Боль в поясничной области встречается часто. Она может быть острой и хронической, а причинами служат поражение позвоночника или корешков нервов. Возможна иррадиация боли из более глубоких структур (почки, поджелудочная железа, толстая кишка, тазовые органы или забрюшинные опухоли).
Этиология
Острая боль в поясничной области
Острое растяжение
В анамнезе указание на травму. Боль локализуется в области длинных мышц спины при их спазме, что вызывает ограничения в движениях. Иррадиации боли в паховую область или в нижние конечности нет.
Переломы позвонков
Обычно это следствие травмы при сгибании или падении на ноги, но такой же результат может быть и без травмы или при минимальной травматизации, если у больного поражена костная система, имеются остеопороз, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей в кости, болезнь Педжета.
Прогрузил межпозвоночных дисков в поясничном отделе
Чаще всего поражен участок LVSP затем LIVLV, реже LmLIV или выше. Симптомы включают боль в поясничной области, вынужденное положение тела, ограничение подвижности. На участие в патологическом процессе нервных корешков указывают: иррадиирующая корешковая боль, обычно односторонняя, расстройства чувствительности (парестезии, гиперестезия или гипалгезия), снижение или отсутствие ахиллова (корешок S или S2) или коленного рефлекса (L3L4). Локальные симптомы этих нарушений суммированы в табл. 51 и 52. Выпячивание межпозвоночного диска обычно воздействует на корешок, расположенный ниже уровня диска, иными словами, диск LIVLV воздействует на корешок L5, а диск Ц,8, — на корешок S,. Нарушение функций мочевого пузыря или прямой кишки свидетельствует о поражении конского хвоста, но может возникнуть и при выпячивании значительной части диска.
Фасеточный синдром
Сдавление корешка в месте его выхода из позвоночного канала вызывает корешковую боль, не обусловленную поражением диска. Односторонний фасеточный синдром, который чаще всего связан с корешком L5, проявляется при увеличении верхней и нижней фасеток межпозвоночного сустава, что влечет за собой сужение межпозвоночного канала или отверстия.
Эпидуральный абсцесс
Чаще всего встречается в грудном отделе позвоночника, может сопровождаться острой болью в спине при пальпации или перкуссии пораженной зоны. Требует быстрой диагностики и хирургического вмешательства, если есть признаки сдавления спинного мозга
Таблица 51 Связь между анатомическим повреждением нервного корешка (люмбальный и сакральный отделы) и иррадиацией боли
| Корешок | Зона |
|---|---|
| L1,L5 | Паховая |
| L2 | Латеральная поверхность бедра |
| L2,L3 | Передняя поверхность бедра |
| L3 | Коленный сустав |
| L4 | Передняя поверхность голени |
| L5,S1 | Латеральная поверхность голени |
| L5, S1 | Задняя поверхность голени |
| L5 | Дорсальная поверхность стопы |
| S1 | Пятка |
| S1 | Латеральная поверхность стопы |
| L5 | Передняя поверхность голени и (или) стопы |
Таблица 52 Симптомы и признаки выпячивания межпозвоночного диска
| Симптомы | L3L4, (корешок L4) | L4L5 (корешок L5) | L5S1 (корешок S,) |
|---|---|---|---|
| Корешковая боль, парестезии и (или) потеря чувствительности | Медиальная поверхность ноги + свод стопы | Дорсальная поверхность стопы и I палец | Латеральная поверхность ноги, стопа, подошва, IV и V пальцы |
| Слабость или атрофия мышц | М. quadriceps femoris | Mm. peronei, m. extensor hallucis longus | М. gastrocnemius, m. extensor digitorum brevis |
| Патологические изменения рефлексов | Снижение коленного рефлекса | Без изменений | Снижение ахиллова рефлекса |
| Симптомы натяжения нервных стволов и корешков | С. Вассермана — боль по передней поверхности бедра при разгибании прямой ноги в положении лежа на животе | С. Ласега — боль по задней поверхности ноги при сгибании прямой ноги в положении лежа на спине | С. Ласега — боль по задней поверхности ноги при сгибании прямой ноги в положении лежа на спине |
Патологические процессы в области тазобедренного сустава
Могут сопровож даться болями, иррадиирующими в ягодичную область и в нижние конечности до уровня коленного сустава.
Хроническая боль в поясничной области
Деформирующий спондилез
Деформирующий спондилез представляет собой дегенеративные изменения поясничных позвонков с формированием костных выростов, суживающих позвоночный канал и оказывающих давление на корешки. Появление поясничнокрестцовой боли с неврологической симптоматикой при ходьбе (потеря чувствительности, парестезии или слабость в обеих нижних конечностях) подозрительно на синдром перемежающейся хромоты, связанный с позвоночником и возникающий при сужении позвоночного канала. Диагноз подтверждается при КТ или МРТ или контрастной миелографии
Анкилозирующий спондилоартроз
Его следует заподозрить у молодых людей с болями в нижних отделах спины, иррадиирующими в бедра; у 90 % из них имеется HLA В27 антиген. Сперва возникают ограничение подвижности и утренняя скованность, уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки, прогрессирующий кифоз и сгибание грудного отдела позвоночника. Рентгенологические признаки: деструкция и облитерация крестцовоподвздошных сочленений, формирование так называемого «бамбукового» позвоночника. Сходная симптоматика с ограничением движения в нижних отделах позвоночника может иметь место при псориатическом артрите, синдроме Рейтера и хроническом колите.
Опухоли и их метастазы, болезни обмена
С помощью рентгенографии, КТ, МРТ и миелографии необходимо исключить следующие патологические состояния: метастатическая карцинома (молочная железа, легкие, предстательная железа, щитовидная железа, почки, ЖКТ), миеломная болезнь, лимфома.
Остеомиелит
Этиология — пиогенные бактерии (чаще стафилококки) или микобактерия туберкулеза; возможность указанных инфекций необходимо подтвердить или исключить с помощью определения СОЭ, рентгенографии костей, кожной пробы с туберкулином.
Интрадуральные опухоли
Нейрофиброма, менингиома и липома могут вызывать хроническую боль еще до появления других неврологических симптомов.
Иррадиирующие боли при заболеваниях внутренних органов
При поражении тазовых органов боль иррадиирует в крестцовый отдел, органов нижних отделов брюшной полости — в поясничные сегменты L3L5, верхних отделов брюшной полости — в нижние грудные и верхние поясничные сегменты T)0L2. Характерно отсутствие локальных симптомов и скованности в спине, движения спины в полном объеме не усиливают боль.
- Пептическая язва и опухоли желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, в особенности с ретроперитонеальным распространением, могут вызывать боль в спине в сегментах T10L2.
- Язвенный колит, дивертикулит, опухоли толстой кишки вызывают боль в нижних отделах спины.
- Хронические заболевания органов малого таза, эндометриоз, карцинома яичников или матки сопровождаются болью в поясничной области. У мужчин необходимо исключить хронический простатит и карциному предстательной железы.
- Заболевания почек — боли в ребернопозвоночном углу.
- Расслаивающая аневризма аорты — боль в грудном и поясничном отделах.
Лечение
Большое внимание следует уделить началу, длительности и локализации болей, а также факторам, которые их усиливают или ослабляют.
Проводят исследование органов брюшной полости и таза (в том числе — малого), оценка движений позвоночника и выявление признаков неврологической дисфункции. При острой боли обычная рентгенография дает мало данных, если не было травмы. КТ, МРТ и поясничную миелографию используют для выявления спондилеза, острой грыжи диска или опухоли. При хронической боли нужно исследовать СОЭ, активность кислой фосфатазы сыворотки, афетопротеин и другие опухолеспецифические эмбриональные антигены, а также применять рентгенографию.
Источник: Справочник Харрисона по внутренним болезням.
