Желтуха
Определение. Желтая пигментация кожи в результате повышения содержания билирубина в сыворотке крови (иктеричность); часто легче различима на склерах. Желтуха и иктеричность склер заметны клинически при уровне сывороточного билирубина 3443 мкмоль/л (2025 мг/л) — примерно в 2 раза выше нормы; желтая окраска кожи также отмечается при повышении содержания каротина сыворотки, но не сопровождается пигментацией склер.
Метаболизм билирубина. Билирубин — основной продукт распада гемоглобина, высвобождающегося из стареющих эритроцитов. Первоначально он связывается с альбумином, переносится в печень, конъюгирует с помощью глюкуронилтрансферазы, превращаясь в водорастворимую форму (глюкуронид), экскретируется желчью и превращается в уробилиноген в кишечнике. Уробилиноген в основном выделяется с калом; небольшая его часть реабсорбируется и выводится через почки. Билирубин фильтруется почками только в конъюгированной форме («прямой» билирубин); таким образом, повышение уровня прямого билирубина в сыворотке крови связано с билирубинурией. Повышенные продукция и экскреция билирубина (даже без гипербилирубинемии, например, при гемолизе) ведут к повышению в моче содержания уробилиногена.
Этиология. Гипербилирубинемия возникает в результате:
- избыточной продукции;
- уменьшения поглощения печенью;
- уменьшения конъюгации в печени (конъюгации, необходимой для экскреции);
- уменьшения экскреции с желчью (табл. 221).
Нарушение траспорта билирубина в печени часто сопровождается зудом, возможно, в результате уменьшения желчной экскреции и увеличения отложения солей в коже; перечисленное включает все причины конъюгационной гипербилирубинемии за исключением синдрома ДабинаДжонсона, Ротора и доброкачественного семейного холестаза, когда нарушена только экскреция билирубина.
Диагностика. Важно определить, чем обусловлена гипербилирубинемия: конъюгированным или неконъюгированным билирубином (см. табл. 221). Гипербилирубинемия за счет конъюгированного (прямого) билирубина обычно результат поражения печеночных клеток (паренхимы), холестаза (внутрипеченочной обструкции) или внепеченочной обструкции. Клиническое обследование включает анамнез (обратить внимание на длительность желтухи, зуд, сопутствующие боли, лихорадку, похудание, факторы риска парентерального заражения, медикаменты, алкоголь, сведения о путешествиях, операциях, беременности), физикальное исследование (увеличение печени, болезненность при пальпации, пальпируемый желчный пузырь, спленомегалия, гинекомастия, атрофия яичек), результаты биохимических печеночных проб (см. ниже), клинический анализ крови.
Если печеночные пробы говорят о паренхиматозном поражении печени, следует выполнить серологические и метаболические пробы и, возможно, — биохимические анализы; холестаз или внепеченочную обструкцию верифицируют с помощью КТ или УЗИ с последующим биохимическим обследованием, холангиографией и дренированием желчевыводящих путей.
Таблица 221 Причины гипербилирубинемии
Преимущественно неконъюгированный (непрямой) билирубин
Повышенная продукция пигментов билирубина: внутрисосудистый гемолиз, резорбция гематомы, неэффективный эритропоэз (костномозговой)
Уменьшение поглощения печенью: сепсис, длительное голодание, недостаточность правого сердца, медикаменты (рифампицин, пробеницид)
Сниженная конъюгация: тяжелые паренхиматозные поражения печени (гепатит, цирроз), сепсис, лекарства (левомицетин, прегнандиол), желтуха новорожденных, врожденный дефицит глюкуронилтрансферазы (болезнь Жильбера, синдром Криглера-Найяра тип II или тип I)
Преимущественно конъюгированный (прямой) билирубин
Нарушение печеночной экскреции: паренхиматозное поражение печени (вызванное медикаментами, вирусным или ишемическим гепатитом, циррозом); холестаз, вызванный медикаментами (пероральные контрацептивы, метилтестостерон, хлорпромазин), сепсис, послеоперационный период, парентеральное питание, билиарный цирроз (первичный или вторичный), врожденные заболевания (синдром Дабина-Джонсона, Ротора, холестаз беременных, доброкачественный семейный возвратный холестаз)
Билиарная обструкция: билиарный цирроз (первичный или вторичный), склерозирующий холангит, интралюминарная механическая обструкция (например, камень, опухоль, паразитарная инвазия, стриктура, киста), сдавление желчевыводящих путей (опухоль поджелудочной железы, портальная лимфаденопатия, панкреатит)
Конъюгированная гипербилирубинемия без изменений печеночных ферментов отмечается после недавно перенесенного или в ходе текущего сепсиса, при синдроме Ротора или Дабина-Джонсона.
Гепатомегалия
Если размер печени по 1. medioclavicularis dextra превышает 12 см или пальпируется левая доля в эпигастральной области, говорят об увеличении пе чени. Важно исключить опущение печени (например, при ХОБЛ или вздутии правого легкого) или расположение в правом верхнем квадранте других тканей (увеличенный желчный пузырь, опухоль почки или кишки). Размеры печени лучше определять посредством КТ или УЗИ. Важно оценить контуры и рисунок ткани органов, увеличение тех или иных участков ткани; «каменистая» консистенция предполагает наличие опухоли; боль при пальпации говорит о воспалении (гепатит) или быстром увеличении размеров органа (недостаточность правого сердца, болезнь Бадда-Киари, жировая инфильтрация).
Печень при циррозе обычно плотна и узловата, часто увеличена (за исключением финала болезни). Пульсация нередко вызвана трикуспидальной регургитацией. При аускультации печени артериальный шум или шум трения указывают на опухоль. Портальная гипертензия иногда сопровождается длительным венозным шумом (табл. 222).
Таблица 222 Важнейшие причины гепатомегалии
Сосудистый застой: недостаточность правого сердца (включая поражение трехстворчатого клапана), болезнь Бадда-Киари
Инфильтративные процессы: накопление жира («жирная» печень, например, этанол, диабет, избыточное парентеральное питание, беременность), лимфома или лейкоз, экстрамедуллярное кроветворение, амилоидоз, гранулематозный гепатит (вызванный туберкулезом, атипичными микобактериями, ЦМВ, саркоидозом), гемохроматоз, болезнь Гоше, гликогеноз
Воспалительные заболевания: вирусный или медикаментозный гепатит, цирроз
Опухоли: первичная карцинома, метастатический рак, очаговая узелковая гиперплазия, аденома печени
Кисты: (поликистоз)
Биохимические функциональные пробы печени
Используются для оценки функционального состояния печени и дифференциальной диагностики ее поражения (воспалительное, инфильтративное, метаболическое, сосудистое, гепатобилиарное)
Билирубин. Позволяет судить о поглотительной, метаболической (конъюгация) и экскреторной функциях печени; конъюгированную фракцию (прямую) отличают от неконъюгированной с помощью биохимического исследования (см. табл. 221).
Аминотрансферазы. Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) и аланинаминотрансфераза (АлАТ) — чувствительные индикаторы целости клеток печени, их наибольший подъем происходит при некрозе клеток печени (вирусный гепатит, токсическое поражение печени, циркуляторный коллапс, острая обструкция печеночных вен), иногда при внезапной обструкции желчных путей (камень); активность аминотрансфераз слабо коррелирует с тяжестью болезни; меньшие отклонения отмечены при холестатическом, цирротическом и инфильтративном процессах; АлАТ более специфична для поражения печени, в то время как АсАТ обнаруживается и в скелетной мускулатуре; алкогольное поражение печени ведет к умеренному повышению АсАТ в большей степени, чем АлАТ.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Менее специфичный показатель целости печеночных клеток, мало ценен для диагностики поражений печени.
Щелочная фосфатаза (ЩФ). Чувствительный показатель холестаза, обструкции желчных путей (повышается быстрее, чем билирубин сыворотки) и инфильтрации печени; специфичность невысока из-за широкого распространения в других тканях; активность ЩФ в крови также высока у детей, при беременности и поражении костей; специфические тканевые изоферменты можно дифференцировать по различию в термостабильности (печеночные ферменты устойчивы в тех условиях, когда активность ферментов костной ткани резко падает).
5’Нуклеотидаза (5’НТ). При поражении гепатобилиарной системы повышение активности фермента сходно с изменениями ЩФ, но он более специфичен для болезней печени; применяют для доказательства печеночного происхождения повышения активности ЩФ, особенно у детей, при беременности, при сопутствующих поражениях костей.
у-Глутамилтрансфераза (ГГТФ) коррелирует с активностью сывороточной ЩФ; высоко чувствительна при поражении гепатобилиарной системы (особенно алкоголем), активность также повышена при поражении поджелудочной железы, почек, легких, сердца.
Протромбиновое время (ПВ) Показатель активности ряда факторов свертывания крови (II, VII, IX, X); его удлинение говорит о дефиците или сни жении активности этих факторов; все факторы свертывания крови, кроме VIII, синтезируются в печени, и их дефицит быстро возникает при обширном некрозе печени (гепатит, токсикоз, цирроз); факторы II, VII, IX, X активны лишь в присутствм жирорастворимого витамина К; удлинение ПВ при нарушении всасывания жиров отличается от наблюдаемого при поражении печени быстрой нормализацией на фоне заместительной терапии витамином К.
Альбумин. Снижение содержания в сыворотке крови отражает уменьшение его синтеза в печени (хроническое заболевание печени или длительное голодание) или избыточную потерю с мочой или калом; не очень чувствительный показатель острой печеночной дисфункции, поскольку период полужизни в сыворотке составляет 23 нед; у больных с хроническими заболеваниями печени степень гипоальбуминемии соответствует степени выраженности дисфункции.
Глобулины. Умеренно выраженная поликлональная гиперглобулинемия часто встречается при хронических заболеваниях печени; существенная гиперглобулинемия характерна для аутоиммунной формы хронического активного гепатита.
Аммиак. Его уровень в крови повышен при неэффективности печеночных путей, детоксикации и портосистемного шунтирования, как бывает при молниеносном гепатите, воздействии гепатотоксических веществ и тяжелой портальной гипертензии (цирроз печени); у многих больных уровень аммиака в крови коррелирует со степенью портосистемной энцефалопатии; астериксис и энцефалопатия связаны более четко, но это не позволяет определить причину метаболических нарушений (поражение печени, уремия или повышенное содержание углекислоты в организме).
Инструментальные методы исследования гепатобилиарной системы
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Быстрый, неинвазивный метод исследования органов брюшной полости; относительно недорог, оборудование портативное; интерпретация данных зависит от опыта эксперта; метод особенно ценен для выявления расширения желчных протоков и камней в желчном пузыре (> 95 %); менее чувствителен для камней в желчных протоках (примерно 40 %); максимально чувствителен в выявлении асцита; умеренно — в исследовании внутрипеченочных образований, дает отличные результаты при дифференциальной диагностике плотных и кистозных образований; полезен при проведении чрескожной пункционной биопсии неясного поражения печени; допплерультрасонография позволяет определить наличие и объем кровотока в воротной, печеночных венах и портосистемных шунтах; визуализация улучшается при асците и ухудшается при наличии кишечного газа; эндоскопическая ультрасонография менее зависит от кишечного газа и позволяет определить глубину прорастания опухолью кишечной стенки.
Компьютерная томография (КТ). Особенно эффективна в определении, дифференциации и проведении чрескожной пункционной биопсии тканей в брюшной полости, кист, участков лимфаденопатии; изображение улучшается при внутривенном или внутрикишечном контрастировании и ухудшается в присутствии кишечного газа; метод менее чувствителен, чем УЗИ, для выявления камней в желчном пузыре при холедохолитиазе; может быть применен при некоторых диффузных поражениях печени (жировая инфильтрация, перегрузка железом).
Магнитнорезонансная томография (МРТ) наиболее чувствительна в диагностике поражения печеночной ткани и кист; позволяет отличать гемангиомы от опухолей печени; очень точный неинвазивный метод оценки проходимости печеночных и воротной вен, сосудистых нарушений при росте опухоли; полезен для мониторирования отложений железа и меди в печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона).
Радионуклидное сканирование. Некоторые методики сканирования позволяют с высокой чувствительностью оценить экскрецию желчи (HID A, PIPIDA, DISIDA), изменения в паренхиме печени (технеций серный коллоидный для сканирования печени или селезенки), воспалительные и опухолевые процессы (сканирование с галлием); методика HIDA и др. эффективна в оценке билиарной проходимости и исключения острого холецистита; сканирование с коллоидом, КТ и МРТ одинаково чувствительны в выявлении опухолей и метастазов печени; коллоидное сканирование позволяет точно определить размеры селезенки и достаточно точно определить признаки цирроза и портальной гипертензии; метод комбинированного сканирования с коллоидом печени и легкого чувствителен для оценки поддиафрагмального (надпеченочного) абсцесса.
Холангиография. Наиболее чувствительный метод выявления камней, опухолей в желчных ходах, склерозирующего холангита, кист общего желчного протока, свищей и других поражений желчевыводящих путей. Холангиография может быть выполнена эндоскопически или чрескожно (через ткань печени), позволяет получить пробы желчи и эпителия желчных ходов для цитологического и культурального исследования; дает возможность ввести катетер для дренирования желчи, расширить стриктуры, растворить желчные камни; эндоскопический метод дает возможность провести манометрию сфинктера Одди, сфинктеротомию, удалить камень.
Ангиография. Наиболее точный метод определения портального давления, оценки наличия и направления кровотока в воротной и печеночных венах; высоко чувствителен для выявления небольших сосудистых поражений и опухолей печени (особенно первичной карциномы); является «золотым стандартом» для дифференцирования плотных опухолей от гемангиом; наиболее точный метод для изучения сосудистой анатомии при подготовке к сложной гепатобилиарной операции (портосистемное шунтирование, реконструкция желчных ходов) и для определения возможности резекции опухолей, исходящих из гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
Источник: Справочник Харрисона по внутренним болезням
