Шизофрения

В последние сто лет большое внимание уделялось описанию шизофрении и ее классификации — будь то в качестве отдельного заболевания или группы расстройств. В результате сформировались современные, достаточно общепринятые представления о клинической картине и диагностических критериях шизофрении. Благодаря этому в большинстве случаев диагноз шизофрении не вызывает сомнений. Тем не менее у некоторых больных он оказывается спорным, и им иногда ставят другие диагнозы — пограничной или шизотипической психопатии, паранойи, МДП, латентной, неврозоподобной или психопатоподобной шизофрении и даже психотической формы депрессии. Это связано отчасти с тем, что этиология и патогенез шизофрении остаются неясными. Многие считали ее «функциональным» расстройством (обусловленным межличностными, социальными или внутренними конфликтами), и эта точка зрения привела как к пренебрежению патофизиологическими исследованиями, так и к путанице в нозологической классификации и лечении. Видимо, шизофрения представляет собой неоднородную группу заболеваний различной этиологии, с различной предрасположенностью и разными провоцирующими факторами — в том числе внутриутробными (например, гриппом, перенесенным матерью во время беременности) и перинатальными.

Распространенность шизофрении составляет 0,8–1,9%; среди мужчин и женщин она примерно одинакова, хотя одни отмечают несколько большую распространенность у мужчин, а другие — у женщин. У мужчин первый приступ чаще наблюдается около 20 лет, к 30 годам у большинства больных имеются явные признаки заболевания, а в раннем подростковом возрасте при ретроспективном исследовании можно выявить черты агрессивности и асоциальности. У женщин первый приступ чаще возникает около 25 лет.

Имеется семейная предрасположенность к шизофрении. Если больны оба родителя, то риск заболевания ребенка составляет 40–50%, если болен один из них — 5%. У родственников больных шизофренией первой степени родства это заболевание выявляется значительно чаще, чем у родственников третьей степени родства (двоюродных братьев и сестер), у которых вероятность шизофрении почти такая же, как среди населения в целом. Риск же заболевания для родственников второй степени родства занимает промежуточное положение между этими двумя группами. В 70–80-е годы в Дании было проведено исследование распространенности шизофрении у приемных детей (больных и здоровых) и их родственников. Частота шизофрении среди родственников первой степени родства больных детей, живущих с приемными родителями, была выше, чем среди родственников здоровых детей. Среди же детей здоровых биологических родителей частота заболевания не была повышенной даже в том случае, если шизофренией страдал один из приемных родителей. Все это говорит о важной роли генетических факторов в этиологии шизофрении. В то же время шизофрению нельзя считать чисто наследственным заболеванием, так как ее конкордантность у однояйцовых близнецов составляет лишь 50%. Видимо, наследуется предрасположенность к шизофренической дезорганизации психики. Иногда она приводит к заболеванию уже в детском или подростковом возрасте, но чаще — в юношеском или раннем взрослом возрасте, когда начинается самостоятельная жизнь. Лишившись опеки, человек с наследственной предрасположенностью может не вынести жизненных трудностей, разочарований и утрат, и тогда развивается шизофрения.

Вопросы этиологии и патогенеза шизофрении сложны, и мы коснемся их лишь вкратце. При МРТ, позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной томографии никаких постоянных, типичных изменений нет. В то же время у больных шизофренией чаще выявляются расширение борозд и желудочков мозга, понижение интенсивности обмена в лобной доле, уменьшение количества серого вещества в левой височной доле и атрофия червя мозжечка. Изменения в лобной доле коррелируют с негативной симптоматикой и шизофреническим дефектом. Недавно было показано, что снижение количества серого вещества в задних отделах левой верхней височной доли коррелирует со степенью дезорганизации мышления (по данным аутопсий 15 мужчин-правшей, болевших шизофренией и получавших нейролептики).

В шизофренической симптоматике важнейшую, если не причинную, роль играют нарушения дофаминергической передачи. Мезолимбические и мезокортикальные дофаминергические пути начинаются от вентральной области покрышки среднего мозга и идут соответственно к структурам лимбической системы (миндалевидному телу, грушевидной коре, латеральным ядрам септальной области, прилегающему ядру) и к префронтальной и лобной коре и септо-гиппокампальной области. На нейронах этих путей располагаются постсинаптические D2- и D3-рецепторы, играющие, видимо, важную роль в поведении. Все известные нейролептики являются блокаторами данных рецепторов. Обнаружена сильная корреляция между степенью блокады D3-рецепторов (расположенных в лимбической области) и активностью типичных нейролептиков (хлорпромазин, галоперидол). Атипичный нейролептик клозапин обладает высоким сродством к D4-рецепторам. Более тонкие подробности действия нейролептиков на различные дофаминовые рецепторы пока не установлены из-за того, что активация дофаминовых рецепторов в разных областях головного мозга приводит к разным эффектам и, кроме того, эти рецепторы могут быть как пре-, так и постсинаптическими. Так, активация D2-рецепторов стриатума приводит к торможению освобождения ацетилхолина. Активация этих же рецепторов на окончаниях дофаминергических нервных волокон приводит к угнетению синтеза и высвобождения дофамина и снижению частоты пропускаемой импульсации. Экспериментальные стимуляторы дофаминовых пресинаптических рецепторов могут активировать и постсинаптические рецепторы, но только после их сенситизации. В черной субстанции классические нейролептики действуют как на пре-, так и на постсинаптические D2-рецепторы, вызывая снижение частоты импульсации. Клозапин оказывает значительно меньшее действие на эти же нейроны. Видимо, антипсихотический эффект в значительной степени обусловлен блокадой D2-, D3- и D4-рецепторов мезокортикальных путей. Клозапин же, напротив, может усиливать дофаминергическую активность нейронов префронтальной коры. Возможно, этим и объясняется его положительный эффект при негативной симптоматике, частично обусловленной, по некоторым данным, сниженной дофаминергической активностью в этой области. Видимо, экспериментальные стимуляторы пресинаптических рецепторов также уменьшают негативные симптомы. В то же время опыт применения клозапина позволяет предположить, что по крайней мере в некоторых случаях уменьшение негативных симптомов обусловлено блокадой 5-HT2-рецепторов.

В 1896 г. Э. Крепелин, обобщив наблюдения Мореля, Геккера и Кальбаума выделил «раннее слабоумие» (dementia praecox) как отдельную нозологическую единицу. Он считал, что это заболевание обусловлено нарушением внутренних психических взаимосвязей, приводящим к расстройству эмоциональной и волевой сферы. В 1911 г. Э. Блейлер предложил название «шизофрения» (от греч. schizo — расщепляю, phren — ум), подчеркивающее расщепление психики (мышления, чувств и взаимосвязей с внешним миром) как главную особенность всех клинических форм данного заболевания. Он выделил четыре основных диагностических критерия (четыре «А»): нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность. Эти четыре критерия в некоторой степени перекрываются с негативными симптомами — алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (шесть «А»). Многие считают эти все симптомы основными при шизофрении, однако они недостаточно отражены в современных классификациях (МКБ-10 и DSM-IV). Некоторые же придают большое значение нарушениям избирательного внимания, обработки информации и выделения главных признаков (так, если больной на вопрос: «Где сидит кот?» — отвечает: «Под землей», то это может быть обусловлено не нарушением ассоциаций, а тем, что слово «кот» было ошибочно воспринято или трактовано как «крот»).

В 30-е годы К. Шнайдер разработал описательные критерии шизофрении. Он выделил одиннадцать так называемых симптомов первого ранга, которые он считал патогномоничными для данного заболевания. Однако в последующем специфичность этих симптомов была поставлена под сомнение (они встречаются при МДП). В то же время представления Шнайдера позволили систематизировать пеструю симптоматику шизофрении, так как он свел все продуктивные симптомы в пять больших групп (см. табл. 27.1).

В 1958 г. К. Конрад подробно описал течение и стадии шизофрении (см. табл. 27.2). Исследованное им постоянно прогрессирующее течение встречается редко, но благодаря взглядам Конрада психиатры стали уделять больше внимания зависимости симптоматики от длительности заболевания, а также тому тяжелому психологическому кризису, который переживают некоторые больные на ранних стадиях. В настоящее время для дифференциального диагноза между шизофренией и аффективными и экзогенными (например, интоксикационными) психозами учитывают как симптоматику, так и течение заболевания. На этом основаны, например, критерии DSM-IV.

Важно помнить, что симптомы, наблюдаемые в данный момент, зависят от стадии, получаемого и полученного в прошлом лечения, клинической формы заболевания. Диагностика различна при остром состоянии и при ремиссии. Такие факторы, как прием наркотиков, с одной стороны, могут быть причиной психотических приступов, с другой — видоизменять проявления шизофрении. При диагностике необходимо учитывать, как менялись эмоциональная сфера, поведение, восприятие и мышление; большое значение имеют также социальный статус и культурные особенности (например, принадлежность к оккультным сектам существенно влияет на проявления заболевания).

А. Диагностические критерии шизофрении по DSM-IV приведены в табл. 27.3. При описании шизофрении мы опирались также на МКБ-10 и собственный клинический опыт. Шизофрения — это психоз (или группа психозов), для которого характерны прежде всего вышеописанные негативные симптомы, а также иные нарушения мышления, восприятия, настроения и поведения. Расстройства мышления приводят к неправильному восприятию действительности, бреду (чаще всего бреду воздействия и отношения) и галлюцинациям (чаще всего слуховым псевдогаллюцинациям в виде голосов, повторяющих или комментирующих мысли больного или обсуждающих его действия). Изменения настроения включают амбивалентность, бедность или неадекватность переживаний, утрату способности к сопереживанию. Нарушения поведения проявляются аутизмом, регрессией или эксцентричностью. Сознание остается ясным, дезориентации и амнезии обычно нет.

Ведущее нарушение при шизофрении — это расстройство мышления. Оно может проявляться изменениями скорости, течения и содержания мышления и речи. Типичные расстройства мышления следующие:

Закупорки мышления, часто с субъективным ощущением утраты контроля над мыслями.

Неологизмы, новый, собственный язык.

Размытость мышления (отсутствие четких понятийных границ).

Аутистичное, конкретное мышление, неспособность к абстрактному мышлению.

Мутизм.

Вербигерации (механическое повторение слов и фраз, особенно часто — при хронических формах).

Собственная логика.

Трудности в обобщении и понимании сходства и различия.

Трудности в разделении главного и второстепенного и отбрасывании несущественного.

Объединение явлений, понятий и предметов по несущественным признакам.

Б. При шизоаффективном психозе бред, галлюцинации и расстройства мышления сочетаются с приподнятым или подавленным настроением. Ранее таким больным часто ставили диагноз атипичного психоза, МДП или начальной формы шизофрении. Леонгард отмечал, что со временем фазное течение шизоаффективного психоза может переходить в хроническое с неполными ремиссиями между приступами. Он считал, что это заболевание является отдельной формой эндогенного психоза и не относится ни к шизофрении, ни к МДП. Согласно противоположной точке зрения, при шизоаффективном психозе имеются в различной степени выраженные проявления и МДП, и шизофрении, обусловленные генетически. Действительно, при тщательном анализе становится ясно, что больные шизоаффективным психозом представляют собой довольно неоднородную группу, а в семейном анамнезе у них отмечается повышенная частота монополярной депрессии, МДП и иногда — шизофрении и шизоаффективного психоза. У родственников первой степени родства повышена частота алкоголизма.

При выраженном депрессивном компоненте ставится диагноз депрессивного типа шизоаффективного психоза. В этом случае дифференциальный диагноз проводят с психотической формой депрессии; для нее характерен ипохондрический бред («мой желудок гниет») или бред вины, а первый приступ чаще развивается после 40 лет (при шизоаффективном психозе — обычно раньше). Биполярный тип дифференцируют с МДП (см. гл. 23). При шизоаффективном психозе нарушения мышления более типичны для шизофрении (закупорки мышления, нелогичность, размытость мышления), чем для мании (скачка мыслей, многословие). Для мании с психотическими проявлениями характерна склонность к юмору, часто неуместному. Больные с шизоаффективным психозом отличаются от больных с МДП большей странностью поведения. Иногда шизоаффективный психоз приходится дифференцировать с гебефренической (в DSM-IV — дезорганизованной) шизофренией, для которой характерны дурашливость и кривлянье; ее течение чаще бывает хроническим. Шизоаффективный психоз обычно протекает приступообразно; исход каждого приступа обычно хороший.

В. Шизофреноподобный психоз. Данный термин был предложен в 1939 г. Г. Лангфельдтом, который относил к шизофреноподобным психозам острые реактивные психозы у психически здоровых людей. В настоящее время, согласно DSM-IV, этот диагноз ставится, если приступ кратковременный (от 1 до 6 мес, включая продромальные и остаточные явления), а проявления шизофрении стертые (в частности, нет выраженной социальной дезадаптации). В DSM-IV рекомендуется использовать следующие уточнения.

1. Диагноз — предварительный. Это уточнение используется, когда диагноз шизофреноподобного психоза вероятен, но от начала заболевания прошло слишком мало времени, чтобы оценить, закончится ли оно за 6 мес. Если за этот срок не наступает выздоровление, диагноз меняют на шизофрению.

2. Форма с хорошими прогностическими признаками. Необходимо наличие не менее двух из следующих признаков.

а. Время от первых проявлений до явной психотической симптоматики не превышает 1 мес (более быстрое начало и короткий продромальный период).

б. На высоте психоза имеются растерянность и спутанность сознания.

в. До приступа существенных нарушений в учебе, работе и социальной адаптации не было.

г. Нет аффективной тупости.

3. Форма без хороших прогностических признаков.

Г. Кратковременный реактивный психоз (в DSM-IV — кратковременное психотическое расстройство). Этот диагноз ставят, если приступ спровоцирован острым психотравмирующим фактором, длится от 24 ч до 1 мес и заканчивается полным восстановлением. Как и в случае шизофреноподобного психоза, может использоваться уточнение «диагноз — предварительный». Необходимо исключить психозы, вторичные по отношению к соматическим заболеваниям и связанные с приемом лекарственных или наркотических средств, а также аффективные расстройства и шизофрению; кроме того, следует выяснить, не связаны ли странности поведения с культурными особенностями. Должен присутствовать по меньшей мере один из следующих четырех признаков: бред, галлюцинации, дезорганизация речи и грубое нарушение поведения либо кататония.

Д. Помимо шизоаффективного психоза, возможны и иные варианты сочетания шизофрении и депрессии. Кроме того, сходные с депрессией состояния могут быть вызваны лечением.

1. В стадии восстановления после приступа шизофрении может возникать постшизофреническая депрессия. Обычно она обусловлена осознанием происшедшего, но возможна и смена параноидных мыслей на депрессивные: представление о том, что «меня ненавидят», превращается в «я сам себя ненавижу».

2. Возможно сочетание шизофрении с депрессией как двух самостоятельных заболеваний. Так, у больного шизофренией вполне может развиться депрессия в связи со смертью близкого человека, причем проявления шизофрении при этом могут и не усугубиться. Если депрессия возникла на фоне приступа шизофрении, то иногда эффективно добавить к нейролептикам антидепрессанты. Депрессия может также предшествовать приступам шизофрении. Иногда в таких случаях бывает достаточно антидепрессантов, но без нейролептиков приступ все же обычно развивается.

3. Неврастения чаще возникает при хроническом течении шизофрении или на фоне остаточной шизофрении. Она проявляется депрессивным настроением, нежеланием возобновлять активный образ жизни. Иногда она бывает ятрогенной, возникая в результате длительной госпитализации и неправильных мер по реабилитации и социальной адаптации. Одна из частых врачебных ошибок, приводящих к неврастении, — это авторитарная тактика ведения («врачу виднее»). Есть также мнение, что неврастения — обязательная фаза процесса восстановления психической целостности.

4. Иногда заторможенность и другие признаки депрессии могут быть обусловлены передозировкой нейролептиков. Снижение дозы приводит к улучшению.

5. Нейролептики могут вызывать лекарственный паркинсонизм, проявляющийся психомоторной заторможенностью и иными внешними признаками депрессии. В сомнительных случаях полезно пробное назначение антипаркинсонических средств.

Шизофрения все еще отчасти диагностируется методом исключения. Симптомы, характерные для шизофрении, могут возникать при множестве состояний, при которых нарушается деятельность ЦНС, и все эти состояния здесь рассмотреть невозможно. Некоторые из них приведены в табл. 27.4.

Главное в дифференциальной диагностике — тщательный анамнез (включая семейный) и общее обследование с необходимым лабораторным исследованием. Важны данные о приеме лекарственных и наркотических средств и воздействии токсических средств, о наличии наследственных заболеваний, а также объективные признаки неврологических и системных заболеваний.

Главным признаком, по которому Крепелин различал МДП и «раннее слабоумие», был исход. «Раннее слабоумие», как считал Крепелин, лишь изредка заканчивается выздоровлением. Правда, в своем учебнике по психиатрии, вышедшем в 1910 г., Крепелин все же отметил, что имеются данные о выздоровлении в 13% случаев, но одновременно он сослался на множество современных ему исследований, в которых подтверждалось неуклонное прогрессирование болезни с углублением психического дефекта.

Из представлений Э. Блейлера о шизофрении как группе заболеваний следовало, что течение, исход и прогноз при шизофрении могут быть разными. В то же время Блейлер отмечал, что, несмотря на периоды ремиссии и обратного развития, шизофрения, вероятно, никогда не проходит окончательно. Лангфельдт предлагал классифицировать шизофрении в зависимости от исхода. Он выделял ядерную, или истинную, шизофрению, при которой прогноз неблагоприятный, и шизофреноподобные психозы, отличающиеся как благоприятным прогнозом, так и особенностями клинической картины и течения (острое начало, хорошее состояние психических функций до приступа, симптомы депрессии). Данные Сейкеля о выздоровлении 88% больных шизофренией Лангфельдт считал результатом диагностической ошибки, при которой к группе больных шизофренией относили больных с реактивными психозами, обычно проходящими самостоятельно. Эту точку зрения разделяли многие; так, Стефенс писал, что «шизофрения с благоприятным прогнозом — это не легкая форма шизофрении, а другое заболевание».

Течение и исход шизофрении должны рассматриваться с точки зрения не только явной психической патологии, но также социальной адаптации — работоспособности, межличностных взаимоотношений, независимости и самооценки. Лучше всего исход заболевания рассматривать как процесс, а не состояние в некий момент времени. Так, М. Блейлер, основываясь на исследовании 1941 г., в котором участвовало 500 больных, выделил семь возможных вариантов течения и исхода шизофрении: 1 — острое начало с последующим тяжелым хроническим психозом; 2 — постепенное начало с медленным развитием тяжелого хронического психоза; 3 — острое начало с последующим легким хроническим психозом; 4 — постепенное начало с медленным развитием легкого хронического психоза; 5 — несколько приступов с острым началом с последующим тяжелым хроническим психозом; 6 — несколько приступов с острым началом с последующим легким хроническим психозом; 7 — один или несколько приступов с последующим выздоровлением. Первые четыре варианта относятся к непрерывному типу течения, остальные три — к приступообразному. Проследив этих больных в течение 23 лет, М. Блейлер пришел к выводу, что к данным 7 вариантам относится 90% всех случаев шизофрении. В то же время возможны и другие варианты (например, с постепенным началом и последующим выздоровлением, хронический психоз с последующими острыми приступами и т. д.).

В 1942 г. М. Блейлер начал набирать новую группу, включившую более 200 больных. Через 26 лет, то есть более чем через 10 лет после введения в практику эффективных нейролептиков, он описал результаты их 23-летнего наблюдения. Оказалось, что вариант острого начала с последующим тяжелым хроническим психозом практически исчез, хронических психозов стало больше, а тяжелых хронических психозов — меньше. В то же время в своем исследовании М. Блейлер указывал, что, хотя «…острая форма шизофрении сегодня лечится, этого нельзя сказать о большинстве хронических форм. Процент вариантов с постепенным началом и последующим медленным развитием тяжелого хронического психоза практически не изменился за последние 25 лет… Разочаровывает также то, что не удается добиться выздоровления более чем в 30% всех случаев».

В середине 50-х годов, то есть до начала широкого применения эффективных нейролептиков, О. Арнольд описал результаты наблюдений 500 больных шизофренией в течение 3–30 лет. По его данным, у 15,6% отмечалось приступообразное течение с полным восстановлением после приступов; у 4% — приступообразное течение с переходом в шубообразное (восстановление неполное, каждый новый приступ сопровождается новой симптоматикой); у 0,4% — приступообразное течение с формированием тяжелого дефекта; у 3,4% — приступообразное течение с формированием тяжелого дефекта и последующими обострениями; у 9,6% — шубообразное течение с остаточной симптоматикой; у 3,6% — шубообразное течение с формированием тяжелого дефекта; у 14% — шубообразное течение с формированием тяжелого дефекта и последующими обострениями; у 7,2% — непрерывно прогрессирующее течение; у 38% — непрерывно прогрессирующее течение с последующими обострениями; у 6,6% — смешанный тип течения. Важный вывод из этого исследования заключался в том, что лишь 16% больных выздоравливали, а у 67% наблюдалось хроническое или прогрессирующее течение, прогноз при котором без лечения нейролептиками обычно неблагоприятный.

Многие пытались выявить анамнестические и клинические признаки благоприятного течения шизофрении, не зависящие от лечения (см. табл. 27.5). Оказалось, однако, что легче предсказать неблагоприятный прогноз, чем благоприятный.

Крайне сложен вопрос о полном излечении шизофрении. Мы знаем, что сахарный диабет пока неизлечим, несмотря на прекрасные результаты заместительной терапии, и точно также язва желудка может зарубцеваться, но предрасположенность к повышенной кислотности и инфекция Helicobacter pylori сохраняются. Шизофрения — это не только симптомокомплекс, но и скрытая предрасположенность. Так можно ли устранить ее окончательно с помощью современных средств? Является ли ремиссия только приостановкой болезни или же ее обратным развитием (как предполагал Э. Блейлер)? Могут ли какие-либо факторы спровоцировать приступ даже на фоне устойчивого излечения? Наконец, можно ли ставить диагноз шизофрении при стойкой ремиссии? К сожалению, ответа на эти вопросы пока нет.

А. Госпитализация. Раньше больных шизофренией госпитализировали на длительный срок. Многие психиатры, однако, отмечали, что слишком долгое пребывание в стационаре может привести к отрицательным последствиям. Эти последствия были подробно описаны английским врачом Дж. Уингом и американским врачом Ю. Гофманом. Сегодня же, в связи с общей тенденцией к снижению затрат на лечение, наблюдается другая крайность — госпитализация бывает слишком короткой, и ее положительный эффект не достигается. Многих же вообще не госпитализируют, и они пополняют армию бездомных.

1. Показания (см. табл. 27.6). Появление симптомов шизофрении само по себе не является показанием для госпитализации. Если обеспечена достаточная социальная поддержка, а психическое состояние больного не угрожает ему самому или окружающим, всегда лучше попытаться лечить его амбулаторно. При этом сохраняется привычная система социальных связей и помощи. Изучение причин госпитализации показывает, что часто ее можно было бы избежать при наличии достаточной поддержки со стороны семьи и общества.

Если же больной опасен сам для себя или для окружающих, то, несмотря на все соображения об экономичности лечения, необходима госпитализация. Мысли о самоубийстве или убийстве у больных шизофренией особенно опасны. В состоянии острого психоза трезвая оценка мыслей и желаний и контроль над побуждениями утрачивается, особенно при наличии императивных псевдогаллюцинаций. Опасные побуждения усугубляются из-за бредовых идей, особенно при бреде преследования. В то же время к тем раздражителям, которые у здорового человека вызывают защитные, а порой и агрессивные реакции, больные шизофренией могут оставаться равнодушными.

Сознание при шизофрении обычно ясное, однако иногда наблюдается растерянность или выраженная дезориентация. В этих случаях, а также при резкой тревожности способность к самообслуживанию утрачивается, и тогда также необходима госпитализация. Для оценки этой способности важно выяснить, может ли больной планировать и выполнять распорядок дня, спит ли он по ночам.

Иногда приходится прибегать к временной госпитализации по социальным показаниям. Это может понадобиться, например, если дома больному не может быть уделено достаточное внимание (заболел кто-то из родных, в семье родился ребенок) или же для того, чтобы уберечь его от агрессии со стороны окружающих. В таких случаях врачи психиатрического стационара могут оказать большую помощь больному, а тем самым — и его семье, и существенно повлиять на его социальную адаптацию.

2. Пребывание в стационаре. После того как решение о госпитализации принято, больному необходимо четко объяснить ее причины. Надо использовать малейшую возможность для того, чтобы добиться согласия больного на госпитализацию. Иногда этого достичь не удается из-за выраженных психических расстройств, но все же в большинстве случаев твердая уверенность врача в пользе временной госпитализации дает благоприятный психологический эффект. В стационаре же многие больные испытывают облегчение — они чувствуют себя в безопасности, в том числе и от собственных неконтролируемых действий.

Очередной приступ шизофрении часто бывает спровоцирован внешними обстоятельствами — постоянным действием стрессовых или возбуждающих факторов, доступностью наркотических средств. В таких ситуациях госпитализация может на время вывести больного из психотравмирующей ситуации, а иногда и прервать порочный круг, при котором неправильные социальные взаимоотношения и болезнь усугубляют друг друга. В идеальном случае госпитализация должна помочь больному восстановить нормальные, уважительные, дружественные отношения с окружающими.

В стационаре необходимо обеспечить больному максимально возможную свободу передвижения. В то же время должны быть сформулированы и вывешены четкие правила поведения, касающиеся курения, выхода из отделения, посещений и личных вещей.

Особая сложность ведения психиатрических больных заключается в агрессивном или неадекватном половом поведении. Раздражители, способные вызвать агрессивные или сексуальные чувства (например, телепередачи), должны быть сведены к минимуму. Необходимо помнить, что агрессивное поведение чаще бывает обусловлено реакцией на чрезмерные ограничения или провоцирующие действия персонала или других больных, чем императивными псевдогаллюцинациями. Говорить с больным надо недвусмысленно и кратко, так как подробные или уклончивые объяснения могут спровоцировать тревогу, растерянность и злобу. Если на больного невозможно повлиять словами, иногда приходится прибегать к фиксации или изоляции, хотя в идеале агрессивное поведение должно подавляться применением нейролептиков.

Нередко больные отказываются от пищи и лечения. Недопустимо, чтобы такие действия наносили вред больному, и это необходимо объяснить как ему самому, так и членам его семьи. При необходимости используют в/в введение жидкостей и искусственное питание (соблюдая при этом соответствующие юридические нормы). Принудительное лечение показано и при тяжелых острых психических расстройствах, выраженной агрессии или суицидальных намерениях. При отказе от приема препаратов прибегают к в/м введению или даже к электросудорожной терапии. Обычно больные вскоре сами начинают принимать препараты внутрь.

Любые принудительные действия должны быть твердыми, но ни в коем случае не карательными. Твердость в обращении с больными должна сочетаться с сочувствием и стремлением понять их мысли, тревоги и опасения.

Раньше во время пребывания больного в стационаре психиатр мог полнее оценить его состояние и лучше подобрать дозу нейролептиков. Теперь же, когда сроки госпитализации сократились, подбор дозы продолжается и на амбулаторном этапе; к сожалению, некоторые больные и после выписки продолжают принимать слишком высокие дозы, которые были необходимы лишь в остром состоянии.

Поскольку длительность госпитализации обычно составляет 7–21 сут, мероприятия по социальной реабилитации проводят в стационаре редко.

3. Выписка и переход к амбулаторному лечению должны быть тщательно продуманы. Преждевременная выписка без должной подготовки больного к жизни в обществе может осложнить или сделать невозможной дальнейшую социальную реабилитацию. Это особенно важно в случае очередного приступа у хронического больного и для тех, кто за время пребывания в стационаре потерял связи с родными и друзьями. Некоторые показания к выписке приведены в табл. 27.7.

Б. Медикаментозное лечение. Нейролептики (антипсихотические средства, большие транквилизаторы) применяются для лечения и профилактики приступов шизофрении около 40 лет, и за это время их эффективность была убедительно доказана. Они устраняют или ослабляют расстройства мышления, тревожность, бред, галлюцинации и многие другие проявления шизофрении; в то же время они не всегда бывают эффективными в отношении негативных симптомов (апатия, аутизм и др.).

1. Выбор препарата

а. Общие принципы. Неоднократно высказывалось мнение о том, что нейролептики различаются по эффективности, однако в контролируемых испытаниях это доказано не было. Исключение составляет клозапин, который может быть эффективен при устойчивости к типичным нейролептикам или их непереносимости. Выбор нейролептика зависит от его главных и второстепенных фармакологических свойств, побочных эффектов, токсичности, а также от того, насколько знаком с тем или иным препаратом врач и применял ли его ранее больной. Практика показывает, что для одних больных лучше одни средства, а для других — другие, но подобрать наилучший препарат можно только эмпирически. При выборе нейролептика следует руководствоваться правилом «лечить не болезнь, а больного». Так, хлорпромазин может быть полезен при возбуждении или бессоннице благодаря снотворному действию, но противопоказан у пожилых и при дегидратации из-за гипотензивного действия.

Важно выяснить, какие средства больной принимал ранее, была ли аллергия, какие препараты больной считает подходящими, а какие плохо переносились из-за побочных эффектов. Это не только дает важную информацию, но и помогает наладить с больным доверительные отношения и обеспечить его активное участие в лечении.

Наконец, у каждого врача есть «любимые» препараты. Нейролептиков сегодня выпускается множество, и вряд ли возможно иметь одинаковый опыт применения их всех. Поэтому мы рекомендуем выбрать один-два препарата каждой группы (см. табл. 27.8) и подробно их изучить.

б. Атипичные нейролептики

1) Дибензодиазепиновый препарат клозапин — первый из появившихся в США атипичных нейролептиков. Он эффективен в отношении как продуктивной, так и негативной симптоматики. Более чем у половины больных, нечувствительных к типичным нейролептикам (5–25% всех случаев), и примерно у половины больных с непереносимостью этих препаратов в связи с выраженными экстрапирамидными расстройствами (5–20% всех случаев) клозапин вызывает значительное улучшение. Кроме того, в 20% случаев клозапин эффективен при хроническом течении шизофрении. Несмотря на то что он рекомендован FDA как средство для лечения устойчивых форм шизофрении, он также эффективен и при других формах этого заболевания и при психозах, вызванных леводофой или бромокриптином (антипаркинсоническими средствами). Механизм действия клозапина до конца не ясен, но известно, что он блокирует D1-, D2-, D3- и D4-рецепторы, а также 5-HT2- и 5-HT1с-рецепторы. Он обладает в 3 раза большим сродством к D2-рецепторам лимбических структур, чем к D2-рецепторам стриатума. В отличие от других блокаторов D2-рецепторов, клозапин вызывает лишь преходящее повышение концентрации пролактина в сыворотке, обусловленное кратковременным усилением обмена дофамина в нейронах тубероинфундибулярной области. Есть еще только один нейролептик, усиливающий обмен дофамина, — это тиоридазин; он вызывает более длительное повышение уровня пролактина. Для достижения максимального терапевтического эффекта клозапина может понадобиться 6 мес. При подборе дозы можно ориентироваться на концентрацию клозапина в сыворотке (по предварительным данным, терапевтическая концентрация составляет 375–450 нг/мл).

Клозапин вызывает седативный эффект, ортостатическую гипотонию и слюнотечение. Самым опасный побочный эффект — это агранулоцитоз. Он наблюдается у 1–2% больных, чаще всего у евреев-ашкенази, пожилых женщин и у лиц, родившихся в Финляндии. По-видимому, клозапин не вызывает поздние нейролептические гиперкинезы, хотя описаны несколько случаев этого осложнения у больных, ранее получавших другие нейролептики. Возможны эпилептические припадки, в основном при дозах выше 600 мг/сут.

2) Рисперидон — это новейший нейролептик группы бензизоксазолов. Он является мощным блокатором 5-HT2- и D2-рецепторов (его сродство к D2-рецепторам в 100 раз выше, чем к D1-рецепторам). Тем не менее некоторые не относят его к атипичным нейролептикам.

Рисперидон быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная сывороточная концентрация достигается примерно через час. T1/2 рисперидона и его активного метаболита 9-гидроксирисперидона составляет около 24 ч. Терапевтическая доза — 4–8 мг/сут (по данным некоторых исследований — 2–16 мг/сут) внутрь. Побочные эффекты — сонливость, слабость, утомляемость, ортостатическая гипотония и экстрапирамидные расстройства (главным образом — акатизия). Это соответствует механизму действия рисперидона: он блокирует не только 5-HT2- и D2-рецепторы, но также H1-рецепторы и (кратковременно) альфа1-адренорецепторы. Случаи агранулоцитоза при приеме рисперидона не описаны, что выгодно отличает его от клозапина. К сожалению, данных о длительном приеме рисперидона пока слишком мало.

2. Подбор дозы. Доза нейролептика зависит от характера и выраженности психических расстройств, стадии болезни, веса и телосложения больного и индивидуальной реакции по данным лекарственного анамнеза. Терапевтический диапазон нейролептиков широк; иногда бывает, что препарат кажется неэффективным, но при увеличении или даже при снижении дозы наступает значительное улучшение.

Сначала назначают небольшую пробную дозу нейролептика (например, хлорпромазин, 25 мг внутрь) и наблюдают, не появились ли побочные реакции (например, ортостатическая гипотония). Если в течение 2 ч эти реакции не возникают, можно начинать увеличивать дозу до получения эффекта.

В табл. 27.8 приведены дозы нейролептиков при приеме внутрь, по которым можно сравнивать эффективность разных препаратов. Эти данные довольно приблизительны: так, они справедливы, видимо, лишь для лечения приступа, но не для его профилактики. Кроме того, плохо изучена сравнительная эффективность высоких доз нейролептиков и их парентерального введения. Поэтому дозы подбираются в основном эмпирически, а здесь приведены лишь общие указания.

Обычно при приступе назначают галоперидол, 5–15 мг/сут внутрь, или эквивалентную дозу другого препарата (см. табл. 27.8). Более низкие дозы часто бывают неэффективны, а более высокие, даже при хорошей переносимости, не дают дополнительного эффекта. Купировать возбуждение, агрессию и другие проявления острого психотического состояния необходимо, но «загружать» больного сверхвысокими дозами не следует — это средство самоуспокоения персонала, но не лечения больного. Кроме того, нейролептики часто обладают кумулятивным терапевтическим эффектом, который может проявляться как в первые 48 ч лечения, так и спустя несколько недель. Мы рекомендуем постепенно повышать дозу до наступления терапевтического или побочных эффектов.

Некоторые предпочитают проводить при приступе быструю транквилизацию. При этом вводят препарат в/м каждые 1–4 ч до улучшения состояния. Обычно оно наступает в течение 4 сут. Частое введение нейролептика в течение более 7 сут, как правило, неэффективно. Обычно для быстрой транквилизации используют галоперидол (хлорпромазин чаще вызывает тяжелую артериальную гипотонию). Иногда используют прием внутрь. Несмотря на то что быстрая транквилизация иногда полезна, особенно при острых состояниях, многие считают ее слишком опасной.

3. График приема. После выбора препарата и подбора его дозы необходимо составить тщательно продуманный график приема. Через 48–72 ч лечения прием по 4–5 раз в сутки, как правило, уже не обязателен. У нейролептиков большой T1/2, и обычно они хорошо переносятся при приеме большой дозы 1 раз в сутки. Переход на одну таблетку или капсулу на ночь (или 2 раза в сутки) с соответствующим увеличением каждой дозы приводит к экономии времени персонала (а отсюда — и к снижению стоимости лечения), удобнее для больного, а сам препарат при этом обходится дешевле. Кроме того, при приеме одной дозы на ночь улучшается переносимость препарата, так как в то время, когда M-холиноблокирующие и другие побочные эффекты (в том числе — ортостатическая гипотония) максимальны, больной спит.

4. Поддерживающая терапия и отмена нейролептиков. После ликвидации острых явлений и стабилизации состояния (обычно это достигается за 2–12 нед) суточную дозу нейролептика снижают в течение нескольких недель до 100–300 мг/сут (реже — до 600 мг/сут) хлорпромазина или эквивалентной дозы другого препарата. Поддерживающая терапия эффективна примерно у половины больных.

Больным, длительно получающим нейролептики, рекомендуют перерывы на 1–3 сут каждую неделю. Обычно это не приводит к нежелательным последствиям, однако пока неясно, снижается ли при этом риск тяжелых побочных эффектов длительной терапии (например, поздних нейролептических гиперкинезов).

Пока не существует четких показаний к отмене нейролептиков, кроме тяжелых побочных эффектов. У амбулаторных больных такая отмена часто приводит к очередному приступу. При полной ремиссии в течение 6 мес или при очень небольших поддерживающих дозах в условиях стационара можно сделать попытку отмены. Необходимо помнить, что нейролептики выводятся медленно и вызванное отменой обострение может наступить спустя недели и даже месяцы после нее. Один из методов отмены заключается в том, что поддерживающую дозу снижают на 30% и выжидают 6–8 нед; если состояние не ухудшается, уменьшают дозу еще на 30%, и так до полной отмены. Если после выписки проводить регулярные осмотры больного, то всегда можно уловить признаки ухудшения и в большинстве случаев — предупредить приступ, повысив дозу нейролептика. Однако многие больные не выполняют предписаний, порой покупают или получают таблетки, но не принимают их. Есть данные, что у небольшой части больных с особо стойкими хроническими формами улучшение наступает лишь через 2 года лечения нейролептиками и проявляется лишь некоторым улучшением социальной адаптации, да и то к специально приспособленным условиям. Пока неясно, эффективнее ли в этом отношении клозапин или другие атипичные нейролептики. В большинстве контролируемых испытаний показаны преимущества постоянного приема нейролептиков как при приступообразной, так и при хронических формах шизофрении.

5. Побочные эффекты нейролептиковразнообразны и порой очень опасны. К ним относятся неврологические, эндокринные и гематологические нарушения, гепатотоксичность, повышение веса и пигментная ретинопатия (в связи с опасностью последней максимальная доза тиоридазина, по рекомендации производителя, составляет 800 мг/сут). Здесь мы рассмотрим лишь наиболее частые побочные эффекты нейролептиков (см. табл. 27.9), но назначающий эти средства врач обязан знать их все. Всегда следует рассказать об этих эффектах больному (даже если он не в состоянии все воспринять) и его родным.

а. Неспецифическое седативное действие. Возбуждение, гиперактивность и нарушения сна — частые проявления шизофрении. Поскольку нейролептики уменьшают расстройства мышления, лежащие в основе всех этих проявлений, любой препарат этой группы может оказывать успокаивающее действие и улучшать сон в остром состоянии. В отсутствие психоза нейролептики оказывают в различной степени выраженное неспецифическое седативное действие. Алифатические фенотиазины и тиоксантены, дибензодиазепины (клозапин) и в несколько меньшей степени пиперидиновые фенотиазины и бензизоксазолы (рисперидон) обладают достаточно сильным седативным действием, а бутирофеноны, дигидроиндолоны и пиперазиновые фенотиазины и тиоксантены — слабым. Дибензоксазепины занимают промежуточное положение. Если препарат эффективен, а седативное действие — это единственный побочный эффект, то сначала лучше попытаться снизить суточную дозу или попробовать прием на ночь, а потом уже заменять нейролептик.

Седативное действие нейролептиков зависит также от особенностей больного и имеющейся симптоматики. Так, если больной принимает галоперидол для облегчения тошноты и рвоты, то седативного эффекта может не быть, а при приступе шизофрении с возбуждением или расстройством сна та же доза может оказать сильное успокаивающее или даже снотворное действие.

б. Антиадренергическое действие. Нейролептики блокируют альфа1-адренорецепторы, причем это действие коррелирует с неспецифическим седативным эффектом: оно наиболее выражено у алифатических фенотиазинов и тиоксантенов и дибензодиазепинов, на втором месте стоят дибензоксазепины, и на последнем — пиперазины, бутирофеноны, дигидроиндолоны и бензизоксазолы. Антиадренергическое действие проявляется прежде всего ортостатической гипотонией. Она особенно выражена при назначении хлорпромазина, хлорпротиксена, тиоридазина и клозапина. Известны даже смертельные исходы, хотя их частота не установлена. Рекомендуется провести ортостатическую пробу с измерением АД до и после пробной дозы, особенно у пожилых. Если ортостатическая гипотония выражена слабо, то достаточно избегать резкого вставания. Полезно также надевать на ночь эластичные чулки. При тяжелой ортостатической гипотонии вводят норадреналин или фенилэфрин; бета-адреностимуляторы, а также адреналин, действующий одновременно на альфа- и бета-адренорецепторы, противопоказаны. Ортостатический обморок относится к экстренным состояниям (см. гл. 14).

Блокада альфа1-адренорецепторов приводит также к затрудненной эякуляции. По неизвестным причинам это осложнение чаще возникает при назначении пиперидиновых фенотиазинов — тиоридазина и мезоридазина.

в. Экстрапирамидные расстройства. Нейролептики могут вызывать различные непроизвольные движения — видимо, вследствие блокады дофаминовых рецепторов базальных ядер. Есть данные о том, что выраженность экстрапирамидных расстройств коррелирует с локализацией и количеством занятых D2-рецепторов. Пиперидиновые фенотиазины и атипичные нейролептики вызывают экстрапирамидные расстройства реже, чем другие нейролептики.

1) Острая дистония — самое неприятное из экстрапирамидных расстройств. Она проявляется внезапными спазмами затылочных, ротовых, глазодвигательных мышц и мышц туловища. Эти спазмы тяжело переносятся субъективно и могут привести к инвалидизации. Обычно дистония возникает на 10–14-е сутки лечения. Чаще она вызывается пиперазиновыми производными (фенотиазинами и тиоксантенами) и бутирофенонами. У молодых, физически здоровых лиц (особенно у молодых мужчин) дистония может возникать даже после однократного приема этих препаратов. У детей дистонию чаще всего вызывает прохлорперазин (обычно в результате случайного приема). Иногда при дистонии требуется парентеральное введение препаратов. В/м или в/в введение бензатропина, 0,5–2 мг, или дифенгидрамина, 25–50 мг, может привести к резкому улучшению. В большинстве случаев, когда, несмотря на дистонию, продолжать лечение нейролептиками необходимо, назначают бензатропин внутрь в течение 10–14 сут. Лечение длительнее 6 нед практически никогда не требуется.

2) Акатизия и паркинсонизм — это менее острые, постепенно развивающиеся экстрапирамидные расстройства. Их могут вызывать все нейролептики, кроме клозапина. Акатизия — это двигательное беспокойство, постоянная патологическая неусидчивость; паркинсонизм же проявляется классической триадой (гипокинезией, повышением мышечного тонуса и тремором покоя) и нередко сопровождается слюнотечением. Видимо, эти осложнения чаще возникают у пожилых с хроническими формами шизофрении, принимающих нейролептики в течение нескольких недель или месяцев.

Акатизия развивается примерно у 20% больных, принимающих нейролептики. Субъективно она переживается как тревожность, напряженность или внутренний дискомфорт, а внешне проявляется неусидчивостью, хождением по комнате, постоянной переменой позы при сидении и т. п. Иногда больные ощущают внутреннее напряжение как комок, перемещающийся из живота в грудь и обратно. Облегчение приносят бета-адреноблокаторы, причем жирорастворимые (например, пропранолол, 20–80 мг/сут внутрь) эффективнее водорастворимых (например, надолола). Некоторый эффект оказывают также антипаркинсонические средства с M-холиноблокирующим действием и бензодиазепины (лоразепам, 0,5–2 мг/сут внутрь).

Нейролептический паркинсонизм возникает примерно у 40% больных. Для борьбы с этим осложнением назначают антипаркинсонические средства (например, бензатропин, 0,5–6 мг/сут внутрь, или тригексифенидил, 2–8 мг/сут внутрь в 1–2 приема; см. также табл. 27.10). Они не снижают эффективность нейролептиков. Антипаркинсонические средства назначают не профилактически, а лишь при появлении паркинсонизма. Курс лечения обычно не превышает 2–3 мес.

3) Поздние нейролептические гиперкинезы (поздняя дискинезия) (см. табл. 27.11) развиваются обычно при длительном приеме нейролептиков. Частота этого осложнения не установлена. Оно может возникать также при снижении дозы или отмене препарата.

У некоторых больных поздние нейролептические гиперкинезы обусловлены, видимо, постоянной блокадой и сенситизацией дофаминовых рецепторов базальных ядер при длительном приеме нейролептиков. Возможно также нарушение баланса между дофаминергической и холинергической системами. Часто временный положительный эффект оказывает увеличение дозы нейролептика. Антипаркинсонические средства обычно неэффективны, а иногда приводят к усугублению симптоматики.

При развитии поздних нейролептических гиперкинезов рекомендуется отменить нейролептик. Иных общепринятых способов лечения нет. Иногда риск обострения шизофрении при отмене нейролептика слишком велик (тем более что у тех больных, у которых развиваются поздние нейролептические гиперкинезы, этот риск повышен). В таких случаях врач вместе с больным должны решить — идти ли на риск очередного приступа или терпеть неприятности, связанные с гиперкинезами. Мы рекомендуем переходить на клозапин. Данных о применении в таких случаях рисперидона нет.

г. Нейролептики могут оказывать кардиотоксическое действие, в том числе — удлинение интервала QT на ЭКГ. Описаны случаи внезапной смерти у соматически здоровых лиц, принимающих нейролептики. Эти препараты могут вызывать угрожающие жизни желудочковые аритмии (в том числе пируэтную тахикардию). Кардиотоксическое действие особенно выражено у тиоридазина. При обычных дозах этого препарата на ЭКГ могут возникать изменения, сходные с теми, что наблюдаются при гипокалиемии. Эти изменения почти всегда устраняются препаратами калия в небольших дозах, но обычно они не опасны, и поэтому профилактическое назначение калия не показано. В то же время необходимо помнить, что истинная гипокалиемия может привести к угрожающим жизни аритмиям у больных с удлинением интервала QT, вызванным нейролептиками.

д. Многие нейролептики оказывают выраженное M-холиноблокирующее действие. Обычно оно проявляется лишь некоторой сухостью во рту и тахикардией, но иногда может приводить к обострению глаукомы, задержке мочи и паралитической кишечной непроходимости. Нейролептики могут усиливать побочные эффекты других средств с M-холиноблокирующим действием. Они строго противопоказаны при психозе и гипертермии, вызванных отравлением M-холиноблокаторами.

е. Большинство нейролептиков оказывают гепатотоксическое действие, хотя в настоящее время вызываемая ими желтуха встречается реже, чем в начале их применения. Чаще всего это осложнение возникает при приеме хлорпромазина, обычно на 3–4-й неделе лечения. В типичном случае развиваются механическая желтуха, повышение температуры и эозинофилия. Возможно, это осложнение обусловлено аллергической реакцией. Несмотря на то что перекрестные реакции на препараты одной группы редки и, более того, после лечения желтухи иногда даже можно снова назначить прежний препарат, лучше после временного перерыва перейти к нейролептику другой группы (например, от производного фенотиазина к производному бутирофенона или дигидроиндолона).

ж. Лейкопения и агранулоцитоз встречаются редко. При применении большинства нейролептиков (кроме клозапина) эти осложнения обычно возникают на 2–3-й месяц лечения. Риск наиболее высок у пожилых ослабленных женщин. В то же время лейкопению и агранулоцитоз надо заподозрить во всех случаях острого фарингита и лихорадки неизвестного происхождения. Показаны немедленная отмена нейролептика и антибиотикотерапия. Клозапин вызывает агранулоцитоз в 1–2% случаев, поэтому при его назначении регулярно определяют количество лейкоцитов в крови. При уменьшении их содержания ниже 3 000 мкл-1 клозапин отменяют. При его непереносимости иногда бывает полезен рисперидон.

6. Дополнительные сведения

а. Препараты для приема внутрь, как правило, достаточно эффективны. Иногда бывают нужны жидкие формы (сироп), но они значительно дороже.

б. Несколько нейролептиков одновременно обычно не назначают. Нет убедительных данных о том, что комбинирование препаратов более эффективно, чем повышение дозы одного из них или смена препарата.

в. Имеются препараты для в/м введения (мезоридазин и галоперидол). Их применяют при резком возбуждении или в случае значительной элиминации при первом прохождении через печень принимаемых внутрь средств. Лучше же всегда назначать нейролептики внутрь.

г. Пролонгированные формы назначают, если нет уверенности в регулярном приеме препаратов внутрь. Установлено, что 20–50% больных с хроническим течением не выполняют врачебные предписания — не принимают нейролептики вовсе или по нескольку дней подряд. У большинства больных, прекративших прием нейролептиков, в течение 12 мес возникает очередной приступ. К пролонгированным препаратам для в/м введения относятся фторфеназина энантат (действует в течение 10–14 сут), фторфеназина деканоат (действует в течение 14–21 сут) и галоперидола деканоат (действует в течение 26–30 сут). Считается, что ежедневному приему фторфеназина внутрь в дозе 5 мг/сут равноценна одна инъекция 25 мг фторфеназина энантата каждые 10–14 сут или фторфеназина деканоата каждые 14–21 сут, а ежедневному приему галоперидола внутрь в дозе 5 мг/сут равноценна одна инъекция 50–75 мг галоперидола деканоата 1 раз в месяц. Однако это лишь приблизительные соотношения, и доза должна подбираться индивидуально (желательно, чтобы она была как можно ниже). Обычные дозы для поддерживающей терапии: фторфеназина деканоат — 5–50 мг в/м каждые 3 нед, фторфеназина энантат — 5–75 мг в/м каждые 2 нед, галоперидола деканоат — 50–150 мг в/м каждые 4 нед. Теоретически пролонгированные препараты могут чаще вызывать злокачественный нейролептический синдром и поздние нейролептические гиперкинезы, однако доказательств этого нет.

д. Взаимодействия с другими лекарственными средствами . Особое значение имеют взаимодействие с другими препаратами с M-холиноблокирующим действием (например, тиоридазина с амитриптилином) и способность карбамазепина усиливать метаболизм некоторых нейролептиков (например, галоперидола).

е. Электросудорожная терапия.

ж. Антидепрессанты

з. Литий и противосудорожные нормотимические средства в сочетании с нейролептиками могут быть полезны при маниакальном приступе шизоаффективного психоза, когда монотерапия нейролептиками неэффективна (литий рекомендован FDA только при МДП). У многих таких больных на самом деле имеется МДП с атипичным течением. Концентрация лития в сыворотке должна поддерживаться на минимальном уровне. Есть данные о том, что нейротоксическая концентрация лития при его сочетании с нейролептиками (например, галоперидолом) ниже, чем обычно. У нескольких больных симптомы нейротоксичности при сочетании лития с нейролептиками развивались при очень высокой внешней температуре или лихорадке. Роль всех этих факторов в нейротоксическом действии лития неизвестна.

В. Психотерапия. Фрейд считал, что психотерапия у больных шизофренией невозможна, поскольку у них нарушена связь либидо с внешними объектами, а это препятствует перенесению — неотъемлемой части психоанализа. В последующем эта точка зрения была пересмотрена. Ученик Фрейда П. Федерн видел задачу психотерапии при шизофрении в том, чтобы восстановить искаженные границы «Эго». М. Клейн, М. Шехай, Дж. Розен, Г. Салливен, Ф. Фромм-Райхман, Г. Быховски, Г. Сирлс и многие другие авторы разработали и иные методы психотерапии. Однако достоверных данных об эффективности психотерапии при шизофрении нет. Сравнительных исследований медикаментозного лечения и индивидуальной или групповой психотерапии мало, и сопоставлять их трудно из-за различий в условиях исследования, стадии заболевания, методов и частоты сеансов психотерапии, опыте психотерапевта, используемых препаратах и их дозах и критериях исхода.

Тем не менее можно утверждать, что при любых формах шизофрении одной лишь индивидуальной психотерапии недостаточно. Единственный надежный метод лечения, одновременно недорогой и сравнительно эффективный — это нейролептики. В то же время безусловно предпочтительнее комплексный подход, включающий медикаментозное лечение, психотерапию, создание соответствующих жизненных условий, реабилитацию (включая формирование социальных и профессиональных навыков) и программы социальной поддержки. Однако все это требует больших затрат времени и средств.

Здесь изложен один из комплексных подходов к лечению шизофрении. Главная задача первого этапа (обычно в стационаре) — это формирование доверительных отношений, при которых психиатр должен стать для больного как бы старшим другом и помощником. Это — довольно сложная задача, так как у больного шизофренией могут быть сильно выражены чувства страха, безразличия, недоверия и враждебности. Прежде всего необходимо установить с больным эмоциональный контакт, а затем уже подробно разбираться в его мыслях и переживаниях. Врач должен постоянно показывать, что его дружественное отношение к больному не меняется, по возможности открыто делиться с ним собственными чувствами.

На этом начальном этапе не следует давать какую-либо объективную оценку тем конфликтам, которые были у больного с окружающими на ранних стадиях приступа. Гораздо важнее собрать подробный анамнез жизни, особенно о периоде, предшествующем обострению. Если от больного такую информацию получить невозможно, то необходимо (с его разрешения) поговорить с его родными и знакомыми. Врача должны интересовать прежде всего обстоятельства, которые могли способствовать развитию заболевания вообще и последнего приступа — в частности. Кроме того, необходимо знать о том, как ведет себя больной в быту и на работе вне приступа.

При беседе с больным нужно подчеркивать интерес к нему самому и к его жизненным обстоятельствам. Одновременно следует отмечать те неприятные переживания и воспоминания, от обсуждения которых больной уклоняется, а также любые проявления психологических реакций отрицания, искажения и проекции. Все это в дальнейшем можно будет использовать для того, чтобы помочь больному разобраться в психотравмирующих жизненных обстоятельствах. Поскольку речь больных шизофренией часто не соответствует их чувствам, важно обращать особое внимание на мимику, позу, жесты и интонацию. Кроме того, больные могут придавать словам особый смысл или понимать их слишком конкретно, и поэтому с ними надо говорить просто и недвусмысленно.

Чрезвычайно важно обсуждать с больным вопросы медикаментозного лечения. Врач должен выяснить, что думает больной о приеме лекарственных средств, больничном режиме. Все это надо учитывать при планировании лечения. Одновременно надо помочь больному освоиться с больничной обстановкой и разъяснить ему происходящее в его палате и отделении.

По мере стихания острых явлений и восстановления ясного мышления нередко развиваются неврастения, ипохондрия, навязчивые состояния, депрессия. В это время повышается риск самоубийства. Однако именно в данный период желание врача к продолжению психотерапии может ослабнуть: больной начинает пропускать сеансы, а задачи психотерапии часто становятся неясными как для больного, так и для врача. Впрочем, время от времени и на этой стадии больной использует контакты с врачом, чтобы разобраться в себе и тех скрытых психотравмирующих факторах, которые могли вызвать обострение. Такие попытки надо всячески поддерживать: выяснив вместе с больным, что могло способствовать приступу, можно помочь ему избежать соответствующих ситуаций в дальнейшем. Очень важно понять, когда пора переходить к данному этапу психотерапии и как долго его проводить. Это зависит от опыта и интуиции врача, от заинтересованности больного и от сохранности его психики.

Данный подход основан на предположении о том, что из-за нарушений мышления больные шизофренией не могут справиться с малейшими жизненными сложностями и этим обусловлены многие патологические проявления шизофрении: искаженное представление о себе и действительности, легко возникающие чувства одиночества, беспомощности и злоба. Именно тут может быть полезна психотерапия. Можно помочь больному понять, что приводит к возникновению патологических проявлений и каковы их возможные последствия. Иногда можно даже научить его бороться с шизофренической симптоматикой. Например, не все больные находятся под властью «голосов». Некоторые научаются отвлекаться от них (слушая музыку, медитируя или выполняя физические упражнения), а иногда даже совершенно игнорировать «голоса». Другие же прислушиваются к ним избирательно, а особо неприятным «голосам» могут сказать: «У меня нет на вас времени» или «Я вас не слушаю». Иногда больные выделяют «голосам» специальное время («Я позволяю им говорить только с девяти до десяти часов утра»).

Больного можно также научить терпимее относиться к неуверенности и двойственности в отношениях с окружающими. Для психотерапевта очень важно быть в курсе отношений больного с родными. Во многих исследованиях показано, что больные шизофренией плохо переносят любые, даже положительные бурные эмоции. Иногда же в семье больного не хватает терпимости и нередки конфликты; в этих случаях очень большую помощь может оказать семейная психотерапия.

Г. Реабилитация при шизофрении направлена на развитие или восстановление тех личностных, межличностных и профессиональных навыков, которые могут повысить уверенность больного в себе и сделать его полезным членом общества. О том, насколько самостоятельным может стать больной после приступа, лучше всего судить по его состоянию до приступа. Если у него есть семья и работа, то реабилитация, как правило, бывает более успешной. Участие больного в общественной жизни во многом зависит от самого общества.

В реабилитации и становлении межличностных отношений может помочь психотерапия. Используя ролевые методы, можно научить больного справляться с теми внутренними и внешними факторами, которые могут приводить к обострению. Кроме того, эти методы позволяют найти те формы поведения, при которых состояние и социальная адаптация улучшаются, и избегать тех, которые приводят к ухудшению.

Отношение к больному должно быть реалистичным. Предъявляемые к нему требования должны формулироваться с учетом текущего состояния, а не прошлых достижений в учебе, работе и т. п.

Важную роль могут сыграть добровольные организации помощи больным и их семьям, например Национальная организация помощи душевнобольным (The National Alliance for the Mentally Ill, NAMI).

Только комплексный подход — медикаментозное лечение, реабилитация, психотерапия (в том числе семейная), работа круглосуточных пунктов психиатрической помощи и социальные программы — позволяет существенно улучшить жизнь больных и дает им возможность вести самостоятельное существование.

Открытость мыслей — ощущение того, что мысли слышны на расстоянии. Чувство отчуждения — ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному. Чувство воздействия — ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться. Бредовое восприятие — организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям и конфликту с действительностью. Слуховые галлюцинации — ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного. Больной может «слышать» короткие или длинные фразы, невнятное бормотание, шепот и т. д.

Трема Утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира; возникает чувство потери свободы, неузнаваемости мира (вариант деперсонализации) или чувство неспособности к общению. Апофения Утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира достигает такой степени, что нарушается связь между неразделимыми понятиями; это приводит к бреду и другим параноидным симптомам. Апокалипсис Полное разрушение единства восприятия, фрагментация психической жизни и самосознания (фрагментация «Эго»). Стадия консолидации и остаточного дефекта

Fish F. A neurophysiological theory of schizophrenia. J. Ment. Sci. 107:828-838, 1961.

Длительность приступа должна быть не меньше 6 мес, включая продромальный и резидуальный период. В течение этого времени должны постоянно присутствовать негативные симптомы (алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия и апатия) или два и более из перечисленных ниже симптомов в смягченном виде. В течение этого же периода должна наблюдаться острая фаза длительностью не менее месяца (на фоне лечения может быть короче), при которой наблюдаются два и более из перечисленных ниже симптомов в развернутом виде. 1. Бред. 2. Галлюцинации. 3. Дезорганизация мышления или речи (например, бессвязность, закупорки мышления, соскальзывание мышления). 4. Дезорганизованное или кататоническое поведение. 5. Негативные симптомы (см. выше). Эти симптомы должны приводить к нарушению жизнедеятельности (в быту, на работе, в школе, во взаимоотношениях с людьми) в течение значительного периода болезни, причем должно наблюдаться значительное ухудшение состояния по сравнению с исходным (до приступа). Как симптомы, так и связанные с ними нарушения не должны быть обусловлены соматическим заболеванием, употреблением наркотиков или лекарственных средств, проявлением шизоаффективного психоза или аффективного расстройства

(а) ВDSM-IV также имеется классификация шизофрении, основанная на характере течения (непрерывное, приступообразное) и ее проявлениях; в соответствии с последним критерием выделяют дезорганизованную (дезорганизация речи и поведения, сглаженность или неадекватность аффектов), кататоническую (каталепсия или ступор, повышенная двигательная активность, негативизм, мутизм, стереотипии, манерность, эхолалия и эхопраксия), параноидную (бред или галлюцинации, без признаков кататонической или дезорганизованной формы), недифференцированную (не укладывающуюся в критерии трех описанных выше форм) и резидуальную (при которой симптоматика остается, но не соответствует полным критериям) формы шизофрении. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Отравления и авитаминозы — Лекарственные и наркотические психозы (чаще всего вызванные амфетаминами, кокаином,ЛСД, сердечными гликозидами, кортикостероидами, дисульфирамом), Алкогольный галлюциноз, Энцефалопатия Вернике, Корсаковский синдром, Бромизм и отравления тяжелыми металлами, Пеллагра и другие авитаминозы, Уремия и печеночная недостаточность

Инфекции — Сифилис, Токсоплазмоз, Вирусный энцефалит,Абсцессы головного мозга, ШистосомозНеврологические заболевания, Эпилепсия

Первичные и метастатические опухоли мозга — Болезнь Альцгеймера, Состояние после энцефалита, Сердечно-сосудистые заболевания, Сердечная недостаточность, Гипертоническая энцефалопатия

Эндокринные заболевания — Тиреотоксикоз, Гипотиреоз, Синдром Кушинга

Наследственные и метаболические расстройства — Острая порфирия, Гомоцистинурия, Болезнь Нимана-Пика

Нарушения электролитного баланса — Сахарный диабет

Коллагенозы — Волчаночный артериит головного мозга

Неблагоприятные	Благоприятные
Постепенное начало	Острое начало
Аутизм	Депрессия
Аффективная тупость	Хорошая социальная адаптация до приступа
Слабо выраженная агрессивность	Выраженная агрессивность
Выраженный бред преследования и другие параноидные симптомы	Чувство вины, мысли о смерти
Наличие шизоидной или асоциальной психопатии	Напряженность и тревожность
Гебефрения	Явные провоцирующие факторы
Ясное сознание	Спутанность сознания
Шизофрения в семейном анамнезе	Отсутствие шизофрении в семейном анамнезе
Отсутствие семьи	Наличие семьи
Отсутствие аффективных расстройств в семейном анамнезе	Аффективные расстройства в семейном анамнезе

1. В целях защиты а. Защита жизни и репутации больного. б. Защита отдельных лиц или общества от больного. в. Удаление больного из вредной среды.

2. Диагностические а. Наблюдение. б. Специальные методы исследования (например,КТ/МРТ).

3. Терапевтические а. Убеждение больного и его семьи 1) начать и продолжать лечение, 2) изменить образ жизни. б. Медикаментозное лечение 1) сложное лечение, невозможное в амбулаторных условиях, 2) интенсивное лечение потенциально токсичными средствами или режим лечения, требующий тщательного наблюдения, 3) обеспечение приема лекарственных средств больными, находящимися в состоянии спутанности сознания или не выполняющими врачебные предписания по иным причинам.

4 Семейные и социальные показания (в настоящее время редко учитываются в связи с дороговизной лечения и тенденцией к сокращению сроков госпитализации) 1) социальная реабилитация, групповая психотерапия (в том числе восстановление социальных навыков и обязанностей), привлечение в психотерапевтическую группу, 2) облегчение ситуации в семье, изучение семейных отношений в спокойной обстановке. г. Методы лечения, невозможные вне больницы (например, электросудорожная терапия)

Detre, T. P, Jarecki, H. G. Modern Psychiatric Treatment. Philadelphia: Lippincott, 1971.

Исчезновение или значительное облегчение той симптоматики, которая послужила причиной госпитализации; отсутствие опасности для себя и окружающих. Значительное уменьшение проявлений, резко затрудняющих жизнь в обществе; улучшение достаточно устойчиво для того, чтобы его можно было поддерживать в амбулаторных условиях. Все, что больной мог получить от госпитализации, он уже получил; дальнейшее пребывание в больнице не принесет существенного улучшения. Имеется стабильная ремиссия (даже при наличии остаточных симптомов). Больной способен отвечать за свое поведение. Обеспечено амбулаторное лечение. Больной достаточно реалистично воспринимает действительность и способен трезво рассуждать о своем состоянии. Нормальные социальная адаптация и межличностные отношения. Поведение в обществе и навыки опрятности приемлемы. Больному есть где жить. Больной способен к самостоятельной работе и может быть трудоустроен. Имеются достаточные средства к существованию или источник поддержки. Больной способен соблюдать врачебные предписания — самостоятельно или с помощью близких. Больной не вовлечен в судебную тяжбу. В анамнезе — повторные побеги при госпитализации. Больной настоятельно требует выписки — даже вопреки совету врача

Katz, R. C., Woolley, F. R. Criteria for releasing patients from psychiatric hospitals. Hosp. Community Psychiatry 26:33-36, 1975.

Препараты	Обычная доза внутрь, мг	Диапазон доз в остром состоянии(а), мг	Диапазон доз — длительный прием	Терапевтическая сывороточная концентрация, нг/мл
iФенотиазины/i
Алифатические
Хлорпромазин	100(б)	300–1000	100–600	300–1000
Пиперазиновые
Фторфеназин	1–4(б)	2–20	2–8	0,2–2
Перфеназин	8–12(б)	8–32	8–24	0,8–3
Трифторперазин	2–10(б)	5–30	5–75	1–2,5
Пиперидиновые
Мезоридазин	25–50(б)	150–40	05–200	–
Тиоридазин	60–100	200–600	100–600	–
iТиоксантены/i
Алифатические
Хлорпротиксен	50–100(б)	100–600	75–600	–
Пиперазиновые
Тиотиксен	2–10(б)	6–30	5–25	2–15
iБутирофеноны/i
Галоперидол	1–5(б)	2–20	1–100	2–12
iДигидроиндолоны/i
Молиндон	10–15	50–250	10–200	–
iДибензоксазепины/i
Локсапин	10–20(б)	50–250	20–100	–
iДифенилбутилпиперидины/i
Пимозид	1–3	2–12	1–10	–
iДибензодиазепины/i
Клозапин	60–100	200–900(в)	300–600	200–450
iБензизоксазоловые/i
Рисперидон	1–6	2–16	4–8	–
(а) Часто начинают с доз, на 25–50% меньших указанных минимальных. (б) Имеются парентеральные формы. (в) Производитель рекомендует начинать с 12,5 мг с постепенным увеличением. Доводить дозу до 300–450 мг/сут следует не быстрее чем за 2–3 нед.

Препарат	Побочные эффекты
	мускариновые (блокада M-холинорецепторов)	экстрапирамидные (блокада дофаминовых рецепторов)	гипотензивный (блокада адренорецепторов)	седативный (блокада H1рецепторов)
Галоперидол	±	++++	+	+
Клозапин	++	±	+++	++++
Локсапин	++	+++	++	+++
Мезоридазин	++	+	++	++++
Молиндон	++	+	±	+
Перфеназин	+	+++	++	++
Пимозид	+	+++	±	+
Рисперидон	+	++	++	+++
Тиоридазин	+++	+	+++	++++
Тиотиксен	+	++++	+	+
Трифторперазин	+	++++	+	+
>Фторфеназин	+	++++	+	+
Хлорпромазин	+++	++	+++	++++
>Хлорпротиксен	+++	++	+++	+++
(а) Таблица составлена на основании данных автора по применению нейролептиков в острой фазе. При длительной терапии относительная выраженность побочных эффектов может меняться (например, седативное действие обычно уменьшается).

Производные атропина — Бензатропин

Пиперидиновые производные — Бипериден, Проциклидин, Тригексифенидил

H1-блокаторы — Дифенгидрамин

Миорелаксанты — Орфенадрин

Языковые и лицевые гиперкинезы — Жевательные движения, Чмокание и облизывание губ, Сосательные движения, Движения языка внутри рта, Высовывания языка, Тремор языка, Червеобразные движения языка, видимые на его поверхности, Моргание, Гримасы и лицевые спазмы

Гиперкинезы шеи и туловища — Спастическая кривошея, Дистонические движения туловища, Гиперкинезы туловища

Хореоатетоидные гиперкинезы конечностей

Adler, L. A., Angrist, B., et al. Neuroleptic-induced akathisia: A review. Psycho-pharmacology 97:1-11, 1989.

Andreasen, N. C. Negative symptoms in schizophrenia: Definition and reliability. Arch. Gen. Psychiatry 39:784–788, 1982.

Arnold, O. H. Schizophrener Prozess und Schizophrene Symptomgesetze. Vienna: Maudrich, 1955.

Benkert, O., Grunder, G., Wetzel, H. Dopamine autoreceptor agonists in the treatment of schizophrenia and major depression. Pharmacopsychiatria 25:254–260, 1992.

Bleuler, M. A 23-year longitudinal study of 208 schizophrenics and impressions in regard to the nature of schizophrenia. In D. Rosenthal, S. Kety (eds.), Transmission of schizophrenia. Oxford: Pergamon, 1968, pp. 3–12.

Chouinard, G., Jones, B., et al. A Canadian multicenter placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and haloperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J. Clin. Psychopharmacol. 13:25–40, 1993.

de Leon, J., Peralta, V., Cuesta, M. J. Negative symptoms and emotional blunting in schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 3:103–108, 1993.

Glazer, W. M., Kane, J. M. Depot neuroleptic therapy: An underutilized treatment option. J. Clin. Psychiatry 53:426–433, 1992.

Goff, D. C., Arana, G. W., et al. The effect of benztropine on haloperidol-induced dystonia, clinical efficacy and pharmacokinetics: A prospective, double-blind trial. J. Clin. Psychopharmacol. 11:106–112, 1991.

Goff, D. C., Baldessarini, R. J. Drug interactions with antipsychotic agents. J. Clin. Psychopharmacol. 13:57–67, 1993.

Gottesman, I. I. Schizophrenia genesis. New York: Freeman, 1991.

Grinspoon, L., Ewalt, J. R., Shader, R. I. Schizophrenia: Pharmacotherapy and psychotherapy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1972.

Hogarty, G. E. Prevention of relapse in chronic schizophrenic patients. J. Clin. Psychiatry 3 (Suppl.):18S–23S, 1993.

Kane, J. M. Dosage strategies with long-acting injectable neuroleptics, including haloperidol decanoate. J. Clin. Psychopharmacol. 6 (l [Suppl.]):20S–23S, 1986.

Kay, S. R. Positive and negative syndromes in schizophrenia. New York: Brunner-Mazel, 1991.

Keck, P. E., Pope, H. G., McElroy, S. L. Declining frequency of neuroleptic malignant syndrome in a hospital population. Am. J. Psychiatry 146:717–725, 1991.

Liberman, R. P., Evans, C. C. Behavioral rehabilitation for chronic mental patients. J. Clin. Psychopharmacol. 5 (3 [Suppl.]):8S–14S, 1985.

Lieberman, J. A. Prediction of outcome in first-episode schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 3 (Suppl.):13S–17S, 1993.

Marder, S. R. Depot neuroleptics: Side effects and safety. J. Clin. Psychopharmacol. 6 (l [Suppl.]):24S–29S, 1986.

Meltzer, H. Y (ed.). Novel antipsychotic drugs. New York: Raven, 1992.

Nordstrom, A. L., Farde, L., et al. Central D2-dopamine receptor occupancy in relation to antipsychotic drug effects: A double-blind PET study of schizophrenic patients. Biol. Psychiatry 33:227–235, 1993.

Romme, M. A. J., Honig, A., et al. Coping with hearing voices: An emancipatory approach. Br. J. Psychiatry 161:99–103, 1992.

Shader, R. I., DiMascio, A., et al. Psychotropic drug side effects. Baltimore: Williams & Wilkins, 1970.

Shenton, M. A., Kikinis, R., et al. Abnormalities of the left temporal lobe and thought disorder in schizophrenia. N. Engl. J. Med. 327:604–612, 1992.

Stein, L. I. A system approach to reducing relapse in schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 3 (Suppl.):7S–12S, 1993.

Stephens, J. H. Long-term course and prognosis in schizophrenia. Semin. Psychiatry 2:464–485, 1970.

Task Force Report. Tardive dyskinesia. Washington: American Psychiatric, 1992.

Tupin, J. P. Focal neuroleptization: An approach to optimal dosing for initial and continuing therapy. J. Clin. Psychopharmacol. 5 (3 [Suppl.]):15S–21S, 1985.

Waddington, J. L. Schizophrenia: developmental neuroscience and pathobiology. Lancet 341:531–538, 1993.