Нарушенный сон — одна из наиболее частых жалоб, с которыми сталкивается врач. 30% взрослых людей испытывают временные или постоянные трудности, связанные с нарушением сна. Классификация основных нарушений сна представлена в табл. 1761. Депривация (лишение) сна или нарушение циркадной временной системы ведут к тяжелым функциональным расстройствам в дневное время. Две системы регулируют цикл сон — бодрствование: одна генерирует сон и все, что с ним связано, другая регулирует (ограничивает) сон в течение 24 ч (водитель циркадного ритма). Продолжительный мониторинг ЭЭГ, ЭМГ и движений глаз во время сна (полисомнография) определяет две стадии сна: 1) сон с быстрыми движениями глаз (БДГ) и 2) сон с медленными движениями глаз (МДГ). Сон с МДГ делят на 4 стадии.

Нарушения сна

Инсомния (бессонница)

Это расстройство засыпания или поддержания сна; также встречаются больные с неадекватным сном, что проявляется в трудном засыпании, нарушении глубины и длительности сна или расстройстве соотношения фаз сна. Бессонница может быть первичной или вторичной в связи с психическими болезнями, тревогами и страхами, приемом лекарств или соматическими заболеваниями. Она может быть временной проблемой или отмечаться на протяжении всей жизни. Лечение затруднительно, когда условия, вызывавшие бессонницу, сохраняются и их нельзя устранить. Нужно избегать избыточного использования седативных средств, что дает временное улучшение, но через какоето время проблема может стать еще более тяжелой.

Гиперсомния (сонливость)

Выделяют неадекватную сонливость, ведущую к засыпанию в момент умывания, одевания, после того, как больной уже пробудился от ночного сна. Больной жалуется на непреодолимую тягу ко сну в течение дня и снижение внимания. В клинической практике наиболее часто такое состояние оказывается связанным со следующими двумя формами.

Ночное апноэ

Расстройства дыхания в период сна, характеризующиеся храпом, остановками дыхания длительностью 10–120 с и часто обструкцией дыхательных путей. В тяжелых случаях в течение ночи может отмечаться до 500 остановок дыхания. В течение рабочего дня у таких больных наблюдаются приступы сонливости, снижение внимания, головная боль. У мужчин ночные апноэ встречаются в 20 раз чаще, чем у женщин, обычно в возрасте 40–65 лет. Около 2/3 больных страдают тучностью или ожирением. При обструктивных апноэ сужение дыхательных путей развивается в области носоглотки. Гораздо реже встречается центральное апноэ, вызванное центральным дефектом регуляции дыхания.

Лечение состоит в снижении массы тела, а в тяжелых случаях в использовании приспособлений, создающих положительное давление в дыхательных путях, иногда даже прибегают к трахеостомии. В некоторых случаях могут быть полезны трициклические антидепрессанты и прогестерон

Нарколепсия — катаплексия

Характеризуется повторяющимися эпизодами непреодолимой сонливости в дневное время, обычно сочетающимися с расстройствами сна с быстрыми движениями глазных яблок. Одновременно отмечают симптомы катаплексии (короткие эпизоды мышечного паралича), которым часто предшествует эмоциональный стресс, гипнагогические галлюцинации и бессонница.

Это расстройство встречается не столь уж редко (40 на 100 000 населения) и одинаково часто наблюдается у мужчин и женщин; начинается обычно в подростковом возрасте или юности. Имеется наследственное предрасположение, почти у всех больных обнаруживается антиген HLA DR2. Характерным диагностическим критерием является быстрый переход к БДГстадии сна (укорочение БДГлатенции).

Лечение сводится к комбинированному применению стимуляторов (для нарколепсии) и трициклических антидепрессантов (для катаплексии). При гиперсомнии могут встречаться метаболические и эндокринные расстройства: уремия, гипотиреоз, гиперкальциемия и хронические заболевания легких с гиперкапнией.

Таблица 1761 Международная классификация нарушений сна *

Диссомнии

  • А. Внутренние нарушения сна:
    1. Психофизиологическая инсомния
    2. Идиопатическая инсомния
    3. Нарколепсия
    4. Синдром сонных апноэ (ночных апноэ)
    5. Синдром подергивания конечностей (ночная миоклония)
    6. Синдром беспокойных ног
  • Б. Внешние нарушения сна:
    1. Неадекватная гигиена сна
    2. Высотная инсомния
    3. Нарушения сна, вызванные употреблением алкоголя и медикаментов
  • В. Расстройства циркадного ритма сна:
    1. Нарушение регулярности цикла сон — бодрствование
    2. Нарушения сна при сменной работе
    3. Синдром позднего засыпания
    4. Синдром раннего засыпания

Парасомнии

  • А. Нарушения пробуждения:
    1. Пробуждения со спутанным сознанием
    2. Снохождение
    3. Ночные страхи
  • Б. Нарушения перехода сон — бодрствование:
    1. Говорение во сне
    2. Ночные судороги ног
  • В. Парасомнии, обычно связанные с фазой быстрого сна:
    1. Кошмарные сновидения
    2. Сонный паралич
    3. Нарушения эрекции полового члена, связанные со сном
    4. Болезненные эрекции, связанные со сном
  • Г. Прочие парасомнии:
    1. Сонный бруксизм (скрежетание зубами)
    2. Сонный энурез

Нарушения сна при психических, неврологических или соматических заболеваниях

  • А. Связанные с психическими расстройствами
  • Б. Связанные с неврологическими расстройствами:
    1. Дегенеративные заболевания головного мозга
    2. Паркинсонизм
    3. Эпилепсия, связанная со сном
    4. Головные боли, связанные со сном
  • В. Связанные с соматическими заболеваниями:
    1. Ночная стенокардия
    2. Хронические обструктивные заболевания легких
    3. Астма, связанная со сном
    4. Гастроэзофагеальный рефлюкс, связанный со сном
  • * Модифицировано из International Classification of Sleep Disorders, подготовлено Diagnostic Classification Committee, Thorpy MJ, Chairman, American Sleep Disorders Association, 1990.

Нарушение циркадного ритма

У некоторых больных с инсомнией или гиперсомнией нарушения распределения времени сна в течение суток выражены больше, нежели нарушения самого сна. Такие расстройства могут быть эндогенными и иметь органическую природу в связи с внутренним дефектом водителя циркадного ритма (супрахиазмальное ядро гипоталамуса) илиэкзогенными (связанными с окружающей обстановкой) изза дезинтеграции поступающих стимулов. При подобных расстройствах может потребоваться обследование больных в условиях цикла «деньночь». Преходящие расстройства сна, которые могут отмечаться у многих больных, включают синдром долгого пробуждения (60 млн. человек/год) и нарушения сна, связанные со сменной работой (7 млн. рабочих в США). Синдром позднего засыпания характеризуется поздним наступлением сна и поздним пробуждением, но отсутствием расстройств самого сна. Возникает в связи с нарушением режима, при котором время, когда больной может заснуть, наступает примерно спустя 3 ч после того, как он хотел бы заснуть. При синдроме раннего засыпания, который обычно наблюдается у пожилых людей, больные описывают чрезмерную сонливость, обычно наступающую в вечерние часы. Пробуждение наступает от 3 до 5 ч утра. Терапия ярким светом может оказаться эффективной как для таких больных, так и больных с синдромом долгого пробуждения.

Лечение нарушений сна и циркадного ритма

Основной медицинской проблемой является тенденция врачей к не всегда обоснованному назначению на ночь седативных препаратов или малых транквилизаторов (бензодиазепины). Организация специализированных клиник для лечения расстройств сна сделала их лечение более доступным и рациональным. Очень важно правильно диагностировать и лечить основную причину расстройства специфическими терапевтическими средствами.

Источник: Справочник Харрисона по внутренним болезням