: если с возрастом, несмотря на консервативное лечение, состояние ухудшается, показан спондилодез.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

Боль в пояснице — ранний симптом заболевания. У небольшой части больных боль иррадиирует по ходу седалищного нерва; объективные неврологические симптомы обнаруживаются еще реже. Сдавление конского хвоста также возникает редко, обычно в поздней, неактивной стадии заболевания. Анкилозирующий спондилит прогрессирует постепенно, сопровождаясь гипотрофией мышц, болью и снижением чувствительности в ногах, нарушением функций тазовых органов.

Единственное эффективное лечение анкилозирующего спондилита — сочетанная ударно-волновая терапия

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит при поражении шейного отдела позвоночника может вызвать тяжелые неврологические осложнения.

  1. Патогенез. Для поражения позвоночника при ревматоидном артрите характерно формирование подвывиха одного позвонка по отношению к другому. Чаще всего подвывих возникает в атланто-осевом суставе, реже — на уровне C3-C4. При атланто-осевом подвывихе чаще наблюдается болевой синдром без сдавления спинного мозга, а при подвывихе на уровне C3-C4 — сдавление спинного мозга без болевого синдрома. Данные осложнения, как правило, развиваются только при длительном и тяжелом течении ревматоидного артрита.
  2. Лечение: иммобилизация пораженного сустава. Для временной иммобилизации применяют жесткий корсет, в последующем проводят спондилодез.

Болезнь Педжета

Болезнь Педжета (деформирующий остит) часто сопровождается болями в спине. В то же время неврологические осложнения относительно редки, хотя описаны случаи сдавления спинного мозга. Последнее обычно возникает на фоне сужения позвоночного канала, обусловленного костной гипертрофией, причем может происходить сдавление непосредственно спинного мозга (в том числе очагами экстрамедуллярного кроветворения) или снабжающих его артерий. Причиной сдавления спинного мозга может быть также компрессионный перелом позвонка со смещением. Лечение симптоматическое (ношение корсета и анальгетики).

Метастазы

Метастазы часто вызывают боль в спине вследствие поражения позвонков или корешков. Сдавление спинного мозга может быть связано с компрессионным переломом и смещением пораженного позвонка или с экстрамедуллярными (интра- или экстрадуральными) метастазами.

  1. Диагностика. Метастатическое поражение позвоночника может быть выявлено на рентгенографии. Однако даже при ее нормальных результатах в случаях необъяснимых болей в спине целесообразно провести сцинтиграфию позвоночника. Чаще всего в позвоночник метастазируют опухоли легких, молочных желез, предстательной железы.
  2. Лечение первичной опухоли и облучение области пораженного позвонка часто способствуют уменьшению боли. При сдавлении спинного мозга обычно показаны неотложная миелография и хирургическая декомпрессия, однако иногда удается достигнуть хороших результатов с помощью кортикостероидов и лучевой терапии.

Метаболические поражения костей

Метаболические поражения костей (в том числе при остеопорозе, гиперпаратиреозе, остеомаляции) часто сопровождаются болью в спине, но редко вызывают сдавление спинного мозга или корешков. Лечение: коррекция метаболических нарушений (отмена кортикостероидов, назначение витамина D и кальция, лечение синдромов нарушенного всасывания и почечной недостаточности, удаление аденомы паращитовидной железы). Дифференциальная диагностика различных метаболических нарушений, сопровождающихся болью в спине, основана на исследовании концентрации кальция и фосфатов и активности щелочной фосфатазы в сыворотке (см. табл. 5.3). Если этиологическое или патогенетическое лечение невозможно (например, при постклимактерическом остеопорозе), то применяют симптоматические меры: анальгетики, ношение поясничного корсета.

Спинальный эпидуральный абсцесс

Спинальный эпидуральный абсцесс — гнойное воспаление эпидуральной жировой клетчатки. Часто он является осложнением остеомиелита позвоночника. Инфекция проникает в позвоночник, как правило, гематогенным путем из отдаленного очага, однако возможно и прямое распространение из прилегающего очага. Заболевание встречается редко; его проявления — интенсивная боль в спине и почти всегда выраженная местная болезненность. Возможно сдавление спинного мозга. Для установления диагноза требуется миелография. Лечение: удаление абсцесса и в/в антибиотикотерапия в течение 4–6 нед.

Психогенная боль в спине

А. Депрессия — распространенная причина хронической боли в спине. Ее следует заподозрить, если не удается обнаружить неврологические нарушения и поражения позвоночника. В этих случаях неэффективны анальгетики и другие методы, применяемые при органических заболеваниях, но могут быть полезны полициклические антидепрессанты

Б. Боль в спине также может наблюдаться при некоторых психопатиях. Прогноз менее благоприятен, чем при депрессии; лечение малоэффективно, хотя психотерапия может привести к некоторому улучшению. Систематического применения анальгетиков (особенно наркотических) следует избегать, поскольку у таких больных очень часто развивается лекарственная зависимость. Болевой синдром обычно не удается облегчить до тех пор, пока не будет разрешена бытовая или иная конфликтная ситуация.

С лечением грыжи межпозвоночных дисков методом сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии можно ознакомиться здесь.

Таблица 5.3. Дифференциальный диагноз при боли в спине

Заболевание Кальций сыворотки Фосфаты сыворотки Активность щелочной фосфатазы
Гиперпаратиреоз + Ї N
Остеопороз (первичный или вторичный — вследствие приема кортикостероидов, при тиреотоксикозе или акромегалии), Остеомаляция N или Ї N N
Дефицит витамина D или резистентность к нему Ї + +
Xроническая почечная недостаточность Ї + N
Cиндромы нарушенного всасывания >Ї Ї +
Злокачественные новообразования с метастазами в кости + N +
(+) — увеличение, N — норма, (Ї) — снижение.

Литература

  • Р. Хинтон.
  • Kravchik,M. The Treatment of intervertebral disk herniation and persistent symptoms. Tel Aviv, 2001.
  • Cailliet, R. Low Back Pain Syndrome (3rd ed.). Philadelphia: Davis, 1981.
  • Cailliet, R. Neck and Arm Pain (2nd ed.). Philadelphia: Davis, 1981.
  • Chemonucleolysis. FDA Drug Bull. 14:14, 1984.
  • Frymoyer, J. W. Back pain and sciatica. N. Engl. J. Med. 318:291, 1988.
  • Matthews, W. B. The neurological complications of ankylosing spondylitis. J. Neurol. Sci. 6:561, 1968.
  • Smith, P. H., Benn, R. T., and Sharp, J. Natural history of rheumatoid cervical luxations. Ann. Rheum. Dis. 31:431, 1972.
  • Youmans, J. R. Neurological Surgery, Vol. 1. Philadelphia: Saunders, 1973.