I. Общие сведения
А. Распространенность опухолей ЦНС достаточно велика. Ежегодно они обнаруживаются у 35 000 взрослых американцев. У детей первичные опухоли ЦНС по распространенности занимают второе место среди других онкологических заболеваний. Каждый год в США от первичных злокачественных опухолей ЦНС умирают примерно 8500 человек, еще чаще смерть наступает от метастазов в головной мозг.
Б. Известны генетические синдромы, для которых характерны опухоли ЦНС:
1. Нейрофиброматоз (шванномы спинномозговых и преддверно-улиткового нервов, менингиомы и глиомы).
2. Туберозный склероз (астроцитомы).
3. Болезнь Гиппеля-Линдау (гемангиобластомы).
В. Основные проявления. Для опухолей головного мозга характерна подостро развивающаяся и прогрессирующая неврологическая симптоматика. Клиническая картина зависит от размера, локализации, темпа роста опухоли и выраженности перифокального отека.
1. Повышение ВЧД сопутствует большинству опухолей головного мозга; оно проявляется головной болью, иногда с тошнотой и рвотой. Головная боль может быть легкой, часто она бывает двусторонней или диффузной и не позволяет предположить локализацию опухоли. Утренние головные боли, считающиеся характерными для повышения ВЧД, наблюдаются редко. Признаком опухоли головного мозга может быть рецидивирующая головная боль, впервые возникающая у взрослого.
2. Очаговые неврологические симптомы (гемипарез, атаксия, афазия, нарушение зрения) зависят от локализации опухоли и выраженности перифокального отека. Опухоли в «немых» зонах мозга (см. табл. 11.1) чаще проявляются не очаговыми симптомами, а изменениями личности и поведения.
3. Эпилептические припадки. Генерализованные и парциальные припадки встречаются примерно у 30% больных с супратенториальными опухолями, чаще при медленно растущих опухолях.
4. Иногда кровоизлияние в васкуляризованную опухоль вызывает острую неврологическую симптоматику, сходную с инсультом. Чаще всего спонтанные кровоизлияния наблюдаются при полиморфной глиобластоме или при метастазах хориокарциномы, меланомы и рака легких.
II. Принципы диагностики
При подозрении на опухоль мозга для подтверждения диагноза и определения точной локализации опухоли проводят КТ и МРТ.
А.КТ позволяет обнаружить большинство опухолей мозга, а также выявить перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивную гидроцефалию. Чувствительность КТ в обнаружении опухолей мозга существенно возрастает при в/в контрастировании. КТможет не выявить некоторые виды опухолей, прежде всего небольшие опухоли задней черепной ямки, инфильтративные глиомы, не отличающиеся по плотности от вещества мозга, и диффузную опухолевую инфильтрацию мозговых оболочек.
Б.МРТ по сравнению с КТ обладает более высокой разрешающей способностью и не дает артефактов от височных костей. МРТ особенно полезна для исследования ствола мозга и других образований задней черепной ямки. МРТс гадолинием помогает определить границу между опухолью и перифокальным отеком. Некоторые менингиомы при МРТ дают такую же интенсивность сигнала, как и окружающие ткани мозга, и обнаружить их удается только после введения гадолиния.
В. Дифференциальный диагноз. Инфаркты или абсцессы мозга, крупные бляшки демиелинизации и внутричерепные гранулемы при КТ или МРТ можно легко принять за опухоли. КТ и МРТ не позволяют точно предсказать гистологическую структуру опухоли и не исключают необходимость биопсии.
Г. Церебральная ангиография после появления КТ и МРТ утратила ведущее значение в диагностике внутричерепных опухолей.
Д. Люмбальная пункция помогает выявить повышение ВЧД и другие неспецифические изменения (например, увеличение содержания белка в СМЖ). Люмбальная пункция при внутричерепных объемных образованиях опасна и не должна быть обязательной частью предоперационного обследования у больных с выявленной при КТ или МРТ опухолью мозга. Исключение составляет подозрение на диффузную опухолевую инфильтрацию мозговых оболочек, когда диагноз может быть подтвержден только путем цитологического исследования СМЖ.
III. Принципы лечения
А. Противоотечная терапия
1. Кортикостероиды. Если имеются клинические признаки повышения ВЧД и при КТ или МРТ выявляется внутричерепное объемное образование с перифокальным отеком, то кортикостероиды назначают, не дожидаясь результатов гистологического исследования. Большие дозы кортикостероидов уменьшают перифокальный отек, что приводит к снижению ВЧД и частичному уменьшению очаговых симптомов. Эти средства применяют главным образом в пред- и послеоперационный периоды.
а. Механизм действия. Большинство первичных и метастатических опухолей мозга вызывают отек окружающей паренхимы. При выраженном или распространенном отеке ВЧД может значительно повышаться, что приводит к сдавлению соседних структур и появлению дополнительных неврологических расстройств. Часто неврологическая симптоматика обусловлена в большей степени отеком, чем опухолевой деструкцией вещества мозга. Механизм противоотечного действия кортикостероидов, вероятно, сводится к стабилизации межклеточных контактов эндотелия капилляров и, следовательно, к снижению проницаемости сосудов мозга.
б. Клинический эффект. У большинства больных с опухолями мозга (первичными или метастатическими) очаговые расстройства и симптомы внутричерепной гипертензии уменьшаются через 24–48 ч кортикостероидной терапии. Максимальное улучшение достигается обычно на 4–5-е сутки, однако иногда симптомы продолжают уменьшаться в течение нескольких недель.
в. Выбор препарата. Клинический эффект эквивалентных доз различных кортикостероидов (дексаметазона, метилпреднизолона, преднизона, гидрокортизона) одинаков. Наиболее широко при отеке мозга применяется дексаметазон, обладающий сравнительно низкой минералокортикоидной активностью и поэтому в меньшей степени задерживающий натрий.
г. Начальная доза. В большинстве клинических испытаний применялись различные дозы. Поэтому мнения об оптимальной дозе противоречивы. Однако существует несколько основных правил:
1) Есть четкая зависимость клинического эффекта от дозы препарата. У подавляющего большинства больных с опухолями мозга положительный эффект дексаметазона получен при дозе 4–6 мг 4 раза в сутки (внутрь или парентерально). Это довольно большая доза (20 мг/сут дексаметазона соответствует 130 мг преднизона). Начинать лечение с низких доз нецелесообразно, так как побочные эффекты не уменьшаются, а терапевтическое действие снижается.
2) Суточную дозу дексаметазона разделяют, поскольку при длительных интервалах между введениями возможно периодическое нарастание симптоматики.
д. Увеличение дозы. В крайне тяжелом состоянии или при неэффективности терапии дозу дексаметазона увеличивают до 20–30 мг 4 раза в сутки. При этом увеличивается частота побочных эффектов, однако у тяжелых больных эта мера может быть единственным средством спасения жизни, позволяющим выиграть время для проведения более радикального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии).
е. Побочные эффекты кортикостероидов при опухолях мозга те же, что и при других заболеваниях (оппортунистические инфекции, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушение толерантности к глюкозе, синдром Кушинга и стероидный психоз). В то же время риск побочных эффектов не может являться основанием для отказа от кортикостероидной терапии у тяжелых больных.
ж. Продолжительность лечения. После радикального лечения (хирургической декомпрессии или лучевой терапии) дозу кортикостероидов медленно снижают. Реакция на снижение дозы часто непредсказуема. При успешном радикальном лечении постепенная отмена не сопровождается рецидивом неврологической симптоматики. Однако в тех случаях, когда опухоль не удается ликвидировать полностью, при снижении дозы нередко возникает рецидив отека и ухудшение состояния. В большинстве таких случаев повышение дозы кортикостероида приводит к улучшению, однако иногда того состояния, которое было до снижения дозы, так и не удается достигнуть. У многих больных со злокачественными первичными или метастатическими опухолями мозга в последние месяцы жизни развивается стероидная зависимость, и попытка снизить дозу немедленно вызывает нарастание неврологических расстройств.
2. Осмотические средства. При опухолях мозга иногда развивается тяжелая внутричерепная гипертензия с вклинением и летальным исходом. Для экстренного снижения ВЧД применяют маннитол.
а. Быстрое в/в введение маннитола резко снижает содержание воды в мозговой ткани благодаря созданию осмотического градиента между мозгом и плазмой. При введении 1 г/кг маннитола (в виде 20% раствора) в течение 10–15 мин ВЧД через 2–4 ч снижается на 30–60%. Используют инфузионную систему с фильтром, чтобы предотвратить попадание в кровь кристаллов. Одновременно начинают кортикостероидную терапию, оказывающую более длительный противоотечный эффект.
б. Маннитол вызывает осмотический диурез, в связи с чем всем больным устанавливают мочевой катетер и внимательно следят за водно-электролитным балансом. При необходимости повторно вводят более низкие дозы маннитола (0,25–0,5 г/кг) каждые несколько часов.
в. Маннитол постепенно проникает из крови в ткань мозга, что может вызвать вторичное повышение ВЧД. Поэтому его применяют коротким курсом и лишь до тех пор, пока не будет проведено более радикальное лечение (например, операция) или кортикостероидная терапия.
Б. Хирургическое лечение
1. Показания
а. Данные биопсии. Несмотря на достижения КТ и МРТ, эти методы не могут заменить гистологическую диагностику. Нередко у больных с предполагаемой злокачественной глиомой обнаруживаются поддающиеся лечению менингиомы, лимфомы или абсцесс мозга. Биопсия позволяет также определить прогноз и показания к лучевой терапии и химиотерапии.
б. Обратимость неврологических дефектов. Если неврологические нарушения обусловлены опухолевой инфильтрацией или разрушением вещества мозга, то они сохраняются и после удаления опухоли. Если же они связаны со сдавлением окружающей ткани, то после операции они могут исчезать. При невозможности полного удаления опухоли проводят ее частичную резекцию, чтобы уменьшить сдавление вещества мозга. При доброкачественных опухолях, которые невозможно удалить полностью, периодические повторные операции существенно повышают продолжительность и качество жизни.
в. Возможность излечения. При многих внемозговых опухолях (менингиомах, шванномах, аденомах гипофиза) удается полностью удалить опухоль и избежать рецидивов. В то же время лишь немногие внутримозговые опухоли поддаются хирургическому лечению.
г. Операционный риск зависит от состояния больного, сопутствующих заболеваний и локализации опухоли. Сама по себе резекция, а также сдавление, перерастяжение или деваскуляризация вещества мозга могут привести к необратимым нарушениям. При неблагоприятной локализации доброкачественной опухоли даже ее частичная резекция может быть опасной, а полное удаление — невозможным. Это в первую очередь относится к опухолям, расположенным в области гипоталамуса и третьего желудочка, ствола, ската затылочной кости и большого затылочного отверстия, а также тесно связанным с крупными сосудами (например, сонной артерией или сагиттальным синусом). Напротив, даже при радикальном удалении опухолей «немых» зон мозга (например, передних отделов лобной и височной долей, полушарий мозжечка) риск неврологических нарушений невысок. Операционный риск зависит и от размеров опухоли. Резекция крупных опухолей сопряжена со значительным повреждением здоровых участков мозга, что повышает вероятность неблагоприятного исхода.
2. Типы операций. Использование увеличительной техники, в частности — операционного микроскопа, позволило стереоскопически визуализировать недоступные прежде структуры и резко снизить частоту операционных осложнений и смертельных исходов.
а. При опухолях, расположенных на поверхности и в глубине полушарий, чаще всего осуществляют краниотомию.
б. Новейшие методики с применением КТ-контроля расширяют возможности стереотаксической биопсии мозга, позволяя избежать краниотомии. Стереотаксическая биопсия показана при глубоко расположенных, недоступных объемных образованиях, а также в отсутствие неврологической симптоматики, когда риск краниотомии перевешивает пользу операции. Многие первичные опухоли мозга неоднородны, и при стереотаксической биопсии можно получить образцы ткани, не дающие представления о структуре всей опухоли.
в. Лучший метод — полное удаление опухоли. Если же оно невозможно, то желательна как можно более обширная резекция опухоли, так как при этом снижается ВЧД и увеличивается эффективность адъювантной терапии (лучевой или химиотерапии).
3. Операционные осложнения
а. Кровоизлияния. Внутримозговые кровоизлияния могут возникать как в зоне операции, так и вне ее, часто из-за натяжения артерии или вены. Послеоперационное кровоизлияние обычно бывает венозным и внемозговым (суб- или эпидуральным). Удаление гематомы показано, если она приводит к нарушениям сознания или очаговым симптомам.
б. Отек мозга обычно имеется до хирургического вмешательства, однако во время операции в результате травмы, сдавления вен, гипергидратации он может резко нарастать. Назначение за несколько суток до операции кортикостероидов уменьшает исходный отек мозга. Для борьбы с отеком мозга во время операции вводят маннитол в/в.
в. Инфекция. Опасность раневой инфекции повышается при длительных операциях и имплантации инородных материалов (например, шунта). Возбудителями обычно являются аэробные микроорганизмы (например, грамположительные кокки, особенно стафилококки). Тем не менее профилактическое назначение антибиотиков при операциях по поводу опухолей мозга не показано.
г. После супратенториальных операций (обычно в течение первого месяца) могут развиваться парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Вероятность возникновения припадков зависит от локализации и гистологии опухоли, а также от операционных осложнений. Рекомендации по их профилактике следующие:
1) Противосудорожные средства во время и после операции назначают всем больным с припадками в анамнезе.
2) В остальных случаях профилактическая противосудорожная терапия не показана. Большинство исследований продемонстрировали, что профилактическая противосудорожная терапия не уменьшает вероятность послеоперационных припадков. При лучевой терапии риск побочных эффектов противосудорожных средств возрастает.
3) Риск послеоперационных припадков наиболее высок при парасагиттальных и фальксных менингиомах. В этих случаях профилактическую противосудорожную терапию начинают до операции и продолжают не менее 4 мес после нее.
д. Сообщающаяся гидроцефалия. Попадание крови в СМЖ во время операции может приводить к нарушению всасывания СМЖ арахноидальными ворсинами и к сообщающейся гидроцефалии. Это осложнение обычно проходит самостоятельно, лишь в редких случаях требуется шунтирование.
е. Нейроэндокринные расстройства
1) Синдром гиперсекреции АДГ может развиться после любой операции на головном мозге. В связи с этим в послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за содержанием электролитов, поскольку задержка воды и, как следствие, гипонатриемия ведут к выраженному отеку мозга. Лечение: ограничение жидкости. Данное осложнение обычно проходит за 1–2 нед.
2) Операции в области гипоталамуса и гипофиза могут вызывать гипопитуитаризм различной степени тяжести и несахарный диабет.
IV. Опухоли головного мозга у взрослых
А. Злокачественные глиомы
1. Распространенность. Из первичных опухолей головного мозга у взрослых чаще всего встречаются злокачественные глиомы, к которым относятся злокачественная астроцитома и глиобластома. Ежегодно в США регистрируется около 5000 новых случаев глиом. Пик заболеваемости приходится на 45–55 лет; мужчины болеют чаще, чем женщины (соотношение между ними составляет 3:2). Опухоль может локализоваться в любом отделе полушарий, однако чаще всего — в лобной и височной долях. В мозжечке, стволе и спинном мозге злокачественные глиомы у взрослых встречаются редко.
2. Прогноз. Злокачественные глиомы — это быстро растущие опухоли, неизбежно приводящие к смерти. Хотя в ЦНС они высокоинвазивны, за пределы нервной системы эти опухоли не метастазируют. Двухлетняя выживаемость с момента постановки диагноза составляет 40% при злокачественной астроцитоме и 10% — при глиобластоме. Важным прогностическим фактором является возраст. Независимо от лечения, больные моложе 45 лет живут значительно дольше лиц старше 65 лет. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся психические и неврологические нарушения.
3. Хирургическое лечение. Операция выбора — краниотомия с максимально обширной резекцией опухоли. Эта операция приводит к уменьшению сдавления мозга и служит самым надежным способом получения достаточных образцов опухолевой ткани для гистологического исследования. После обширной резекции злокачественной глиомы послеоперационный период протекает благоприятнее, а продолжительность жизни выше, чем после ограниченной резекции или биопсии.
На КТ или МРТ злокачественные глиомы часто выглядят отграниченными, но на самом деле они всегда инфильтрируют прилегающие ткани или распространяются на другое полушарие через церебральные комиссуры. Поэтому даже в тех случаях, когда нейрохирурги оптимистично сообщают о полном удалении опухоли, злокачественные глиомы практически всегда рецидивируют, обычно в течение нескольких месяцев. Таким образом, операция не является радикальным методом лечения этих опухолей.
4. Лучевая терапия
а. Дозы и поля облучения. Злокачественные глиомы малочувствительны к облучению. Однако исследования, проведенные в 70-х гг., показали, что продолжительность жизни при послеоперационном общем облучении мозга (в течение 5–6 нед) в дозе 55–60 Гр выше, чем в дозе менее 50 Гр. Средняя продолжительность жизни при полиморфной глиобластоме после операции и облучения составляет около 40 нед. В настоящее время проводят общее облучение мозга (в дозе 40 Гр) в сочетании с направленным облучением ложа опухоли (20 Гр), чтобы максимально снизить лучевую нагрузку на непораженные участки мозга. Если доза, получаемая опухолью, составляет менее 60 Гр, то продолжительность жизни, по-видимому, снижается; при больших дозах развивается нейротоксичность, но продолжительность жизни не увеличивается.
При тканевой лучевой терапии в мозг стереотаксически вводят радиоактивные имплантаты. При этом опухоль получает гораздо более высокую дозу радиации, а здоровые ткани — значительно меньшую. Эффективность тканевой лучевой терапии еще недостаточно определена, однако иногда с помощью этого метода удается добиться повышения качества и продолжительности жизни при рецидивах опухоли, после обычной лучевой терапии.
б. Осложнения
1) При облучении в стандартных дозах риск обычных лучевых повреждений головного мозга невелик. Однако примерно у 40% больных со злокачественными глиомами, проживших после общего облучения мозга более 18–24 мес, развивается лучевая деменция. В связи с этим дозу общего облучения мозга снижают, добавляя направленное облучение ложа опухоли.
2) Облучение может способствовать отеку мозга. В связи с этим кортикостероиды дают на протяжении всего курса лучевой терапии, и лишь за несколько недель до ее окончания, при стабильном состоянии больного, их постепенно отменяют.
3) У всех больных при лучевой терапии выпадают волосы, однако во многих случаях через несколько месяцев они отрастают вновь.
4) Быть может, наиболее мучительна для больного необходимость оставаться в больнице или ежедневно приходить в нее еще 5–6 нед. Поэтому, решая вопрос о целесообразности лучевой терапии, следует все хорошо взвесить, учитывая, что прогноз при глиобластоме неблагоприятен.
в. Эффективность. Лучевая терапия не приводит к излечению, но уменьшает выраженность симптомов и увеличивает продолжительность жизни. Именно поэтому ее традиционно назначают после операции при злокачественных глиомах (см. табл. 11.2).
5. Химиотерапия. В связи с неэффективностью хирургического и лучевого лечения злокачественных глиом исследуются все новые химиотерапевтические препараты, но результаты их применения (как и при других солидных опухолях) достаточно скромны.
а. Производные нитрозомочевины и сходные препараты. Небольшие жирорастворимые молекулы нитрозомочевины способны проникать через неизмененный гематоэнцефалический барьер и, по-видимому, достигать терапевтической концентрации в опухоли. Производные нитрозомочевины — единственные средства, эффективность которых доказана в крупных контролируемых испытаниях. В большом рандомизированном исследовании прив/вприменении кармустина (в дополнение к хирургическому и лучевому лечению) получено достоверное увеличение средней продолжительности жизни (с 38 до 51 нед) и двухлетней выживаемости (15%). Кармустин — самое эффективное средство при злокачественных глиомах. Его вводятв/вв дозе 200 мг/м2 каждые 8 нед (если к моменту следующего введения нормализуется картина крови). Лейкопения и тромбоцитопения обычно возникают в первые 2–4 нед после каждого введения препарата. При повторных введениях происходит кумулятивное угнетение кроветворения. К основным побочным эффектам относятся также нарушение функции печени и фиброз легких. Ломустин (для применения внутрь) и сходные с производными мочевины препараты прокарбазин и стрептозоцин, вероятно, не менее эффективны, чем кармустин.
б. Рекомендации по применению химиотерапии. Химиопрепараты (в частности, кармустин или ломустин) не рекомендуется назначать всем больным со злокачественными глиомами — химиотерапия не намного улучшает прогноз, и риск тяжелых побочных эффектов оправдан лишь у молодых больных с минимальными неврологическими расстройствами.
в. Иммунотерапия теоретически способна оказывать специфическое противоопухолевое действие, не вызывая существенного повреждения нормальных участков мозга. Проводится экспериментальное изучение таких методов, как активная иммунизация облученными аутологичными опухолевыми клетками, адоптивная иммунотерапия (внутриопухолевое илив/ввведение иммунных клеток), лечение гуморальными иммуномодуляторами (например, интерферонами) и моноклональными антителами.
г. Рецидив опухоли. Спустя несколько недель или месяцев после любых видов лечения у больных нарастает неврологическая симптоматика, а при КТ или МРТ выявляется рецидив глиомы, обычно на прежнем месте или в нескольких сантиметрах от него. Метастазирование в другие отделы ЦНС или за ее пределы происходит редко. Повторная операция и назначение высоких доз кортикостероидов уменьшают смещение мозговых структур и снижают ВЧД, однако эти меры позволяют продлить жизнь всего на 3–4 мес. Дополнительная лучевая терапия малоэффективна и оказывает повреждающее действие на нормальную мозговую ткань.
д. Экспериментальные методы лечения. Во многих медицинских центрах изучаются новые химиопрепараты и другие методы лечения рецидивирующих злокачественных глиом (например, тканевая лучевая терапия, гипертермия, иммунотерапия). Больные без грубых неврологических дефектов и согласные на любое лечение могут быть направлены в один из таких центров. Возможно, когда-нибудь новые методы смогут помочь больным со злокачественными глиомами.
Б. Супратенториальные астроцитомы и олигодендроглиомы
1. Клиническая картина. Астроцитомы 1-й и 2-й степени (высокодифференцированные астроцитомы) и олигодендроглиомы больших полушарий у взрослых встречаются реже, чем злокачественные глиомы, составляя всего 10% первичных опухолей мозга. Эти опухоли обычно проявляются преходящими нарушениями (например, эпилептическим припадком), в то время как очаговых симптомов обычно нет, а приКТиМРТобнаруживается супратенториальный очаг, не накапливающий контраст и почти не смещающий соседние структуры.
2. Хирургическое лечение. Поскольку эти опухоли могут много лет не проявляться, некоторые предпочитают воздерживаться от операции, ограничиваясь лишь противосудорожными средствами, пока опухоль не достигнет больших размеров или не появится очаговая симптоматика. Если опухоль располагается в доступном месте, то показана биопсия с последующей обширной резекцией. Полностью удалить указанные опухоли обычно не удается, поскольку их рост имеет инфильтративный характер.
3. Послеоперационная лучевая терапия (55 Гр на опухолевое ложе) позволяет на некоторое время отсрочить рецидивирование опухоли, однако остается неизвестным, увеличивается ли при этом долговременная (10-летняя) выживаемость и перевешивает ли польза от облучения риск лучевой деменции (см. п. IV.А.4.б.1). Для решения вопроса об адъювантной лучевой терапии при данных опухолях проводятся проспективные исследования.
4. Химиотерапия малоэффективна.
5. Прогноз весьма вариабелен. В исследованиях на больших неоднородных группах больных средняя продолжительность жизни после операции составляла около 5 лет, но разброс этого показателя очень велик. Некоторые больные умирают в течение первого года, в то время как другие (меньшая часть) живут свыше 10 лет без признаков прогрессирования. У подавляющего же большинства в конечном счете развивается рецидив с нарастанием неврологической симптоматики. Часто это связано с перерождением опухоли в глиобластому. При рецидиве опухоли целесообразна повторная резекция.
В. Первичные лимфомы ЦНС
1. Распространенность. Первичные лимфомы ЦНС — это неходжкинские, обычно B-клеточные, лимфомы, возникающие в отсутствие генерализованной лимфомы. Раньше они встречались редко (1% всех первичных опухолей мозга), но за последние 15 лет частота первичных лимфом ЦНС даже у лиц с нормальным иммунитетом утроилась. Кроме того, риск возникновения лимфомы выше у больных с иммунодефицитом — врожденным (например, при синдроме Вискотта-Олдрича) или приобретенным (например, при СПИДе или трансплантации органов). Первичные лимфомы ЦНС развиваются у 3% больных СПИДом, в том числе до установления диагноза. В 1990-х гг. ожидается дальнейший рост заболеваемости первичными лимфомами ЦНС.
2. Клиническая картина. Выделяют четыре клинических варианта первичных лимфом ЦНС.
а. Самый распространенный — одиночные или множественные (примерно в одинаковом проценте случаев) внутримозговые узлы.
б. Второй по частоте — диффузная менингеальная или перивентрикулярная инфильтрация (может сочетаться с узловой формой).
в. Инфильтрация сетчатки или стекловидного тела может предшествовать паренхиматозной или менингеальной опухоли или следовать за ними. Поэтому при первичных лимфомах ЦНС показаны регулярные обследования с помощью щелевой лампы.
г. Лимфомы спинного мозга (редко).
3. Диагностика. При наличии одиночного паренхиматозного узла показаны его биопсия и удаление. К сожалению, хирургическое лечение невозможно при инвазивном росте или множественных очагах. Для диагностики многоочаговых или диффузных менингеальных поражений применяют стереотаксическую биопсию или цитологическое исследование СМЖ (включая иммуноцитологические тесты). У больных СПИДом необходима дифференциальная диагностика между первичной лимфомой и другими многоочаговыми поражениями ЦНС, в том числе церебральным токсоплазмозом и абсцессами мозга.
4. Лечение. При назначения высоких доз кортикостероидов (например, 6 мг дексаметазона 4 раза в сутки) может наблюдаться улучшение состояния и уменьшение размеров опухоли при КТ и МРТ. Это связано не только с противоотечным, но и с цитотоксическим действием этих гормонов на лимфоидные клетки. Применяются также различные методы лучевой терапии в зависимости от клинической ситуации и распространенности поражения (облучение ложа опухоли, тотальное облучение головного и спинного мозга). Поскольку они малоэффективны, разрабатываются способы предлучевой и послелучевой химиотерапии. При диффузной менингеальной инфильтрации используют метотрексат интратекально (см. п. IV.Ж.2).
5. Прогноз. Средняя продолжительность жизни после курса кортикостероидов и облучения у больных с нормальным иммунитетом составляет 12–24 мес, при СПИДе — значительно меньше. Спустя 1 год у 60% выживших обнаруживается обширная опухолевая диссеминация по ЦНС, а у 10% — генерализованная лимфома. Это доказывает необходимость химиотерапии. Назначение препаратов нитрозомочевины, высоких доз метотрексата под прикрытием фолината кальция или полихимиотерапия позволяет увеличить продолжительность жизни при первичных лимфомахЦНС.
Г. Менингиомы
1. Общие сведения. Менингиомы — это гистологически доброкачественные опухоли из клеток арахноидэндотелия. По распространенности они занимают второе место среди первичных внутричерепных опухолей у взрослых. Пик заболеваемости приходится на 30–50 лет. В отличие от других первичных опухолей мозга менингиомы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (в соотношении 2:1). Как показали цитогенетические исследования, у большинства больных с менингиомами имеются множественные делеции на 22-й хромосоме. На клетках менингиом часто обнаруживают прогестероновые рецепторы, которые могут играть роль в процессе роста опухоли.
2. Локализация. Менингиомы могут появиться в любом месте, где имеются клетки арахноидэндотелия, однако чаще всего они локализуются на конвекситальной поверхности мозга (50% обнаруживается в парасагиттальной зоне, на боковой поверхности полушарий или в области серпа) или на основании мозга (40% растет в области решетчатой пластинки, крыльев клиновидной кости или в супраселлярной зоне). Менингиомы большого затылочного отверстия, задней черепной ямки или желудочковой системы встречаются редко.
3. Хирургическое лечение. Менингиомы — это хорошо отграниченные, медленно растущие опухоли. Они могут инфильтрировать твердую мозговую оболочку, ее синусы или кости черепа, однако обычно не прорастают в мозг. В связи с этим менингиомы в отличие от описанных выше опухолей часто удается удалить полностью.
4. Прогноз, как правило, благоприятный; после удаления опухоли обычно живут долго. Тем не менее вероятность рецидива и продолжительность жизни варьируют в зависимости от локализации опухоли и возможности ее полного удаления. В одном крупном исследовании резецировать менингиому в пределах внешне здоровых тканей удавалось примерно в 60% случаев. Менингиомы конвекситальной поверхности, парасагиттальной области, области крыльев клиновидной кости и решетчатой пластинки чаще удавалось удалить полностью, чем опухоли основания мозга. У подавляющего большинства больных с менингиомами конвекситальной поверхности мозга удалось достичь полного излечения. У 10% больных с «полностью удаленной опухолью» возник рецидив, вероятно, вследствие того, что при операции все же были оставлены опухолевые клетки. Срок от операции до выявления рецидива составлял 1 год — 13 лет (в среднем 4–5 лет). Во многих случаях повторная операция оказалась успешной. В группе с заведомо неполной резекцией рецидивы отмечены в 40% случаев, однако даже в этой группе результаты операции хорошие: 25% больных прожили более 10 лет.
5. Гистологически менингиомы делятся на эндотелиоматозные, переходные и ангиоматозные. Прогноз при всех этих вариантах одинаков. Редко встречающиеся гемангиоперицитома и злокачественная менингиома рецидивируют значительно чаще и быстрее, чем доброкачественные менингиомы.
6. Лучевую терапию проводят, если рецидив опухоли сопровождается неврологической симптоматикой, а повторная операция противопоказана или не может быть проведена в полном объеме. Как показывают ретроспективные исследования, у больных с субтотальной резекцией менингиомы можно увеличить продолжительность жизни и отсрочить рецидивирование с помощью адъювантного локального облучения.
7. Случайно обнаруживаемые менингиомы. С появлением КТ и МРТ менингиомы стали иногда обнаруживаться при обследовании по поводу других заболеваний (например, черепно-мозговой травмы или инсульта). Тактика их лечения зависит от размера и локализации опухоли, наличия или отсутствия отека и смещения мозговых структур, возраста больного. При выраженном перифокальном отеке менингиому можно удалить немедленно. В случае небольших бессимптомных опухолей рекомендуется динамическое наблюдение, включающее КТ, а операция показана лишь при появлении признаков прогрессирования.
Д. Шванномы (невриномы) преддверно-улиткового нерва
1. Распространенность. Шванномы — опухоли, растущие из шванновских клеток периферических нервов, — часто обнаруживаются в полости черепа. Обычно они возникают из преддверно-улиткового нерва и локализуются в мостомозжечковом углу. Шванномы являются наиболее частыми опухолями мостомозжечкового угла, однако в этой области также встречаются менингиомы, глиомы и холестеатомы. Шванномы преддверно-улиткового нерва составляют 8% случаев опухолей мозга. Чаще они появляются в среднем возрасте, реже у детей. В 5–10% случаев они возникают на фоне центральной формы нейрофиброматоза; при этом они часто двусторонние и могут сочетаться с множественными шванномами черепных и спинномозговых нервов, менингиомами или глиомами.
2. Диагностика. Ранние симптомы опухоли связаны с повреждением преддверно-улиткового нерва (тугоухость, шум в ушах, нарушение равновесия); поражение тройничного нерва (отсутствие роговичного рефлекса, онемение лица), лицевого нерва и атаксия присоединяются позже. Лучший метод диагностики — МРТ с контрастированием, выявляющая даже небольшие интраканаликулярные опухоли.
3. Лечение
а. Хирургическое лечение
1) Шванномы растут медленно, и диагноз часто устанавливается через несколько месяцев или лет после появления первых признаков. Обычно опухоль окружена капсулой и поэтому сдавливает, но не инфильтрирует прилегающую нервную ткань. Опухоли менее 2 см можно удалить полностью, но более крупные удается в большинстве случаев лишь частично резецировать. Поэтому условием полного удаления опухоли и излечения является ранняя диагностика
2) Частота операционных осложнений также зависит от размеров опухоли. При опухолях меньше 2 см частота серьезных осложнений ниже 5%, при опухолях больше 4 см — выше 20%. Без лечения в конечном счете развиваются внутричерепная гипертензия и сдавление ствола мозга со смертельным исходом. Все это подчеркивает важность ранней диагностики.
3) Хирургическая тактика зависит от размеров опухоли, сохранности слуха и опыта хирурга. Благодаря последним достижениям в диагностике и хирургической технике появилась возможность более полной резекции. В ходе операции обычно удается не повредить расположенный рядом лицевой нерв, хотя после операции часто развивается необратимый парез мимической мускулатуры. Слух в результате операции теряется у подавляющей части больных.
б. Стандартная лучевая терапия не улучшает прогноз, если опухоль не полностью удалена.
в. Стереотаксическая лучевая хирургия с использованием гамма-ножа — пучка тонко сфокусированных гамма-лучей, направленного на опухоль, — перспективный метод лечения, особенно у пожилых и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, увеличивающих риск операции.
Е. Аденомы гипофиза
1. Классификация. Аденомы гипофиза классифицируют по функциональному (в зависимости от секретируемого гормона) или анатомическому принципу.
а. Функциональная классификация
1) Гормонально-неактивные аденомы.
2) Гормонально-активные аденомы (выделяющие в повышенном количестве пролактин, АКТГ или СТГ). Наиболее распространены пролактиномы и гормонально-неактивные аденомы.
б. Анатомическая классификация
1) Микроаденомы (диаметр менее 10 мм).
2) Диффузные макроаденомы (окруженные твердой мозговой оболочкой и распространяющиеся супра- и параселлярно).
3) Инвазивные макроаденомы (инфильтрирующие твердую мозговую оболочку, костную ткань или вещество мозга).
2. Клиническая картина
а. Микроаденомы
1) При гормонально-неактивных микроаденомах течение бессимптомное.
2) Гиперпролактинемия диагностируется путем измерения утреннего базального уровня пролактина (в норме менее 15 нг/мл). Уровень выше 100 нг/мл почти однозначно указывает на опухоль. Уровень от 15 до 100 нг/мл также может быть результатом опухоли гипофиза, однако чаще бывает обусловлен приемом лекарственных средств (например, фенотиазинов, антидепрессантов, эстрогенов, метоклопрамида) или заболеваниями, при которых нарушается подавление секреции пролактина гипоталамусом.
3) Гиперпролактинемия может протекать бессимптомно, но обычно вызывает у женщин аменорею и галакторею. Примерно 25% случаев вторичной аменореи и галактореи вызваны пролактиномой. У мужчин первыми признаками гиперпролактинемии являются импотенция и утрата полового влечения. В дальнейшем к ним присоединяются гинекомастия и галакторея.
б. Макроаденомы. Крупные опухоли сдавливают здоровые ткани гипофиза, вызывая гипопитуитаризм различной выраженности. Сначала обычно развивается недостаточность гонадотропных гормонов, позднее присоединяется недостаточность АКТГ. Распространение опухоли за пределы турецкого седла приводит к сдавлению зрительного перекреста и прогрессирующему нарушению зрения, часто начинающемуся с битемпоральной верхнеквадрантной гемианопсии. В последующем опухоль может прорастать пещеристый синус, третий желудочек, гипоталамус и височную долю. Обычно первой жалобой служит нарушение зрения, в 20% случаев — головная боль.
в. Даже небольшие опухоли, секретирующие АКТГ или СТГ, вызывают выраженные эндокринные нарушения (болезнь Кушинга либо акромегалию).
3. Диагностика. КТ с высоким разрешением (с контрастированием или без него) позволяет увидеть на горизонтальных или фронтальных срезах объемное образование в области турецкого седла, костную структуру седла и клиновидной пазухи. С помощью МРТ помимо горизонтальных и фронтальных изображений можно получить также и сагиттальные изображения мозга.МРТ дает худшие изображения костной ткани, чем КТ, однако на ней видны прилегающие к гипофизу артерии. Это позволяет исключить аневризму, порой имитирующую опухоль.
4. Лечение зависит от величины опухоли и вызываемых ею эндокринных и зрительных нарушений.
а. Хирургическое лечение показано при распространении опухоли за пределы турецкого седла, признаками которого могут быть поражение перекреста зрительных нервов или вовлечение других черепных нервов. Внедрение в практику агониста дофамина бромокриптина позволило обойтись консервативной терапией у многих больных с пролактиномами (см. п. IV.Е.4.в).
1) При транссфеноидальном доступе частота осложнений и летальность существенно ниже, чем при транскраниальном. Применение операционного микроскопа позволяет удалять как макро-, так и микроаденомы, не повреждая нормальную ткань гипофиза.
2) Современные микрохирургические методики снизили частоту послеоперационных осложнений до 1%. После декомпрессии и удаления опухоли зрение улучшается у 70–80% больных, а полностью восстанавливается — почти у 50%. Вероятность восстановления зрения зависит от давности зрительных расстройств. Могут регрессировать и эндокринные нарушения (например, после удаления опухоли в 70% случаев излечивается бесплодие).
3) Во время операции для профилактики надпочечниковой недостаточности вводятся кортикостероиды. После операции оценивают степень нарушения функции гипофиза и при необходимости назначают заместительную терапию. В послеоперационном периоде может развиться несахарный диабет, обычно преходящий.
4) Если аденома распространяется за пределы турецкого седла, ее часто не удается удалить полностью; в этих случаях вероятен рецидив.
б. Послеоперационное облучение позволяет существенно снизить частоту рецидивов после частичной резекции (в одном из исследований — с 42 до 13%). Обычно назначают 50–60 Гр в течение 5–6 нед. Величину поля облучения определяют в зависимости от результатовКТиМРТи операционных данных. Гамма-нож применяется при небольших опухолях (особенно вызывающих акромегалию или болезнь Кушинга) в случае рецидива после хирургического вмешательства.
в. Консервативное лечение бромокриптином. В норме секреция пролактина подавляется медиатором гипоталамуса дофамином. Синтетический агонист дофамина бромокриптин вызывает значительное уменьшение уровня пролактина как у здоровых людей, так и у больных с пролактиномой.
1) Лечение больных с пролактиномой начинают с применения бромокриптина (обычно по 2,5–5 мг 3 раза в сутки). В большинстве случаев удается добиться успеха без хирургического вмешательства. У 80% женщин с аменореей и галактореей исчезает симптоматика и излечивается бесплодие.
2) Женщинам, страдающим бесплодием, следует напомнить о возможности наступления беременности на фоне лечения. Для контрацепции им следует применять негормональные методы. При желании забеременеть методы контрацепции не используют. Если наступает задержка менструации на 48 ч, бромокриптин можно отменить. В то же время во время беременности состояние больных может ухудшиться из-за роста опухоли и прогрессирования симптоматики (во время беременности даже у здоровых объем гипофиза может удвоиться). В таких случаях бромокриптин можно назначить снова, так как он не оказывает повреждающего действия на плод. Такое обострение во время беременности при микроаденомах развивается в 1% случаев, но при макроаденомах — в 25%. Поэтому если у больной, желающей забеременеть, имеется макроаденома, то ее обычно рекомендуют удалить.
3) Крупные диффузные или инвазивные пролактиномы могут значительно уменьшаться в результате лечения бромокриптином, при этом регрессируют нарушения зрения и эндокринные расстройства. В большинстве клиник при таких аденомах методом выбора по-прежнему считается операция, но и в этом случае бромокриптин может использоваться в качестве адъювантной терапии; у многих же больных достаточно одного бромокриптина.
4) После субтотальной резекции крупных опухолей бромокриптин применяют в сочетании с лучевой терапией или вместо нее.
5) Иногда под действием бромокриптина могут уменьшаться соматотропиномы и гормонально-неактивные аденомы, однако в этих случаях эффект препарата менее предсказуем. Соматотропиномы могут уменьшаться при введении октреотида — аналога соматостатина.
Ж. Метастатические опухоли мозга. Метастазы в вещество и оболочки мозга — частое осложнение злокачественных новообразований. На аутопсии они обнаруживаются у 15–20% больных, умерших от злокачественных новообразований. Наиболее характерны метастазы в мозг для рака легких, рака молочной железы и меланомы, но возможны практически при всех злокачественных опухолях. В то же время развитие неврологической симптоматики у онкологического больного может быть обусловлено не только метастазами, но и рядом других причин (см. табл. 11.3).
Существуют два основных вида метастатических поражений мозга: внутримозговые узлы и диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек. Иногда они могут сочетаться. Однако их клиническая картина и методы лечения существенно отличаются, и поэтому они рассматриваются отдельно.
1. Внутримозговые метастазы
а. Диагностика. Внутримозговые узлы — самый частый вид метастазов в мозг. Метастазирование происходит гематогенным путем. Частота поражений того или иного отдела мозга приблизительно соответствует интенсивности его кровоснабжения (полушария мозга, реже мозжечок, еще реже ствол мозга). Клинические проявления метастазов, как и при первичных опухолях мозга, обусловлены повышением ВЧД, повреждением проводящих путей, отеком мозга или эпилептическими припадками. Наиболее частыми симптомами являются головные боли, психические расстройства, парезы и нарушение равновесия. Примерно в 40% случаев при КТ обнаруживается одиночный метастаз, в 60% — множественные узлы.МРТ обладает более высокой чувствительностью и обнаруживает небольшие множественные метастазы даже в тех случаях, когда при КТ виден только один очаг.
б. Внутримозговые метастазы как первое проявление злокачественного новообразования. При появлении у больного с установленным диагнозом опухоли неврологической симптоматики необходимо немедленное обследование для выявления внутримозговых метастазов. Однако иногда такие метастазы оказываются первым проявлением злокачественного новообразования. Поэтому при обнаружении опухоли мозга следует исключить ее метастатическую природу.
Перед операцией по поводу предполагаемой первичной опухоли мозга необходимо провести тщательное общее обследование и лабораторные и инструментальные исследования (общий анализ крови, анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, биохимические показатели функции печени, рентгенографию грудной клетки). Так как практически все внутримозговые метастазы имеют гематогенное происхождение, велика вероятность того, что в легких будут обнаружены либо первичная опухоль, либо метастазы. Если обычные анализы и рентгенография грудной клетки не принесли результата, показана КТ грудной клетки. Другие методы исследования редко помогают в диагностике первичной опухоли, если в анамнезе или при общем обследовании не были выявлены какие-либо дополнительные симптомы.
в. Кортикостероиды (см. также п. III.А.1). Высокие дозы кортикостероидов уменьшают отек мозга, тем самым оказывая временное облегчение. Показанием к кортикостероидной терапии является обнаружение при КТ или МРТ смещения мозговых структур или отека мозга; если такая терапия начата, то в пред- и послеоперационный период и во время лучевой терапии ее продолжают. Если обычные дозы дексаметазона (4–6 мг каждые 6 ч) не облегчают интенсивные головные боли и не предотвращают дальнейшее прогрессирование симптоматики, иногда помогают сверхвысокие дозы (25 мг каждые 6 ч).
г. Хирургическое лечение одиночных метастазов. Иногда возможно полное удаление одиночных метастазов, расположенных в относительно безопасных областях мозга (например, в лобной доле, височной доле недоминантного полушария, мозжечке). После операции проводят общее облучение мозга (25–40 Гр в течение 2–4 нед), чтобы подавить оставшиеся клетки опухоли или невыявленные микрометастазы. Одиночные метастазы удаляют, если нет тяжелого общего заболевания или если имеются сомнения в природе опухоли мозга. Недавние рандомизированные исследования показали, что удаление одиночных метастазов сопровождается более выраженным симптоматическим улучшением и более высокой продолжительностью жизни, чем только лучевая терапия.
д. Лучевая терапия проводится при множественных метастазах и одиночных неоперабельных метастазах. Это один из тех немногих случаев, когда назначение лучевой терапии возможно без гистологического исследования опухоли. Наличие внутримозговых метастазов предварительно подтверждают с помощью КТ. Обычно проводится общее облучение головного мозга в дозе 2500–50 Гр в течение 2–4 нед.
Реакция на лучевую терапию зависит от гистологического строения опухоли. Метастазы рака молочной железы или легких обычно лучше поддаются лечению, чем метастазы меланомы или саркомы. Состояние больных обычно бывает тяжелым, и 20–30% из них умирает в течение первого месяца после лучевой терапии или даже до ее окончания. Тем не менее у большинства больных, которым удалось провести полный курс облучения, отмечается некоторое улучшение. Уровень 6-месячной выживаемости достигает в этой группе 30%, а до 1 года доживают 10% больных. Смерть обычно наступает в результате обширного метастазирования, а не вследствие поражения мозга. Если после стандартного курса лучевой терапии возникает рецидив, повторные курсы обычно малоэффективны.
е. Стереотаксическая лучевая хирургия с использованием протонного пучка или гамма-ножа может применяться для начального лечения небольших метастазов, как дополнение к общему облучению мозга, а также для лечения рецидивов. Этот метод заключается в однократном облучении очень ограниченного объема мозговой ткани в высокой дозе. Такое облучение обычно хорошо переносится благодаря тому, что объем облучаемой ткани невелик и с удалением от «мишени» доза быстро падает, что позволяет избежать лучевого некроза здоровых участков мозга. Показания, осложнения и преимущества этого метода пока не определены.
ж. Химиотерапия (метотрексат, фторурацил, хлорметин, винкристин или циклофосфамид) неэффективна. Нередко на фоне химиотерапии метастазы в легких и печени уменьшаются, а в головном мозге продолжают расти. Возможно, это связано с тем, что многие из этих препаратов не способны проникать через гематоэнцефалический барьер. С другой стороны, производные нитрозомочевины (кармустин и ломустин) могут проникать вСМЖв терапевтической концентрации, однако внутримозговые метастазы редко бывают чувствительны к этим препаратам.
2. Диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек
а. Распространенность. Диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек, ранее считавшаяся редким заболеванием, на самом деле достаточно распространена. Чаще всего она развивается при неходжкинских лимфомах, мелкоклеточном раке легкого, раке молочной железы, меланоме, опухолях ЖКТ и острых лейкозах. Поражение мозговых оболочек столь часто возникает при остром лимфобластном лейкозе и бластных формах лимфом, что при этих заболеваниях проводится обязательная профилактика нейролейкоза.
б. Клиническая картина. Неврологические проявления включают симптомы, обусловленные поражением черепных или спинномозговых нервов (например, корешковые боли и парезы, слабость мимических мышц, глазодвигательные расстройства), и общемозговые симптомы (головная боль, психические нарушения). Такая клиническая картина существенно отличается от проявлений внутримозговых метастазов, для которых более характерны симптомы поражения проводящих путей (например, гемипарез или гемианопсия). Примерно у трети больных с диффузной опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек имеются и внутримозговые метастазы.
в. Диагностика
1) Диагноз диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек подтверждается путем обнаружения опухолевых клеток в СМЖ. У некоторых больных такие клетки выявляются лишь при повторных цитологических исследованиях СМЖ. При чисто внутримозговых метастазах опухолевые клетки вСМЖотсутствуют, поэтому обнаружение этих клеток однозначно свидетельствует о вовлечении мозговых оболочек.
2) При диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек в СМЖ часто повышено содержание белка и снижено содержание глюкозы, однако эти изменения неспецифичны. Возможны умеренный цитоз и белково-клеточная диссоциация.
3) При КТ и МРТ диагностическое значение имеет накопление контраста в субарахноидальных цистернах основания мозга. Однако у большинства больных эти методы либо не выявляют изменений, либо обнаруживают только легкую гидроцефалию. При МРТ поясничного отдела с гадолинием или при миелографии на корешках конского хвоста могут обнаружиться опухолевые узелки.
4) Для ранней диагностики диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек необходима высокая настороженность и проведение цитологических исследованийСМЖ, в том числе — повторных.
г. Лечение. В связи с диффузным поражением мозговых оболочек лечение эффективно только при воздействии на всю ЦНС.
1) Краниоспинальное облучение в дозе 40 Гр на головной мозг и 30 Гр на спинной мозг бывает достаточно эффективным. Однако у большинства онкологических больных столь мощное облучение приводит к тяжелому угнетению кроветворения, а у остальных резко ограничиваются возможности последующей химиотерапии. Поэтому этот вид лечения не рекомендуется. С другой стороны, может быть эффективным интратекальное введение противоопухолевых средств (в отличие от других опухолей мозга), так как поражены сами мозговые оболочки.
2) Интратекальная химиотерапия. В настоящее время проводят локальное облучение очагов поражения (например, при вовлечении лицевого нерва или синдроме конского хвоста) в сочетании с частым интратекальным введением метотрексата, цитарабина, тиоТЭФ или их комбинации. В большинстве случаев, особенно когда имеются и внутримозговые метастазы, проводят также общее облучение головного мозга. Обычно 2 раза в неделю вводят по 12 мг метотрексата, по 50 мг цитарабина или по 10 мг тиоТЭФ. Метотрексат попадает в кровь и может вызвать воспаление слизистых и угнетение кроветворения. Эти осложнения можно предотвратить приемом фолината кальция. Препараты разводят в растворителях, не содержащих консерванты, так как последние могут вызвать тяжелые поражения ЦНС.
Недавние фармакокинетические исследования показали, что более частое введение меньших доз удлиняет пребывание препарата в СМЖ, но при этом не возникает чрезмерно высокой пиковой концентрации, оказывающей токсическое воздействие на нервную систему. При введении 1 мг метотрексата каждые 12 ч достигается тот же эффект, что и при назначении 12 мг препарата 2 раза в неделю, однако общая доза и вероятность побочных эффектов меньше.
3) Продолжительность лечения. Клиническое и цитологическое (по данным исследования СМЖ) улучшение обычно наступает после первых 2–4 введений. Интратекальную химиотерапию продолжают до исчезновения опухолевых клеток изСМЖ, после чего вводят одну или две консолидирующих дозы. Затем в течение 6–12 мес (если не наступает рецидив) проводят поддерживающую терапию (по 1 инъекции в месяц).
4) Методы интратекального введения. После многочисленных люмбальных пункций давление (из-за потери СМЖ) часто становится очень низким, и нередко бывает трудно определить, попал ли препарат в субарахноидальное пространство. Кроме того, даже после удачного эндолюмбального введения препарат неравномерно распределяется в СМЖ. Внутрижелудочковое введение через резервуар Оммайя, безусловно, эффективнее, поскольку лекарственное средство наверняка попадает в субарахноидальное пространство, равномернее распределяется в СМЖ, а для инъекций препарата или получения проб СМЖ не приходится прибегать к повторным люмбальным пункциям. Однако в неопытных руках применение резервуара Оммайя чревато серьезными осложнениями (например, инфекцией, смещением желудочковой канюли).
Исследование ликвородинамики с помощью введения через резервуар Оммайя диэтилентриаминпентауксусной кислоты, меченной 111In, позволяет выявить нарушение оттока СМЖ из желудочковой системы, на уровне позвоночного канала или на конвекситальной поверхности полушарий.
5) Методика внутрижелудочкового введения препаратов через резервуар Оммайя
а) Больного помещают в положение Тренделенбурга с небольшим углом наклона стола. При этом отток СМЖ при взятии пробы под действием силы тяжести улучшается.
б) В месте расположения резервуара сбривают волосы, кожу тщательно обрабатывают и обкладывают салфетками для обеспечения стерильности.
в) Для надежного смыкания пункционного отверстия резервуар прокалывают под углом к поверхности тонкой (23 или 25 G) иглой. Местная анестезия не используется.
г) Собирают СМЖ, вытекающую под действием силы тяжести. В пробе определяют содержание клеток, проводят цитологическое и бактериологическое исследования.
д) Осторожно, соблюдая стерильность, присоединяют шприц с препаратом. Инъекцию производят медленно (в течение нескольких минут). Объем введенной жидкости должен быть меньше, чем объем извлеченной СМЖ.
е) Емкость резервуара — 1,4 мл; он должен быть промыт 2–3 мл СМЖ или физиологического раствора без консервантов.
ж) При правильной эксплуатации резервуар Оммайя можно пунктировать свыше 100 раз, не опасаясь подтекания СМЖ. Процедура относительно безболезненна, хотя возможны преходящее головокружение, головная боль, тошнота. При появлении местной болезненности, лихорадки, менингизме, постоянной головной боли необходимо исключить инфицирование системы.
6) Основной побочный эффект внутрижелудочковой химиотерапии — нейротоксический; его вероятность увеличивается при сочетании химиотерапии с общим облучением головного мозга. У многих больных в течение последующего года развивается лейкоэнцефалопатия с деменцией.
7) Прогноз. Раннее интенсивное лечение приводит к значительному клиническому улучшению и увеличению продолжительности жизни при диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек, обусловленной раком молочной железы (примерно в 50% случаев), а также лейкозами и лимфомами (более чем в 80% случаев). При раке легких и меланоме лечение малоэффективно. Интратекальная химиотерапия и лучевая терапия сопровождается тяжелыми осложнениями, поэтому они показаны лишь в тех ситуациях, когда общее состояние больного и неблагоприятный прогноз заболевания требуют активной терапии. Без лечения или при его неэффективности болезнь неуклонно прогрессирует и приводит к смерти в течение нескольких недель от момента появления неврологических расстройств.
V. Опухоли ЦНС у детей
Злокачественные новообразования занимают второе место среди причин смерти у детей от 1 года до 15 лет, а опухоли ЦНС — второе место по распространенности среди других онкологических заболеваний детского возраста. Чаще всего опухоли головного мозга у детей обнаруживаются в задней черепной ямке и в области турецкого седла. Ранняя диагностика опухолей такой локализации бывает трудной, поскольку их очаговая симптоматика появляется поздно.
А. Мозжечковая астроцитома
1. Распространенность. Мозжечковая астроцитома — самая распространенная опухоль головного мозга у детей. Она характеризуется медленным ростом и благоприятным прогнозом.
2. Клиническая картина. Мозжечковая астроцитома обычно возникает у детей в возрасте 5–10 лет. У детей младшего возраста единственными признаками могут быть раздражительность, повторная рвота и увеличение головы (в результате несообщающейся гидроцефалии). Чаще же первыми появляются симптомы поражения полушарий мозжечка (нарушение координации движений и атаксия).
3. Хирургическое лечение. Астроцитомы обычно расположены в полушариях мозжечка, гораздо реже — в черве. По крайней мере, в половине случаев опухоли имеют кистообразное строение, иногда при этом вся опухолевая масса заключена внутри относительно небольшого пристеночного узелка. Удаление такого узелка приводит к полному излечению.
4. Рецидивы. После удаления опухоли рецидивы возникают редко, даже спустя десятилетия. Таким образом, успешное удаление астроцитомы мозжечка часто приводит к выздоровлению, но тем не менее необходимо наблюдение (включаяКТиМРТ) для своевременной диагностики рецидива. При рецидиве проводят повторную операцию с последующей лучевой терапией.
5. Лучевая терапия. В части случаев мозжечковые астроцитомы растут так медленно, что даже при частичной резекции опухоли ее дальнейшего увеличения не происходит, и больные живут долго. Чаще, однако, после частичной резекции рост опухоли возобновляется, что может привести к смерти. По некоторым данным, при невозможности повторной операции лучевая терапия увеличивает продолжительность жизни.
Б. Медуллобластома
1. Распространенность. Медуллобластома по частоте занимает второе место среди опухолей мозга у детей. Она возникает преимущественно в возрасте от 2 до 10 лет, но примерно в 30% случаев — в подростковом и юношеском возрасте.
2. Клиническая картина. Медуллобластома развивается из эмбриональных нейроэктодермальных клеток мозжечка. Чаще всего она располагается по средней линии, захватывая червь мозжечка и четвертый желудочек, и начальные проявления обусловлены несообщающейся гидроцефалией и повышением ВЧД. Однако у детей старше 6 лет медуллобластома нередко локализуется в полушариях мозжечка, в связи с чем появляются мозжечковые расстройства (абазия, астазия, атаксия).
3. Рост и метастазирование. Медуллобластома, развивающаяся из червя мозжечка, часто обтурирует полость четвертого желудочка и инфильтрирует ствол мозга. Опухоль может также распространяться по поверхности мозжечка в виде бляшек. В 25% случаев к моменту выявления обнаруживается инфильтрация мозговых оболочек и метастатическое распространение медуллобластомы по ликворопроводящим путям (в спинной мозг, в основание или полушария мозга).
4. Хирургическое лечение. Вследствие неблагоприятной локализации, инвазивного роста и склонности к метастазированию полностью удалить опухоль обычно невозможно. Тем не менее операцию проводят всем больным для того, чтобы установить точный гистологический диагноз, максимально удалить опухолевую ткань и восстановить проходимость ликворопроводящих путей. Иногда необходимо шунтирование.
5. Лучевая терапия. В отличие от большинства других опухолей мозга медуллобластома очень чувствительна к облучению. Ввиду склонности медуллобластомы к метастазированию по ликворопроводящим путям проводят краниоспинальное облучение. В последнее время применяют максимальные переносимые дозы облучения: 50–60 Гр на область опухоли и 36 Гр на головной и спинной мозг. У детей до 3 лет дозы ниже.
6. Прогноз. При локализованных поражениях 5-летний безрецидивный период после обширной резекции опухоли и краниоспинального облучения наблюдается у 60% больных. Считается, что в большей части таких случаев достигнуто полное излечение. Более 80% больных, длительно живущих после лечения, ведут нормальный образ жизни и не имеют тяжелых неврологических нарушений. Если же имеется опухолевая диссеминация, то 5-летняя выживаемость после краниоспинального облучения составляет менее 40%.
7. Химиотерапия. В связи с быстрым ростом и иными биологическими особенностями медуллобластома чувствительна к химиотерапии. Сочетание облучения с химиотерапией винкристином, ломустином, циклофосфамидом, прокарбазином, хлорметином или цисплатином может существенно улучшить прогноз у больных с диссеминированной формой заболевания. Проводятся кооперированные исследования для выработки показаний и оптимальных схем химиотерапии, в частности у больных с рецидивом опухоли.
8. Нарушения интеллекта после краниоспинального облучения могут быть достаточно выраженными, особенно у детей младшего возраста. Адъювантная химиотерапия позволяет снизить дозу облучения, уменьшая тем самым риск этого осложнения.
В. Эпендимома
1. Общие сведения. Эпендимомы (опухоли из клеток эпендимы) часто встречаются в детском возрасте. Около 70% эпендимом у детей развиваются в четвертом желудочке, 20% — в боковых желудочках и 10% — в области конского хвоста. Средний возраст возникновения опухоли в указанных областях составляет соответственно 2, 6 и 13 лет. У взрослых иногда тоже обнаруживают эпендимомы, обычно в спинном мозге и боковых желудочках. Большая часть эпендимом гистологически являются доброкачественными. Злокачественная эпендимома, или эпендимобластома, встречается редко.
2. Хирургическое лечение. Необходима резекция опухоли в максимально возможном объеме. К сожалению, эпендимомы четвертого желудочка часто прорастают в основание продолговатого мозга, что делает их полное удаление невозможным. Часто уже к моменту диагностики имеется обструкция желудочков и гидроцефалия, требующие шунтирования.
3. Лучевая терапия. Эпендимомы почти во всех случаях рецидивируют после операции, независимо ни от их локализации, ни от объема резекции. Послеоперационная лучевая терапия (45–60 Гр в течение 4–6 недель) существенно увеличивает продолжительность жизни.
4. Прогноз. Через 5–10 лет после обширной резекции и лучевой терапии выживают 70% больных с доброкачественной эпендимомой. Менее благоприятен прогноз после частичной резекции, в этой ситуации 5-летняя выживаемость составляет 30–40%.
5. Метастазирование. Как и медуллобластомы, злокачественные эпендимомы метастазируют по ликворопроводящим путям. Поэтому для уменьшения вероятности диссеминации опухоли по ЦНС и улучшения прогноза применяют краниоспинальное облучение. При гистологически доброкачественных опухолях риск метастазирования невелик, поэтому бывает достаточно облучения опухолевого ложа. Качество жизни после успешного лечения, как правило, удовлетворительное, в связи с чем необходимы ранняя диагностика и активная терапия. Проводятся кооперированные исследования эффективности пред- и послелучевой химиотерапии.
Г. Глиомы ствола мозга
1. Распространенность. Глиомы ствола мозга возникают чаще всего до 10 лет. Они составляют примерно 15% всех опухолей головного мозга у детей.
2. Диагностика. Излюбленное место локализации глиом ствола мозга — варолиев мост. Характерно постепенное нарастание признаков поражения черепных нервов (особенно VI, VII, IX и X), атаксии, гемипареза и головной боли. Диагностировать опухоль часто помогаютКТс высоким разрешением и МРТ.
3. Хирургическое лечение. Поскольку опухоль располагается внутри ствола мозга, она недоступна для хирургического вмешательства, и поэтому биопсию в большинстве случаев не проводят. Диагностика основывается главным образом на клинической картине и данных КТ и МРТ.
4. Лучевая терапия. Облучение ствола мозга (40–60 Гр в течение 4–6 нед) вызывает значительное клиническое улучшение у 70% больных с предполагаемой глиомой ствола мозга. Пятилетний безрецидивный период наблюдается у 25–30% больных. Однако интерпретировать эти результаты трудно, так как в большинстве случаев диагноз не был гистологически подтвержден. Следует учитывать, что естественное течение глиом ствола мозга бывает весьма различным. У большинства больных в течение 18 мес после облучения возникает рецидив.
5. Кортикостероиды в высоких дозах облегчают состояние больных на несколько недель или месяцев, но не предотвращают смерть.
Д. Краниофарингиома
1. Распространенность. Краниофарингиома — опухоль из эпителия гипофизарного кармана Ратке. Она встречается как у детей, так и у взрослых, составляя примерно 3% всех опухолей мозга.
2. Клиническая картина. Клинические проявления краниофарингиомы обусловлены сдавлением зрительного перекреста и зрительных трактов, нарушением функций гипоталамуса и гипофиза и повышением ВЧД. Более чем у 80% детей и 40% взрослых при краниофарингиоме выявляются кальцификаты внутри турецкого седла или над ним.
3. Хирургическое лечение. С биологической и гистологической точки зрения краниофарингиома является доброкачественной опухолью, но ее расположение вблизи жизненно важных нервных и нейроэндокринных центров препятствует ее полному удалению. Иногда опухоль все же удается полностью удалить с помощью операционного микроскопа, но неизбежные осложнения и необходимость постоянной заместительной гормональной терапии делают успех хирургического вмешательства относительным. Даже в случае кажущегося полного удаления у 20–30% больных в течение нескольких лет развивается рецидив. В большинстве же случаев возможна лишь частичная резекция, после которой вероятность рецидива весьма высока.
4. Лучевая терапия. После частичной резекции лучевая терапия может существенно отсрочить, а в некоторых случаях и предотвратить возникновение рецидива. Недавние исследования показали, что безрецидивный период после субтотальной резекции и облучения составляет более 10 лет.
Е. Опухоли области шишковидного тела
1. Клиническая картина. Опухоли области шишковидного тела обычно возникают в юношеском или молодом возрасте. Их клинические проявления обусловлены сдавлением покрышки среднего мозга (синдром Парино) или обструкцией сильвиева водопровода с развитием несообщающейся гидроцефалии. Такие опухоли могут также распространяться вперед, вызывая поражение гипоталамуса, проявляющееся несахарным диабетом и преждевременным половым созреванием, а также зрительных путей.
2. Гистология. В области шишковидного тела могут развиваться несколько видов опухолей, биологически и гистологически отличающихся друг от друга, однако вызывающих сходную клиническую картину.
а. Дисгерминома — самая частая (более 50% случаев) опухоль области шишковидного тела. Она растет из недифференцированных зародышевых клеток шишковидного тела или гипоталамуса.
б. В этой области могут возникать и другие герминогенные опухоли, в том числе тератомы и эмбриональные карциномы. При герминогенных опухолях вСМЖможет повышаться уровень альфа-фетопротеина, а в плазме — бета-субъединицыХГ.
в. Кроме того, встречаются опухоли, развивающиеся из паренхимы шишковидной железы (пинеоцитома и пинеобластома), глиальные опухоли (астроцитома, ганглионеврома) и эпидермоидные кисты.
3. Лечение. При повышении ВЧД, связанном с несообщающейся гидроцефалией, прежде всего проводят шунтирование желудочков. При герминогенных опухолях показана лучевая терапия, поскольку эти опухоли высокочувствительны к облучению. В любом случае показана операция.
4. Метастазирование Злокачественные опухоли области шишковидного тела могут метастазировать по ликворопроводящим путям, поэтому лечение зависит от данных цитологического исследованияСМЖ. При поражении спинного мозга проводят краниоспинальное облучение. При рецидиве опухоли после операции и лучевой терапии проводят химиотерапию, которая может облегчить состояние больного.
VI. Опухолевые поражения спинного мозга
А. Общие сведения
1. Особенности клинической картины. Экстрамедуллярные опухоли (то есть развивающиеся не из вещества спинного мозга) вначале обычно вызывают сдавление или разрушение спинномозговых корешков либо костной ткани и лишь затем повреждают спинной мозг. Интрамедуллярные опухоли с самого начала проявляются симптомами поражения спинного мозга. Клиническая картина зависит от уровня поражения (шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы или конский хвост), расположения опухоли по отношению к спинному мозгу, особенностей кровоснабжения спинного мозга в области опухоли и скорости нарастания сдавления.
2. Особенности диагностики
а. Рентгенографическими признаками опухолей спинного мозга и позвоночника служат эрозии дужек позвонков и расширения межпозвоночных отверстий (например, при шванномах) или деструкции позвонков (например, при метастазах или лимфомах).
б.МРТ с использованием поверхностных катушек и контрастирования — наиболее информативный неинвазивный метод исследования спинного мозга, эпидурального пространства и окружающих спинной мозг структур.
в. Миелография с использованием водорастворимого контраста и в сочетании с КТ с высоким разрешением также позволяет подробно обследовать спинной мозг, определить локализацию опухоли и уточнить, является ли она интрамедуллярной, экстрамедуллярно-интрадуральной или экстрадуральной. Сразу после миелографии возможно ухудшение из-за дополнительного сдавления спинного мозга. С появлениемМРТмиелография стала применяться редко.
Б. Первичные опухоли спинного мозга во всех возрастах встречаются реже, чем головного, составляя 10% всех первичных опухолейЦНС. Они обычно непосредственно не приводят к смерти, однако вызывают тяжелую инвалидизацию. Ранняя диагностика и лечение могут существенно влиять на прогноз. Относительная распространенность различных гистологических вариантов первичных опухолей спинного мозга иная, чем головного (см. табл. 11.4).
1. Шванномы
а. Клиническая картина. Шванномы — наиболее распространенные из первичных опухолей спинного мозга. Это экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли, развивающиеся из шванновских клеток. Они могут расти из спинномозговых нервов на любом уровне. Чаще всего они развиваются из задних (чувствительных) корешков, поэтому первым симптомом обычно является корешковая боль. Шванномы растут медленно, и иногда правильный диагноз ставится через несколько лет после начала болей (особенно если шваннома локализуется в относительно широком пояснично-крестцовом отделе). Однако при шванномах более узкого шейного отдела уже на ранней стадии могут появиться симптомы сдавления спинного мозга.
б. Лечение. Обычно возможно радикальное удаление опухоли с полным излечением. Иногда опухоль врастает в межпозвоночное отверстие, приобретая экстраспинальную часть (опухоль в виде песочных часов), для удаления которой часто необходима вторая операция. Восстановление при шванномах обычно хорошее, так как диагноз удается поставить до развития необратимого компрессионного повреждения спинного мозга.
в. Рецидивы шванном возникают, по-видимому, только в случаях частичной резекции (из-за больших размеров или экстрадурального распространения).
2. Менингиомы
а. Клиническая картина. Менингиомы занимают второе место по частоте среди первичных опухолей спинного мозга. Чаще всего они локализуются в грудном отделе спинного мозга и лишь в редких случаях — ниже L2-L3. Как и шванномы, менингиомы являются экстрамедуллярно-интрадуральными опухолями и растут медленно. Клинические проявления обычно нарастают в течение нескольких месяцев или лет, прежде чем будет поставлен диагноз.
б. Лечение. Менингиомы спинного мозга обычно удается удалить полностью; в этом случае достигается полное излечение или, по крайней мере, частичный регресс неврологических расстройств. Однако иногда полное удаление оказывается технически сложным из-за опасности повреждения спинного мозга, особенно если опухоль расположена спереди от него. В таких случаях приходится ограничиваться частичной резекцией.
в. Рецидивы при частичной резекции возникают часто, но клинически они могут проявляться лишь спустя несколько месяцев или лет.
3. Астроцитомы и эпендимомы
а. Клиническая картина. Наиболее распространенные интрамедуллярные опухоли спинного мозга — глиомы, к которым главным образом относятся эпендимомы и астроцитомы. Эпендимомы чаще возникают в области конского хвоста и поясничном отделе, а астроцитомы — в шейном. По клиническим признакам эти опухоли трудно отличить от экстрамедуллярных. Глиомы спинного мозга растут медленно и сопровождаются постепенным прогрессированием неврологической симптоматики.
б. Хирургическое лечение. В большинстве случаев глиомы спинного мозга растут инвазивно, поэтому полное удаление возможно не более чем у 20% больных. В остальных случаях, как и при других интрамедуллярных опухолях, возможна лишь декомпрессия посредством ламинэктомии, частичной резекции и вскрытия твердой мозговой оболочки. Примерно в 60% случаев при интрамедуллярных опухолях образуются сирингомиелические полости; их вскрывают для обеспечения оттока содержащейся в них жидкости.
Если не развилось необратимое повреждение спинного мозга, указанные методы лечения могут несколько уменьшить неврологическую симптоматику. Прогноз зависит от скорости роста опухоли. У многих больных неврологические расстройства прогрессируют медленно (на протяжении нескольких лет).
в. Лучевая терапия. По-видимому, послеоперационное облучение спинного мозга может отсрочить рецидив, поэтому оно показано после частичной резекции. У спинного мозга более низкая толерантность к облучению, чем у головного; максимально допустимая доза облучения составляет 35–45 Гр в зависимости от размера поля облучения.
VII. Метастатические опухолевые поражения спинного мозга
1. Общие сведения. Метастатические опухоли обычно прорастают в спинной мозг из пораженных позвонков или через межпозвоночные отверстия; реже встречается прямое гематогенное метастазирование в экстрадуральную жировую клетчатку. Поэтому метастатические новообразования, поражающие спинной мозг, почти всегда располагаются в экстрадуральном пространстве. Чаще всего в позвоночник метастазируют миеломная болезнь, лимфомы, саркомы и рак легкого, молочной железы, предстательной железы и почки. При ранних диагностике и лечении прогноз благоприятнее.
2. Клиническая картина
а. Продромальная фаза. Примерно у 80% онкологических больных со сдавлением спинного мозга отмечается продромальная фаза, характеризующаяся тяжелыми болями в спине и/или корешковыми болями. Почти во всех случаях признаки сдавления появляются спустя недели или месяцы после начала болей.
1) Постоянная боль в спине у онкологического больного — грозный симптом. Хотя такие боли могут быть обусловлены неопухолевым поражением, часто они служат первым признаком метастазирования в тело позвонка или эпидуральное пространство.
2) Если у больного со злокачественной опухолью появились боль в спине или корешковые боли, то необходимо тщательно искать признаки метастазов (например, остеокластические или остеосклеротические изменения позвонков, паравертебральные мягкотканные образования или положительные результаты сцинтиграфии костей). При обнаружении опухоли проводят локальную лучевую терапию, химиотерапию или их сочетание (в зависимости от гистологического строения первичной опухоли). Это позволяет существенно облегчить боль и предотвратить дальнейшее сдавление спинного мозга.
б. Сдавление спинного мозга обычно начинается с легкой слабости или онемения в ногах. Затрудненное мочеиспускание или императивные позывы могут смениться неощущаемой парадоксальной ишурией. Неврологические нарушения обычно нарастают быстро, и в течение нескольких суток может развиться полная параплегия. Скорость прогрессирования до параплегии особенно велика при метастазах лимфомы и рака легких и почки. Сдавление спинного мозга требует неотложного вмешательства.
3. Диагностика. При первых симптомах сдавления спинного мозга немедленно проводят МРТ с гадолинием или, в отсутствие МРТ, миелографию в сочетании с КТ с высоким разрешением.
4. Лечение
а. Кортикостероиды. Согласно экспериментальным и клиническим данным, сверхвысокие дозы кортикостероидов (например, дексаметазон по 25 мг каждые 6 ч) способны уменьшать местный отек, а в некоторых случаях оказывать онколитическое действие. Лечение начинают при появлении первых признаков сдавления спинного мозга метастатической опухолью. В течение нескольких суток препарат вводят в той же дозе, а затем ее снижают. Это позволяет выиграть время для проведения более радикального лечения (лучевой терапии или операции).
б. Хирургическое лечение и лучевая терапия
1) Задняя декомпрессия. Большинство эпидуральных метастазов растет из тел позвонков и располагается главным образом спереди от спинного мозга. Традиционный задний доступ с проведением ламинэктомии часто не позволяет произвести обширную резекцию. В послеоперационном периоде назначают локальную лучевую терапию (например, 30 Гр в течение 3 нед, начиная с шестых суток после операции) для предотвращения дальнейшего роста опухоли. К сожалению, результаты такой комбинированной терапии обычно плохие. Высока частота осложнений (например, плохое заживление послеоперационной раны, инфекция, прогрессирование неврологической симптоматики) и летальность. Ретроспективные исследования больших групп больных с метастатическим поражением позвоночника свидетельствуют, что лишь в 30–50% случаев после декомпрессионной ламинэктомии отмечается существенное улучшение (например, восстанавливается способность к самостоятельному передвижению). У остальных неврологические расстройства не уменьшаются (примерно 40%) или продолжают нарастать (около 20%).
2) Передняя декомпрессия. Новые методы декомпрессии и фиксации позвоночника через передний доступ имеют преимущества перед ламинэктомией. Они позволяют более полно удалить опухоль и уменьшить сдавление спинного мозга. Первые результаты передней декомпрессии у больных с тяжелыми неврологическими нарушениями обнадеживают.
в. Лучевая терапия. Если сдавление спинного мозга вызвано чувствительной к облучению опухолью, например лимфомой, то лучевая терапия может быть эффективной без хирургического вмешательства. Последние исследования показали, что при сдавлении спинного мозга эпидуральными опухолями любой гистологической структуры (метастазы рака предстательной железы, легких, молочной железы, почки и т. д.) эффективность лучевой терапии такая же, как и декомпрессионной ламинэктомии с последующим облучением. В обоих случаях улучшение отмечалось в 40–50% случаев, одинаковой была и продолжительность клинической ремиссии. Даже у больных с быстрым темпом прогрессирования неврологических нарушений (когда слабость развивалась в течение 48 ч) лучевая терапия оказалась не менее, а иногда и более эффективной, чем ламинэктомия. Из операций явными преимуществами перед лучевой терапией при эпидуральных метастазах обладают только передняя резекция опухоли и передняя фиксация позвоночника.
г. Прогноз зависит от стадии первичной опухоли. При запущенных опухолях, вероятно, не всегда имеет смысл лечить сдавление спинного мозга.
1) Если неврологические расстройства достигли максимальной выраженности (ниже уровня поражения полностью отсутствуют движения, чувствительность и нарушены функции тазовых органов), то при любом методе лечения вероятность существенного улучшения крайне мала. Поэтому важное значение имеет раннее лечение, немедленно после обнаружения признаков сдавления спинного мозга и подтверждения диагноза с помощью КТ или МРТ.
2) При миеломной болезни, лимфомах и раке молочной железы лечение (лучевая терапия или операция) эффективнее, чем при других опухолях. После лучевой терапии по поводу спинномозговых эпидуральных метастазов у части больных на протяжении 1 года и более сохраняется способность к самостоятельному передвижению.
VIII. Неврологические осложнения лучевой терапии
А. Поздний лучевой некроз головного мозга может быть осложнением лучевой терапии как внутри-, так и внечерепных опухолей (например, рака носоглотки или придаточных пазух носа). Он зависит от общей и разовых доз облучения и продолжительности курса. Поздний некроз, как правило, развивается в пределах зоны облучения, обычно спустя 6–18 мес после окончания лучевой терапии. Особенно велик риск некроза после лучевой тканевой терапии.
1. Поздний лучевой некроз головного мозга в настоящее время встречается гораздо чаще, чем раньше; по-видимому, это связано с увеличением количества больных, живущих после лечения дольше 1 года — 2 лет.
2. Диагностика. Клинические проявления позднего лучевого некроза напоминают симптомы растущей опухоли. Не всегда удается отличить рецидив опухоли от лучевого некроза и с помощьюКТилиМРТ. Весьма информативна позитронно-эмиссионная томография, однако на практике она, как правило, недоступна.
3. Лечение. Кортикостероиды в высоких дозах могут временно уменьшить симптомы позднего лучевого некроза. При обширном некрозе часто необходимо удаление некротических масс.
Б. Лучевая деменция. Иногда после общего облучения головного мозга развиваются прогрессирующая деменция, абазия, недержание мочи. На КТ и МРТ выявляются расширение желудочков, атрофия серого вещества, диффузные изменения перивентрикулярного белого вещества в отсутствие признаков рецидивирования опухоли. Симптомы появляются через 6–36 мес (в среднем через 14 мес) после облучения. Часто оказывается, что у больных с этим осложнением общая доза облучения была небольшой, но ежедневные разовые дозы были высокими. Поэтому такого режима облучения лучше избегать. Значительного улучшения при этом синдроме можно добиться с помощью высоких доз кортикостероидов и желудочкового шунтирования, однако полного восстановления обычно не происходит.
В. Лучевая миелопатия
1. Симптом Лермитта (внезапное ощущение «удара током» при сгибании шеи) часто отмечается после лучевой терапии опухолей шеи и верхних дыхательных путей. Он обычно появляется через 1–2 мес после лечения и постепенно исчезает в течение нескольких месяцев. Симптом Лермитта не является предвестником прогрессирующего поражения спинного мозга.
2. Хроническая прогрессирующая лучевая миелопатия
а. Клиническая картина. Хроническая прогрессирующая лучевая миелопатия с восходящими парестезиями, выпадением преимущественно поверхностной чувствительности, спастическим парезом и нарушением функций тазовых органов может появиться через 6–36 мес (в среднем через 12 мес) после облучения области средостения, шеи или головы.
б. Высокие дозы и перекрытие полей облучения увеличивают риск лучевой миелопатии. Спинной мозг гораздо более чувствителен к токсическим эффектам облучения, чем головной. Определенное значение имеет также индивидуальная восприимчивость больных.
в. Диагностика. Лучевую миелопатию дифференцируют с эпидуральной опухолью и интрамедуллярными метастатическими поражениями спинного мозга, диффузной опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек, некротизирующей карциноматозной миелопатией (один из паранеопластических синдромов). Миелография и МРТ при лучевой миелопатии обычно не выявляют изменений либо обнаруживают отек или атрофию спинного мозга.СМЖобычно нормальная.
г. Лечения нет. Часто, особенно в случае отека спинного мозга, назначают высокие дозы кортикостероидов, однако это в лучшем случае дает лишь временный эффект.
Г. Плечевая плексопатия может развиться после лучевой терапии рака молочной железы или лимфогранулематоза, когда плечевое сплетение попадает в зону облучения. Чаще она возникает при использовании высоких разовых доз (например, при общей дозе 45 Гр за 15 сеансов риск выше, чем при общей дозе 54 Гр за 30 сеансов).
1. Клиническая картина. Первые симптомы (покалывание и онемение в пальцах и слабость в кисти или всей руке) появляются спустя 1 год — 5 лет; обычно они обусловлены поражением верхней части плечевого сплетения (дерматомы C5-C6). Боль присоединяется позже и редко доминирует в клинической картине. Симптомы медленно прогрессируют, приводя во многих случаях к полному нарушению функции руки.
2. Дифференциальный диагноз лучевой плексопатии проводят с метастатической инфильтрацией плечевого сплетения, при которой развитию слабости и утрате чувствительности, как правило, предшествуют интенсивные боли, а симптомы обусловлены преимущественно поражением нижней части плечевого сплетения (дерматомы C7-C8-Th1). Важное значение имеют КТ и МРТплечевого сплетения, однако они не всегда позволяют отличить лучевой фиброз от опухолевой инфильтрации.
3. Лечение. У части больных для диагностики и лечения показана операция на плечевом сплетении. Невролиз обычно не останавливает прогрессирование неврологических расстройств, однако может привести к ослаблению боли.
Таблица 11.1. Опухоли со скрытым течением
Опухоли передней части лобной доли
Опухоли височной доли недоминантного полушария
Глиомы мозолистого тела
Опухоли задней черепной ямки
Коллоидные кисты третьего желудочка
Множественные (двусторонние) метастазы
Диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек
Таблица 11.2. Эффективность различных схем лечения злокачественных глиом
| Лечение | Средняя продолжительность жизни, нед | Двухлетняя выживаемость, % |
|---|---|---|
| Только хирургическое лечение | 17 | 0 |
| Хирургическое лечение и семустин | 24 | 8 |
| Хирургическое лечение и лучевая терапия | 38 | 10 |
| Хирургическое лечение, семустин и лучевая терапия | 42 | 12 |
| Хирургическое лечение, кармустин и лучевая терапия | 51 | 15 |
Лучевая терапия — 60 Гр за 6 нед, доза семустина — 200 мг/м2 в/в 1 раз в 6–8 нед, доза кармустина — 80 мг/м2 в/в 3 сут подряд каждые 6–8 нед.
Brain Tumor Study Group — M. D. Walker, et al., Randomized comparisons of radiotherapy and nitrosoureas for the treatment of malignant glioma after surgery. N. Engl. J. Med. 303:1323, 1980.
Таблица 11.3. Частые неврологические осложнения злокачественных новообразований
Осложнения, обусловленные метастазами
- Внутримозговые метастазы (одиночные или множественные).
- Диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек.
- Сдавление спинного мозга эпидуральной опухолью.
- Сдавление нервов, спинномозговых корешков и сплетений.
Осложнения, не обусловленные метастазами
Метаболические энцефалопатии (обусловленные недостаточностью внутренних органов, гиперкальциемией, электролитными нарушениями, медикаментозной терапией, сепсисом), Инфекции, в том числе оппортунистические инфекции ЦНС, обусловленные иммунодефицитом (грибковые, вирусные, бактериальные нарушения мозгового кровообращения),
Тромбоз мозговых вен, эмболия сосудов головного мозга при марантическом эндокардите, кровоизлияния при коагулопатиях и других геморрагических состояниях,
Осложнения лечения (в том числе винкристиновая нейропатия, лучевая миелопатия или плексопатия, лучевой некроз головного мозга),
Паранеопластические синдромы (синдром Итона-Ламберта, карциноматозная дегенерация мозжечка, полинейропатия, лимбический энцефалит) .
Таблица 11.4. Относительная распространенность первичных опухолей спинного мозга
| Опухоль | Процент от общего числа |
|---|---|
| Шваннома | 30 |
| Менингиома | 26 |
| Глиома (эпендимома и астроцитома) | 23 |
| Саркома | 11 |
| Гемангиома | 6 |
| Другие | 4 |
Литература
- Учебник «Неврология» под ред. М. Самуэльса
- «Ведение клинических пациентов с опухолями ЦНС различной этиологии» проф. Кравчик М.Г, 2004
- Black, P. M. Brain tumors. N. Engl. J. Med. 324:1471, 1991.
- Clouston, P. D., et al. The spectrum of neurologic disease in patients with systemic cancer. Ann. Neurol. 31:268, 1992.
- Злокачественная глиома
- Committee on Health Care Issues, American Neurological Association. Chemotherapy for malignant gliomas. Ann. Neurol. 25:88, 1989.
- Kornblith, P. L., and Walker, M. C. Chemotherapy for malignant gliomas. J. Neurosurg. 68:1, 1988.
- Первичная лимфомаЦНС
- Hochberg, F. H., and Miller, D. C. Primary central nervous system lymphoma. J. Neurosurg. 68:835, 1988.
- Менингиома
- Black, P. M. Meningiomas. Neurosurgery 32:643, 1993.
- Аденома гипофиза
- Klibanski, A., and Zervas, N. T. Diagnosis and treatment of hormone-secreting pituitary tumors. N. Engl. J. Med. 324:822, 1991.
- Метастатические опухоли мозга
- Patchell, R. A., et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastasis to the brain. N. Engl. J. Med. 322:494, 1990.
- Vecht, C. J., et al. Treatment of single brain metastasis: Radiotherapy alone or combined with surgery? Ann. Neurol. 33:583, 1993.
- Диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек
- Wasserstrom, W. R., Glass, J. P., and Posner, J. B. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumors. Cancer 49:759, 1982.
- Опухоли области шишковидного тела
- Edwards, M., et al. Pineal region tumors in children. J. Neurosurg. 68:689, 1988.
- Опухолевые поражения спинного мозга
- Byrne, T. N. Spinal cord compression from epidural metastasis. N. Engl. J. Med. 327:614, 1992.
