Грыжи межпозвоночных дисков

Патогенез. Межпозвоночные диски выполняют двойную функцию: придают позвоночнику гибкость и амортизируют нагрузки.

Грыжа межпозвоночного диска характеризуется выпячиванием пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал или межпозвоночное отверстие. Так как передняя продольная связка гораздо прочней, чем задняя, выпячивание чаще всего происходит в заднем или заднебоковом направлении. Грыжа обычно представляет собой сплошное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты прорывают заднюю продольную связку и выпадают в позвоночный канал — происходит фрагментация грыжи.

Существуют различные предположения о факторах, способствующих образованию грыжи диска. Во многих случаях грыжа обусловлена постоянной микротравматизацией диска при сгибании и разгибании позвоночника, реже — острой тяжелой травмой спины. Другой причиной могут быть возрастные дегенеративные изменения диска: сморщивание пульпозного ядра и утолщение фиброзного кольца. Грыжи возникают чаще всего в поясничном отделе, реже — в шейном и исключительно редко — в грудном. Важную роль в развитии грыжи играет наследственный фактор, а также образ жизни и профессиональные вредности.

Грыжи дисков поясничного отдела позвоночника

а. Локализация

Чаще всего возникают грыжи двух последних межпозвоночных дисков — L5-S1 (наиболее распространенная локализация) и L4-L5. Значительно реже наблюдаются грыжи L3-L4 и еще более редко, в основном при тяжелой травме, верхних поясничных дисков.
В силу анатомических особенностей поясничного отдела грыжа диска обычно сдавливает нижележащий корешок, однако это правило выполняется далеко не всегда. Поэтому по клиническим данным можно точно определить, какой из корешков подвергся сдавлению, но нельзя с уверенностью утверждать, грыжа какого диска явилась тому причиной.
Выпавший фрагмент диска обычно сдавливает вышележащий корешок.

б. Клиническая картина.

Более половины больных связывают появление боли с конкретной травмой — падением, резким наклоном или поворотом туловища.

Обычно сначала появляется преходящая тупая, ноющая боль в пояснице. Как правило, она нарастает постепенно; реже боль возникает остро и с самого начала бывает интенсивной. По-видимому, непосредственная причина боли — растяжение задней продольной связки, которая, в отличие от самого диска, содержит болевые нервные окончания. Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжести, кашле и чихании. Часто наблюдается рефлекторное напряжение паравертебральных мышц, которое само вызывает боль и препятствует полному выпрямлению спины.

Спустя некоторое время боль распространяется на ягодицу и по задней или задненаружной поверхности бедра и голени на стороне поражения (ишиалгия). Часто появляются онемение и покалывания в той части стопы, которая иннервируется чувствительными волокнами пораженного корешка. Эти же симптомы можно спровоцировать приемом Ласега, поднимая выпрямленную ногу у лежащего на спине больного. У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, в то время как при ишиалгии боль появляется при подъеме ноги до 30–40°. Кроме того, боль ослабевает в положении лежа на здоровом боку с согнутой больной ногой. Иногда наблюдаются снижение чувствительности, мышечная слабость, ослабление или утрата рефлексов

В редких случаях, когда на фоне суженного позвоночного канала развивается срединная грыжа, возможно сдавление конского хвоста, проявляющееся нижним парапарезом и нарушением функций тазовых органов. Иногда наблюдается синдром псевдоперемежающейся хромоты, характеризующийся болью в ногах при ходьбе вследствие преходящего сдавления конского хвоста. В патогенезе этого синдрома, вероятно, участвует ишемия нервных стволов.

в. Диагностика

Ниже представлены различные методы диагностирования грыж межпозвоночных дисков в порядке их информативной ценности:

МРТ особенно важна для диагностики сдавления спинного мозга и конского хвоста, но менее надежна, чем КТ, в случае сдавления корешка. Тем не менее, учитывая нулевую лучевую нагрузку на пациента при проведении МРТ, она является процедурой выбора (т.е. наиболее предпочтительной) при диагностики грыж межпозвоночных дисков.
КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала.
Нейрофизиологические исследования. НаЭМГпри грыже диска изменений может не быть, либо в мышцах, иннервируемых пораженным корешком, выявляются потенциалы фибрилляций и положительные острые волны, которые обычно появляются через несколько недель от начала заболевания. По данным нейрофизиологического исследования можно отличить сдавление корешка от периферической нейропатии: в первом случае скорость распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам остается нормальной даже при наличии фасцикуляций и фибрилляций, а H-рефлекс характеризуется увеличенным латентным периодом или отсутствует.
Миелография. Если диагноз грыжи диска не вызывает сомнения, нет оснований подозревать опухоль конского хвоста или иные сопутствующие заболевания и не планируется хирургическое лечение, то проведение миелографии нецелесообразно. Это исследование обычно назначают перед операцией, чтобы уточнить локализацию и степень выпячивания диска.
Рентгенография позвоночника. При грыже диска рентгенография либо нормальна, либо обнаруживаются дегенеративные изменения в виде остеофитов и сужения межпозвоночного пространства. С появлением КТ (МРТ) рентгенографию позвоночника стали проводить реже, в основном для исключения врожденных аномалий и деформаций, воспалительных заболеваний, первичных или метастатических опухолей.
Уровень в крови кальция, фосфатов, глюкозы, активность щелочной и кислой фосфатазы определяют с целью исключить метаболические спондилопатии, метастазы в позвоночник, диабетическую нейропатию, способные имитировать грыжи межпозвоночных дисков.
Люмбальная пункция обычно малоинформативна. Иногда при грыже диска вСМЖопределяется незначительное увеличение содержания белка. В то же время при полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка вСМЖможет резко повышаться; при этом также положительна проба Квеккенштедта.
Дискография обычно малоинформативна, так как ее результаты трудно интерпретировать. Более того, дискография может сама вызвать повреждение межпозвоночного диска.

г. Лечение

Консервативное лечение в большинстве случаев приводит к улучшению и позволяет избежать операции.

В легких случаях:
- а) Избегать резких наклонов и болезненных поз; больного следует научить щадящему выполнению движений.
- б) Постельный режим до стихания боли.
- в) Тепловые процедуры на поясничную область.
- г) Анальгетики при болях.
- д) Упражнения на укрепление разгибателей спины и брюшного пресса.
- е) Поясничный корсет.
В тяжелых случаях
- а) Строгий постельный режим.
- б) Щит под матрас, удобное положение в постели.
- в) Анальгетики, средства с миорелаксирующим действием (диазепам и др.),НПВС(аспирин и др.).
- г) При уменьшении боли, выждав несколько дней, постепенно увеличивают двигательную активность, а в дальнейшем переходят к мерам, описанным для легких случаев.
- д) Вытяжение применяют, только если необходимо усилить иммобилизацию позвоночника.

Недостатком консервативного лечения можно считать то, что часто проблема, вызванная грыжей диска, не излечивается, а лишь переходит в хроническую стадию. Кроме того, медикаментозные препараты, применяемые для терапевтического лечения грыжи межпозвоночного диска (НПВС, миорелаксанты, гормональные препараты) при длительном применении вызывают тяжёлые побочные эффекты, вплоть до инвалидизации пациента.

Хирургическое лечение до последнего времени считалось наиболее эффективным при неврологических нарушениях. Операция приводит к выздоровлению или стойкому улучшению примерно в 40% случаев, в половине остальных случаев наблюдается некоторое ухудшение, а в 30% случаев состояние пациента в отдаленном периоде (спустя 2–3 года) остаётся без существенных изменений по сравнению с дооперационной стадией.

Показания:

Неэффективность консервативного лечения (самое частое показание). В этом случае решение о проведении операции должен принять больной с учетом рекомендации врача. Обычно к операции прибегают при тяжелых инвалидизирующих болях, не поддающихся консервативному лечению, реже — при частых, хотя и менее интенсивных болях.
Неотложное хирургическое вмешательство показано в тех редких случаях, когда срединная грыжа диска вызывает сдавление конского хвоста с развитием парапареза, снижения чувствительности в ногах и нарушений функций тазовых органов.
Хирургическое лечение обычно показано при сдавлении корешка, сопровождающемся парезом, особенно четырехглавой мышцы бедра или разгибателей стопы. Однако легкий парез может регрессировать и при консервативном лечении.

К недостаткам хирургического лечения относят в первую очередь сравнительно низкий процент успешноизлеченных в отдаленном периоде (по различным данным менее 50%), в основном из-за образования выраженных послеоперационных рубцовых изменений тканей, сдавливающих дуральный мешок и нервные корешки.

К хирургическому лечению относится также эндоскопическое вмешательство (аспирационное или коагуляционное), которое при сопоставимым с традиционным хирургическим лечением эффектом, намного легче выполняется технически и имеет меньшее число осложнений.

Хемонуклеолиз — метод лечения грыж поясничных дисков, основанный на введении в пораженный диск химопапаина. Он малоэффективен при раздроблении диска, выпадении его фрагментов или сдавлении корешка остеофитом. Побочные эффекты — анафилактический шок, нижняя параплегия, кровоизлияние в головной мозг, поперечная миелопатия. Последняя обычно развивается остро, спустя 2–3 нед после введения химопапаина; в большинстве таких случаев до лечения химопапаином проводилась дискография. Последние инструкции FDAз апрещают применять дискографию перед хемонуклеолизом, а также рекомендуют контролировать положение пункционной иглы, проводить инъекции лишь в один диск и использовать местную, а не общую анестезию.

К недостаткам хемонуклеолиза следует отнести весьма ограниченные показания к его применению, а также весьма низкую доказанную эффективность — менее 10%.

Экстракорпоральная сфокусированная ударно-волновая терапия. Данный метод был разработан в 90-х годах в Израиле и на сегодняшний день является самым эффективным и безопасным способом лечения грыж межпозвоночных дисков. Направленным потоком энергии высокой плоскости достигается деструкция грыжи без дополнительной травматизации окружающих мягких тканей. Способ считается неинвазивным и позволяет добиться полного излечения пациента (в том числе в отдаленном периоде) в 98–99% случаев. При этом число противопоказаний к назначению УВТ сравнительно невелико, в основном это новообразования и беременность.

Показания:

Неэффективность консервативной терапии, нежелательность хирургического вмешательства, послеоперационные осложнения.

К недостаткам УВТ относится прежде всего длительность лечения (как правило более 10 сеансов) и необходимость строго выдерживать график процедур.

Остальные методы лечения грыж межпозвоночных дисков (иглорефлексотерапия, физиотерапия, мануальная терапия и пр) не имеют надёжного подтверждения своей эффективности и могут рекомендоваться прежде всего как поллиативные (вспомогательные) способы лечения.

Грыжи дисков шейного отдела

Грыжи шейных межпозвоночных дисков часто, хотя и не всегда, возникают после травмы (иногда спустя значительное время).

а. Локализация. Грыжа чаще всего возникает на уровне C5-C6 или C6-C7. В шейном отделе, в отличие от поясничного, задняя продольная связка слабее в центральной зоне, поэтому выпячивание диска может происходить не только в заднебоковом, но и в заднем направлении. В последнем случае происходит сдавление спинного мозга с нижним спастическим парапарезом, снижением проприоцептивной чувствительности в ногах вследствие поражения задних столбов, усилением сухожильных рефлексов и двусторонним рефлексом Бабинского.
б. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается с периодической боли в задней шейной области, часто сопровождающейся напряжением паравертебральных мышц. В дальнейшем (при боковой грыже) боль иррадиирует в руку на стороне поражения, появляется онемение и покалывание в зоне иннервации сдавленного корешка. Как и при грыжах поясничных дисков, боль усиливается при натяжении нервных стволов, кашле и чихании.
в. Диагностика и лечение идентично грыжам поясничного отдела позвоночника. Помимо мер, применяемых при грыжах поясничного отдела, в комплекс консервативной терапии обычно включают вытяжение. Рекомендуют также мягкий шейный корсет.

Грыжи дисков грудного отдела позвоночника

Грыжи дисков грудного отдела составляют менее 1% всех грыж межпозвоночных дисков.

а. Локализация. Чаще всего поражаются четыре нижних грудных диска, особенно Th11-Th12. При грыжах грудных дисков чаще, чем в других отделах, возникает сдавление спинного мозга, что объясняется узостью позвоночного канала и преимущественно срединной локализацией грыж.
б. Клиническая картина. Иногда заболевание возникает остро или подостро после травмы, но чаще имеет хроническое течение и не связано с травмой.

Боль в спине — обычно первый симптом заболевания. Она может локализоваться в грудной и поясничной областях. Боль часто усиливается при натяжении нервных стволов, кашле и чихании.

Поражение спинного мозга может быть связано со сдавлением самого спинного мозга или снабжающих его артерий.

Возможно внезапное развитие нижней параплегии.

При боковой грыже возникает сдавление корешка; оно проявляется болью, которая в зависимости от уровня поражения может имитировать плевральную боль, стенокардию и боли при заболеваниях органов брюшной полости.

в. Диагностика и лечение не отличается от таковых для поясничного и шейного отделов. При поражении грудных дисков часто возникает их обызвествление, однако этот признак не всегда свидетельствует о грыже. При симптомах сдавления спинного мозга показана неотложная миелография (исследование проводят в положении лежа на спине).

Операции на грудном отделе технически наиболее сложны из-за узости позвоночного канала и срединного расположения грыжи. При лечении грыж грудного отдела методом выбора (наилучшим) безусловно является назначение УВТ.

Таблица 5.1. Симптомы боковых грыж дисков поясничного отдела

Диск	Корешок	Зона боли и парестезий	Зона гипестезии	Парез	Выпадение рефлексов
L3-L4	L4	Передняя поверхность бедра, внутренняя поверхность голени	Передневнутренняя поверхность бедра, внутренняя поверхность голени и стопы	Четырехглавая мышца бедра	Коленный рефлекс
L4-L5	L5	Иррадиация по наружной поверхности бедра и голени через тыльную поверхность стопы к большому пальцу	Обычно наружная поверхность голени и большой палец стопы	Длинный разгибатель большого пальца стопы, реже — тыльные сгибатели стопы и пронаторы стопы	Рефлексы сохранены
L5-S1	S1	Иррадиация по задней поверхности бедра и задненаружной поверхности голени к стопе и последним пальцам	Наружная поверхность голени, наружный край и последние пальцы стопы, реже — задняя поверхность бедра	Икроножная мышца, иногда пронаторы стопы	Ахиллов рефлекс

Таблица 5.2. Симптомы боковых грыж дисков шейного отдела

Диск	Корешок	Зона боли и парестезий	Зона гипестезии	Парез	Выпадение рефлексов
C4-C5	C5	Шея, плечо, надплечье	Лопатка	Дельтовидная мышца, двуглавая мышца плеча	Сгибательнолоктевой
C5-C6	C6	Шея, надплечье, латеральная поверхность плеча и лучевая поверхность предплечья до большого и указательного пальцев	Большой и указательный пальцы, лучевая поверхность предплечья, латеральная поверхность плеча	Двуглавая мышца плеча	Сгибательнолоктевой, супинаторный
C6-C7	C7	Шея, латеральная поверхность плеча, указательный и безымянный пальцы	Указательный и средний пальцы, лучевая поверхность предплечья	Трехглавая мышца плеча, локтевой разгибатель запястья	Разгибательнолоктевой, супинаторный
C7-Th1	C8	Локтевая поверхность предплечья и кисти	Локтевая половина безымянного пальца, мизинец	Мышцы кисти, разгибатели запястья	Рефлексы сохранены

Использованная литература:

Учебник «Неврология» под ред. М. Самуэльса.
Kravchik,M. The Treatment of intervertebral disk herniation and persistent symptoms. Tel Aviv, 2001.
Cailliet, R. Low Back Pain Syndrome (3rd ed.). Philadelphia: Davis, 1981.
Cailliet, R. Neck and Arm Pain (2nd ed.). Philadelphia: Davis, 1981.
Chemonucleolysis. FDA Drug Bull. 14:14, 1984.
Frymoyer, J. W. Back pain and sciatica. N. Engl. J. Med. 318:291, 1988.
Matthews, W. B. The neurological complications of ankylosing spondylitis. J. Neurol. Sci. 6:561, 1968.
Smith, P. H., Benn, R. T., and Sharp, J. Natural history of rheumatoid cervical luxations. Ann. Rheum. Dis. 31:431, 1972.
Youmans, J. R. Neurological Surgery, Vol. 1. Philadelphia: Saunders, 1973.